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DELIRIUM, DEMENCIA
JUAN PACHECO SALAZAR
MEDICO PSIQUIATRA
HOSPITAL III YANAHUARA ESSALUD
FACULTAD MEDICINA UNSA
MARZO 2011
1
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
1. Delirium:
Delirium debido a...(indicar enfermedad
mdica)
Delirium inducido por sustancias
Delirium por abstinencia de sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium no especificado
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
2. Demencia:
No complicada
Con delirium
Con ideas delirantes
Con estado de nimo depresivo
Demencia vascular:
No complicada
Con delirium
Con ideas delirantes
Con estado de nimo depresivo
No complicada
Con delirium
Con ideas delirantes
Con estado de nimo depresivo
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
4. Trastornos amnsicos:
Trastorno amnsico debido a ...(indicar
enfermedad mdica)
Trastorno amnsico persistente inducido por
sustancias.
Trastorno amnsico no especificado.
DELIRIO
El DSM IV : una falsa creencia basada en una
inferencia incorrecta relativa a la realidad externa, que
es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el
mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba
o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario.
El delirio no es una enfermedad sino un sntoma.
Aunque es caracterstico de las psicosis, no pertenece ni
es patognomnico de ninguna en concreto, pudiendo
aparecer tanto en enfermedades mdicas como
mentales, o por efecto fisiolgico de algn txico o
sustancia.
Tipos de delirio
Persecucin: Los enfermos se sienten
observados, el blanco de la gente y de
comentarios. Tpicos de la esquizofrenia
paranoide.
Culpa: Estos pacientes generalmente estn muy
deprimidos y a menudo elaboran ideas de
suicidio.
Ruina: El paciente se ve en un estado mxima
pobreza. Tpico del trastorno depresivo.
Control: Sensacin subjetiva de estar bajo el
control de alguien. Se asocia frecuentemente a
delirio de persecucin.
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Tipos de delirio
Celos: El sujeto est totalmente convencido de que su
pareja no le es fiel. Es caracterstica de los pacientes
alcohlicos crnicos.
Somticos: Conviccin de que los rganos han dejado
de funcionar.
Hipocondraco: Conviccin de hallarse afecto de
terribles males( cncer, tuberculosis,...) que manifiestan
subjetivamente con falsos sntomas.
Grandeza: Se caracteriza por un falso aumento de los
valores subjetivos. Se observa como sntoma tpico en el
estado maniaco.
Religiosos o msticos: La temtica incide en Dios u
otros personajes de la Historia Sagrada.
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Tipos de delirio
Nihilistas: Sensacin de que uno mismo o los
dems no existe (Delirio de Cotard: creencia de
que uno mismo est muerto).
Referencia: Cualquier accin de los dems o
suceso habitual est referido al paciente.
Capgras: El sujeto est convencido de que un
impostor est ocupando el lugar de su hijo,
cnyuge o persona familiar.
Erotomaniaco: Conviccin de ser amado por
una persona de una categora superior.
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Tipos de delirio
Fantsticos: Delirios fsicamente
imposibles (extraterrestres, etc.).
Parasitosis: Creencia de estar infectado
por insectos u otros cuerpo extraos bajo
la piel.
Dismorfbico: El paciente est
convencido de que posee alguna
deformidad.
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Delirium
Demencia
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
Trastornos afectivos con sntomas psicticos
Trastorno delirante
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias
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DELIRIUM
DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO no
es slo un sntoma, implica una alteracin de la
conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad
de identificar y reconocer el entorno, ocasionado
siempre por causa orgnica (entendiendo por causa
orgnica una enfermedad mdica o efectos de alguna
sustancia o txico). Secundariamente a la alteracin de
la conciencia puede existir afectacin de otras funciones
cognoscitivas, como una alteracin del pensamiento
(delirio), alteracin de la percepcin, de la memoria, de
la afectividad, etc.
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DELIRIUM
EPIDEMIOLOGIA
10 15 % UNIDADES DE CIRUGIA
30% UCI
40 50 % FRACTURA DE CADERA
90% POST CARDIOTOMIA
20% QUEMADURAS GRAVES
30% SIDA
30 40% HOSPITALIZADOS MAYORES DE 65 AOS
50% MORTALIDAD
12
DELIRIUM
ETIOLOGIA
Acetil colina
Formacin reticular
Anticoloinergicos: intoxicacin
Va tegmental dorsal, que proyecta desde la
formacin reticular mesoenceflica sobre el
tectum y el talamo
Locus coerulios y neuronas noradrenergicos
Serotonina glutamato
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DELIRIUM
FISIOPATOLOGIA
Reduccin del metabolismo oxidativo del
cerebro: anormalidades en varios sistemas de
neurotransmisores
Aumento de niveles de citoquinas cerebrales
causado por:
Enfermedades
Estresantes fsicos
Alterar los sistemas de neurotransmisores
Transduccin de seales neuronales y de segundos
mensajeros
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DELIRIUM
FISIOPATOLOGIA
Desequilibrio neurohormonal
Disminucin de somastatina a nivel central
Aumento de la concentracin de
Cortisol
Hormona de crecimiento
Dopamina
CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM
INTRACRANEALES
EPILEPSIA
TRAUMA CEREBRAL
INFECCIONES
MENINGITIS
ENCEFALITIS
NEOPLAIAS
TRASTORNOS VASCULARES
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CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM
EXTRACRANEALES
CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM
EXTRACRANEALES
CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM
EXTRACRANEALES
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CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM
EXTRACRANEALES
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DIFERENCIAS IMPORTANTES
Modificado de Vzquez
Barquero J. L.,1996
DELIRIUM
DEMENCIA
PSICOSIS
COMIIENZO
Sbito
Gradual
Sbito
CURSO
Fluctuante con
exacerbaciones
nocturnas
Progresivo
Estable
CONCIENCIA
Disminuida
Normal
Normal
ATENCION
Afectada globalmente
Normal
COGNICIN
Alterada globalmente
Alterada globalmente
Generalmente normal
PERCEPCION
Alucinaciones
frecuentes, sobretodo
visuales
Alucinaciones raras
Alucinaciones
frecuentes, sobretodo
auditivas
DELIRIOS
Poco sistematizados y
fluctuantes
Generalmente ausentes
Sistematizados
ORIENTACIN
Disminuida
Disminuida gradualmente
Buena
ACTIVIDAD
PSICOMOTRIZ
Retardada, agitada o
mixta
Generalmente normal
Generalmente normal
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DELIRIUN DEBIDO A
ENFERMEDAD MEDICA DSM IV
22
24
DELIRIUMPOR MULTIPLES
ETIOLOGIAS DSM IV
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Demencia. La demencia tiene un inicio gradual, una
evolucin crnica, un curso progresivo y no suele
presentar fluctuaciones. En este caso, los
acompaantes del paciente refieren una historia de
deterioro cognitivo que se remonta a meses o aos
anteriores. El nivel de conciencia y la orientacin suelen
estar conservados salvo en los estadios finales. La
atencin y la memoria reciente pueden estar
disminuidas.
Depresin. La depresin es un trastorno afectivo en
cuyo curso pueden aparecer episodios de confusin
asociados a gran emotividad. Aunque la atencin puede
estar disminuida, la conciencia, la orientacin y la
memoria suelen estar conservadas.
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Trastornos psicticos. En estos casos el paciente
suele tener el nivel de conciencia, la capacidad de fijar la
atencin y la memoria intactos. Las alucinaciones son
frecuentes, sobre todo auditivas y, aunque el inicio del
cuadro es brusco, suele existir historia previa de
enfermedad psiquitrica o exacerbaciones.
Trastornos disociativos. Son cuadros caracterizados
por la alteracin de las funciones integradoras de la
memoria, la conciencia y la identidad. Estos pacientes
pueden presentar desorientacin en persona, amnesia
disociativa (incapacidad para recordar informacin
personal, conservndola intacta para la informacin
general), fugas (viajes repentinos o inesperados) y
presencia de varias identidades o personalidades.
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Afasia de Wernicke. Aqu los niveles de conciencia y
atencin suelen ser normales y la alteracin
fundamental est en la comprensin y en la construccin
del lenguaje. No suele haber fluctuaciones y suele
acompaarse de otros defectos neurolgicos.
Amnesia global transitoria. Se caracteriza por una
incapacidad para aprender nueva informacin posterior
al inicio del cuadro (memoria antergrada) mientras que
permanece intacta la capacidad de recordar lo
aprendido anteriormente. No existen otras alteraciones
cognitivas ni del nivel de conciencia.
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Mutismo acintico. Se caracteriza por una
incapacidad de hablar junto con inmovilidad en
un paciente con niveles de conciencia y
atencin conservados.
Trastorno facticio y simulacin. Los pacientes
con trastorno facticio fingen sntomas fsicos o
psicolgicos de forma repetida sin que exista
trastorno o enfermedad confirmada y sin que
esta conducta se justifique por la obtencin de
una ganancia secundaria. En la simulacin el
paciente finge los sntomas con la finalidad de
obtener algn tipo de beneficio.
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Tratamiento Delirium
Medidas generales de estabilizacin del
paciente en caso necesario manteniendo la
permeabilidad de la va area y la estabilidad
hemodinmica.
En este apartado ser necesario valorar:
La retirada de prtesis dentales
Aspiracin de secreciones orofaringeas
Canalizacin de una va venosa y sondaje vesical y
nasogstrico
Solicitud de ayuda a un servicio de emergencias
mvil segn los medios con los que se pueda contar
en cada momento en el centro de salud.
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Tratamiento Delirium
Proporcionar condiciones ambientales adecuadas
para favorecer la orientacin y evitar que el paciente se
dae o dae a los acompaantes o al personal sanitario
como pueden ser:
Un trato tranquilizador en habitacin tranquila, empleando
preguntas sencillas
Evitando ambientes ruidosos y cambios de personal o de
habitacin
Una actitud comprensiva alejada de la discusin
Evitar que el paciente permanezca solo
Una iluminacin completa y no olvidar las gafas y audfonos de
uso personal en los pacientes ancianos
Las medidas de contencin fsica slo deben emplearse en
circunstancias excepcionales mientras no sea efectivo el
tratamiento mdico.
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Tratamiento Delirium
Correccin de los factores causantes o
precipitantes de Delirium que se hayan
podido detectar como hipoglucemia,
deshidratacin, fiebre, hipotermia,
isquemia cardiaca, arritmias,
intoxicaciones o sndrome de abstinencia
a alcohol y otras drogas, hipoxia,
retencin urinaria, impactacin fecal, etc.
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Tratamiento Delirium
Atencin Primaria
Apoyo y consejo a la familia.
La familia va a cumplir un papel primordial
En el Delirium, son muy importantes las
medidas de intervencin y apoyo, tales como:
abastecimiento de un nivel ptimo del estmulo
ambiental,
la reduccin de dficit sensoriales,
la fabricacin de ambientes ms familiares o el
proporcionar seales ambientales que faciliten la
orientacin.
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Tratamiento Delirium
Atencin Primaria
Antipsicticos:
Los antipsicticos clsicos (Haloperidol,
Clorpromazina, Trifluoperazina) son eficaces ante los
sntomas positivos.
Los antipsicticos atpicos (Clozapina, Olanzapina,
Risperidona) son eficaces tambin ante los sntomas
negativos y tienen menos efectos secundarios.
A nivel prctico se prefiere pautar en primer lugar
aquel antipsictico al que el paciente ha respondido
con anterioridad.
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Tratamiento Delirium
Atencin Primaria
Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los
antipsicticos. Entre los ms frecuentes:
Sntomas extrapiramidales:
las distonas agudas mejoran con 1-2 mg de Biperideno im u oral. De forma
preventiva pueden instaurarse esta pauta como dosis diarias.
En la hipertona podemos indicar relajantes musculares como el Diazepan.
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Tratamiento Delirium
Actuacin en urgencias.
Tratamiento sintomtico:
Criterios para no sustituir el frmaco seran:
Que el paciente haya respondido al tratamiento que se est
utilizando (incluidos los antipsicticos tradicionales)
Que el paciente est bajo tratamiento con medicacin depot
Que tenga un bajo nivel de apoyo social, ya que una de las
desventajas de las medicaciones orales frente a las depot es
la dificultad para mantener el cumplimiento del tratamiento
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Tratamiento Delirium
AGENTE
DOSIS
COMENTARIOS
HALOPERIDOL
Vigilar parkinsonismo y
distonas de torcin.
OLANZAPINA
QUETIAPINA
RIPERIDONA
LORAZEPAN
40
41
42
DEMENCIA DEFINICION
El trmino demencia deriva del latn "demens,
dementatus" que significa sin mente. La
demencia es definida por la Organizacin
Mundial de la Salud, en la Clasificacin
Internacional de las enfermedades - Dcima
Edicin (CIE-10, 1992), "como un sndrome
debido a una enfermedad del cerebro,
generalmente de naturaleza crnica o
progresiva, en la que hay dficits de
mltiples funciones corticales superiores....
que repercuten en la actividad cotidiana del
enfermo".
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DEMENCIA DEFINICION
Entre las funciones corticales superiores que el enfermo
va perdiendo figuran la memoria, el entendimiento, el
juicio, el habla, el clculo, el pensamiento, la
orientacin, etc. No todas se deterioran
simultneamente, sino que es un proceso continuo en el
que cada vez se percibe mayor nmero de funciones
afectadas y con progresivo mayor deterioro; siendo
generalmente la memoria la primera observacin de
alteracin que percibe el enfermo o sus parientes ms
prximos. La prdida nica de la memoria sera una
amnesia, y el deterioro nico de la misma, una
dismnesia. En ningn caso, si no existe otra alteracin
cognoscitiva se puede hablar de demencia.
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DEMENCIA
La demencia se define como un
sndrome adquirido de alteracin
intelectual persistente que compromete
la funcin de mltiples esferas de la
actividad mental tales como la memoria, el
lenguaje, las habilidades viso espaciales,
la emocin o la personalidad y la
cognicin
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DEMENCIA
en contraste con el delirio o
delirium, la demencia es una
enfermedad progresiva y crnica
del sistema nervioso central que
afecta las funciones cognitivas
superiores (pensamiento,
lenguaje, memoria)
DSM IV TR
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DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA
Las demencias son una de las principales
causa de discapacidad de las personas de
edad avanzada y la enfermedad de Alzheimer
es la primera causa de demencia. A partir de
los 65 aos de edad la prevalencia se dobla
cada 5 aos y la incidencia tiene un crecimiento
exponencial. Dependiendo de la edad de inicio,
las estimaciones de supervivencia se sitan
entre 5 y 10 aos tras el diagnstico.
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DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia de la
demencia es de un 7-8
%, presentndose
mayoritariamente a partir
de los 65 ao
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DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA
La demencia vascular se relaciona de forma
causal con las enfermedades
cerebrovasculares
30% de todos los casos de demencia
Predomina en las edades de 60 a 70 aos
10 a 15 % coexistencia entre vascular y
Alzheimer
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DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA
La ms prevalente es la enfermedad de
Alzheimer (60% de los casos de demencia),
seguida por la Demencia Vascular (25%), las
demencias Mixtas (9%) y finalmente las
demencias secundarias (6%).
La incidencia de la EA aumenta
exponencialmente con la edad y se duplica cada
cinco aos. La prevalencia de padecer la
enfermedad es:
De 65 a 69 aos: 2%.
De 70 a 74 aos: 4%.
De 75 a 80 aos: 8%.
50
DEMENCIA ETIOLOGIA
51
DEMENCIA ETIOLOGIA
La enfermedad de Alzheimer:
Las alteraciones neuropatolgicas ms
importantes en la enfermedad son las
placas amiloides y las maraas de
neurofibrillas
De los cuatro genes relacionados con el
padecimiento, el gen precursor de la
protena amiloide en el cromosoma 21,
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DEMENCIA ETIOLOGIA
53
DEMENCIA ETIOLOGIA
LOCUS
CROMOSOMA
GEN
OBSERVACION
EDAD DE INICIO
AD1
21
APP
MUTACIONES
APP 670/67
50 - 60
AD2
19
? APD E4
E4/E4A
HOMOCIGOTOS
ALTO RIESGO
> 50
AD3
14
PRESELINA 1
(S 182)
25 MUTACIONES
E 280 A
(MUTACIN
PAISA)
40 -50
AD4
PRESELINA 2
(STM 2)
ALEMANES
DEL VOLGA
40 - 50
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DEMENCIA ETIOLOGIA
DEMENCIA ETIOLOGIA
Placas neurticas
Son focos microscpicos de depsitos amiloides extracelulares y dao axonal y
neurtico asociado. Se encuentran en grandes cantidades en las cortezas lmbica
y de asociacin . Contienen el A principalmente en forma filamentosa. Las
neuritas distrficas se encuentran tanto dentro como alrededor de este depsito
amiloide, y estn marcadas por anormalidades ultraestructurales que incluyen
lisosomas alargados, mitocondrias numerosas y filamentos helicoidales
apareados (PHF). Estas placas se asocian a microgla que se encuentra
adyacente y en el interior del ncleo amiloide central, mientras que
frecuentemente se encuentra rodeada por astrocitos, con algunos de sus
procesos extendindose centrpetamente hacia el ncleo amiloide. El tiempo que
lleva el desarrollo de una placa neurtica es desconocido, probablemente
evolucionan gradualmente en un perodo de tiempo sustancial. Las neuritas
circundantes que contribuyen a cada placa pueden emanar de neuronas locales
de diversas clases de neurotransmisores. Gran parte del A fibrilar encontrado
en las placas neurticas es de la especie que termina en el aminocido 42
(A42), la forma ligeramente ms grande y ms hidrofbica propensa de
agregacin . Sin embargo, las especies de A que terminan en el aminocido 40
(A40), el que se halla normalmente en mayor abundancia producido por las
clulas, usualmente se colocalizan con el A42 en la placa.
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DEMENCIA ETIOLOGIA
Ovillos neurofibrilares
Muchas neuronas en las regiones del cerebro afectadas
en la EA (corteza entorrinal, hipocampo, giro
parahipocampal, amgdala, cortezas de asociacin
frontal, temporal, parietal y occipital, y ciertos ncleos
subcorticales que proyectan a estas regiones) contienen
paquetes grandes no asociados a membrana de fibras
anormales que ocupan gran parte del citoplasma
perinuclear. La mayora de estas fibras consiste en pares
de filamentos unidos en hlices. Los ovillos
neurofibrilares estn formados por la protena tau, que
muestra fosforilacin incrementada en los PHF .
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164
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DEMENCIA ETIOLOGIA
DEMENCIA ETIOLOGIA
PRINCIPALES PROTEINAS QUE DESEMPEAN
PAPEL IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE LA
E.A.
Protena precursora de amiloide (APP)
La APP es uno de los tres miembros de una pequea
familia de genes que codifican protenas membranales
tipo I con un gran dominio extracelular y una pequea
regin citoplasmtica y presentan procesamiento similar.
Solamente la APP contiene la secuencia que codifica
para el dominio A. El gen APP humano se localiza en el
cromosoma 21. Se han identificado ms de 25
mutaciones causa de EA familiar, que sustituyen
aminocidos dentro o cerca del dominio A
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164
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DEMENCIA ETIOLOGIA
60
DEMENCIA ETIOLOGIA
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DEMENCIA ETIOLOGIA
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DEMENCIA CLASIFICACIN
Degenerativas o Primarias
Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Pick y otras demencias
frontotemporales.
Demencia por Cuerpos de Lewy.
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DEMENCIA CLASIFICACIN
Secundarias
Demencia Vascular o Demencia multiinfarto
(antiguamente llamada demencia arteriosclertica),
incluyendo la enfermedad de Binswanger
Pseudodemencia depresiva.
Hidrocefalia normotensiva
Estados de confusin aguda o delirio.
Hipotiroidismo.
Deficiencias de Vitamina B6 o B12.
Tumores
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DEMENCIA CLASIFICACIN
Secundarias
Y en casos muy raros:
Trauma crneo-enceflico.
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington.
Sndrome de Down
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
65
DEMENCIA: SINTOMAS
Incapacidad de concentracin
DEMENCIA: SINTOMAS
Deterioro del reconocimiento (agnosia)
Deterioro del reconocimiento de objetos o
personas familiares
Deterioro del reconocimiento mediante los
sentidos
DEMENCIA: SINTOMAS
Deterioro del sistema motor
Deterioro de la destreza motora (apraxia)
Incapacidad para reproducir figuras
geomtricas
Incapacidad para imitar posiciones de las
manos
Incapacidad para vestirse
Cambios en la marcha
Movimientos desadaptados
Otros deterioros del sistema motor
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DEMENCIA: SINTOMAS
Desorientacin
Persona, lugar, tiempo
Desorientacin visualespacial
Incapacidad para interpretar
claves ambientales
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DEMENCIA: SINTOMAS
Trastornos especficos del aprendizaje
y para resolver problemas
Incapacidad para generalizar
Prdida del pensamiento abstracto
Deterioro de la capacidad para
calcular
Incapacidad para aprender
70
DEMENCIA: SINTOMAS
Dficit de memoria
Problemas con la memoria a corto plazo
(incapacidad para recordar nuevas cosas)
Problemas con la memoria a largo plazo
(incapacidad para recordar el pasado)
71
DEMENCIA: SINTOMAS
Ausencia o deterioro de la capacidad lingstica
(afasia)
DEMENCIA: SINTOMAS
Cambios de personalidad
Irritabilidad
Control deficiente del carcter
Ansiedad
Depresin
Indecisin
Egocentrismo
Inflexibilidad
Humor no observable (sin expresin de afecto)
Humor o conducta inadecuados
Retraimiento de la interaccin social
Incapacidad para desenvolverse o interactuar en situaciones
personales o sociales
Incapacidad para conservar el empleo
Disminucin de la capacidad para cuidarse
Disminucin del inters por las actividades vitales diarias
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DEMENCIA: SINTOMAS
Falta de espontaneidad
Los sntomas adicionales
Problemas para deglutir
Incontinencia
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DEMENCIA: SIGNOS
Problemas de lenguaje
Desorientacin
Cambios de personalidad
Problemas visuales y espaciales
Pensamiento lento
Disminucin en la habilidad para llevar a cabo actividades motoras
(apraxia)
Agnosia (falta de capacidad para reconocer objetos)
Dificultad para planear y organizar
Debilidad
Incontinencia
Cadas
75
76
77
DEMENCIA VASCULAR
DEMENCIA VASCULAR
82
DEMENCIA PERSISTENTE
INDUCIDA POR SUSTANCIAS
DEMENCIA PERSISTENTE
INDUCIDA POR SUSTANCIAS (2)
La presencia de los
mltiples
dficit cognoscitivos se
manifiesta por:
85
88
RASGOS CLINICOS
DEPRESIN CON
DETERIORO COGNITIVO
DEMENCIA
Inicio
Rpido
Insidioso
Duracin
Breve (Semanas)
Prolongada (meses o
aos)
Estado de nimo
Deprimido
Fluctuante (apata,
normalidad, irritabilidad)
Respuestas
Quita importancia o
racionaliza errores u olvidos
Amnesia
Global
Autoimagen
Mala
Sntomas asociados
Ansiedad, insomnio,
anorexia
Raros
Motivo de consulta
Iniciativa propia
Antecedentes
Antecedentes psiquitricos
y/o problemas familiares/
personales
Mxima para
acontecimientos recientes
Normal
Demencia
Delirio
Depresin
Aparicin
Insidiosa
Aguda
Gradualmente
Progresin
Semanas
(gradualmente)
Duracin
Aos
Horas-das-semanas
Meses
Consciente
Eclipsado/
fluctuante
Consciente
Generalmente normal
Perturbado
Generalmente normal
Memoria
Alterada
Alterada
Generalmente normal
Emociones
Ansiedad,
tristeza, ira
Ansiedad, ira
Ansiedad,
tristeza
Alucinaciones
Raro
Comn
Muy raro
Delirios
Raro
Breve, espordico
Rar
Consciencia
Ritmo circadiano
90
Sntoma
Enfermedad de
Alzheimer
Demencia
vascular
Cuerpos de Lewy
difusos
Frontotemporal
Agitacin
psicomotriz
+++
+++
+++
Conducta
agresiva
++
++
++
Delirios
++
++
+++
Alucinaciones
+++
Depresin
++
+++
++
Ansiedad
++
+++
Apata/
retraso
++
+++
++
++++
Alteraciones
del sueo
++
++
++
+++
Alteraciones
del apetito
+++
+++
Desinhibicin
sexual
91
Diagnostico diferencial
Delirium
Hematoma subdural
Infeccin por HIV
Sfilis
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas
locas")
Deficiencia de vitamina B 12 o cido flico
Hidrocefalia con presin normal
Endocrinopatas
Txicos (metales pesados, monxido de carbono, drogas o alcohol)
Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto,
arteriosclerosis)
92
educacin e higiene.
Se desaconseja el uso de barbitricos y debe restringirse el uso de
Benzodiacepinas de vida media larga.
Las Benzodiacepinas hipnticas deben emplearse en las dosis
eficaces ms bajas que sea posible, a fin de evitar
sndromes confusoonricos,
La sedacin diurna,
la incoordinacin motora y la hipotona muscular.
Se recomiendan lormetazepan (1-2 mg/ da), Midazolam (7,5 mg/ da) y
triazolam (0,125 mg/ da).
En el tratamiento de la agresividad ,
dosis bajas.
El balance beneficio-riesgo slo es favorable en
el tratamiento sintomtico de episodios graves
de agresividad o cuadros psicticos severos que
no respondan a otras medidas y para los que se
hayan descartado otras etiologas, manteniendo
el tratamiento durante el menor tiempo posible
95
La patologa conductual
sin sntomas psicticos
Tacrina
Rivastigmina
Donepezilo
Galantamina
2. Agonistas muscarnicos
1. Betanecol, pilocarpina, bitartrato de nicotina
4. Gangliosidos
1. Acetil L carnitina
2. Sabelusole
3. Forfatidil serina
97
La tacrina
es el primer inhibidor de la acetilcolinestersa (IACE) que se
autoriz como tratamiento para la DTA.
Una revisin sistemtica de ensayos clnicos no encontr
evidencia de beneficio sobre la funcin cognitiva y/o
trastornos de conducta.
Adems dos inconvenientes han limitado su uso:
la elevacin de transaminasas hepticas (30%) que obliga a
monitorizar la funcin heptica y
la aparicin frecuente de efectos secundarios de tipo
digestivo.
98
INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA
99
INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA
La Rivastigmina (EXELON)
100
La Galantamina ( REMINYL)
Es un inhibidor de la colinesterasa
Tiene accin moduladora sobre los receptores nicotnicos
de la acetilcolina.
La posologa recomendada es de 8 mg/ da durante el
primer mes (4 mg con desayuno y 4 mg con cena).
Posteriormente se administrarn 16 mg/ da en dos tomas
durante el segundo mes (dosis mnima de mantenimiento).
Si la tolerabilidad es buena, a partir del siguiente mes se
incrementar la dosis a 24 mg/ da, en dos tomas.
101
Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (1)
Valorar la capacidad del paciente para
realizar tareas habituales sin riesgos.
Proporcionar al paciente una rutina
predecible en lo concerniente a ejercicio,
comidas y horario de descanso
Evitar colocar al enfermo en situaciones o
lugares poco familiares para l. Reducir el
exceso de estimulacin ambiental.
103
Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (2)
Antes de realizar actividades o tareas, deben ser
explicadas al paciente con un lenguaje simple y conciso.
Se deben simplificar todas las tareas, fraccionando
aquellas que sean complejas en pequeos pasos con
sus instrucciones.
Proporcionar al paciente un ambiente seguro para
prevenir accidentes domsticos.
Emplear calendarios, relojes, etiquetas o peridicos para
mejorar la orientacin temporal. Utilizar etiquetas
coloreadas o con grficos que faciliten su orientacin
espacial en su lugar de residencia. Una iluminacin tenue
por la noche reduce la confusin o la inquietud nocturna.
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Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (3)
Asegurarse de que los procesos comrbidos
estn siendo tratados adecuadamente.
Considerar el empleo de un programa de
cuidado diario, especfico para pacientes con
enfermedad de Alzheimer. Pueden vincularse los
cuidadores o el paciente a asociaciones de
pacientes o de cuidadores de enfermos con
DTA.
Considerar la forma de atenuar el estrs que
sufren los cuidadores. La asistencia a grupos de
autoayuda puede ser positiva
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Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (4)
Proporcionar toda la informacin disponible y
describir los recursos que existen en la
comunidad
Hacer ver la conveniencia de planificar los
asuntos legales y econmicos
Si es posible recomendar el cuidado del
enfermo en su domicilio. Valorar las
posibilidades asistenciales en centros de da y
residencias de ancianos. Considerar el
internamiento en hospital (Unidad de Cuidados
Paliativos) o residencia si es necesaria una
vigilancia continua en fase terminal.
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