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TRASTORNOS COGNOSCITIVOS:

DELIRIUM, DEMENCIA
JUAN PACHECO SALAZAR
MEDICO PSIQUIATRA
HOSPITAL III YANAHUARA ESSALUD
FACULTAD MEDICINA UNSA
MARZO 2011
1

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
1. Delirium:
Delirium debido a...(indicar enfermedad
mdica)
Delirium inducido por sustancias
Delirium por abstinencia de sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium no especificado

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
2. Demencia:

Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano:

Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo:

No complicada
Con delirium
Con ideas delirantes
Con estado de nimo depresivo

Demencia vascular:

No complicada
Con delirium
Con ideas delirantes
Con estado de nimo depresivo

No complicada
Con delirium
Con ideas delirantes
Con estado de nimo depresivo

Demencia debida a enfermedad por VIH


Demencia debida a traumatismo craneal
Demencia debida a enfermedad de Parkinson
Demencia debida a enfermedad de Huntington
Demencia debida a enfermedad de Pick
Demencia debida a ...(indicar enfermedad mdica no enumerada antes)
Demencia no especificada

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
4. Trastornos amnsicos:
Trastorno amnsico debido a ...(indicar
enfermedad mdica)
Trastorno amnsico persistente inducido por
sustancias.
Trastorno amnsico no especificado.

5. Otros trastornos cognoscitivos:


Trastorno cognoscitivo no especificado.
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DELIRIO
El DSM IV : una falsa creencia basada en una
inferencia incorrecta relativa a la realidad externa, que
es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el
mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba
o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario.
El delirio no es una enfermedad sino un sntoma.
Aunque es caracterstico de las psicosis, no pertenece ni
es patognomnico de ninguna en concreto, pudiendo
aparecer tanto en enfermedades mdicas como
mentales, o por efecto fisiolgico de algn txico o
sustancia.

Tipos de delirio
Persecucin: Los enfermos se sienten
observados, el blanco de la gente y de
comentarios. Tpicos de la esquizofrenia
paranoide.
Culpa: Estos pacientes generalmente estn muy
deprimidos y a menudo elaboran ideas de
suicidio.
Ruina: El paciente se ve en un estado mxima
pobreza. Tpico del trastorno depresivo.
Control: Sensacin subjetiva de estar bajo el
control de alguien. Se asocia frecuentemente a
delirio de persecucin.
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Tipos de delirio
Celos: El sujeto est totalmente convencido de que su
pareja no le es fiel. Es caracterstica de los pacientes
alcohlicos crnicos.
Somticos: Conviccin de que los rganos han dejado
de funcionar.
Hipocondraco: Conviccin de hallarse afecto de
terribles males( cncer, tuberculosis,...) que manifiestan
subjetivamente con falsos sntomas.
Grandeza: Se caracteriza por un falso aumento de los
valores subjetivos. Se observa como sntoma tpico en el
estado maniaco.
Religiosos o msticos: La temtica incide en Dios u
otros personajes de la Historia Sagrada.
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Tipos de delirio
Nihilistas: Sensacin de que uno mismo o los
dems no existe (Delirio de Cotard: creencia de
que uno mismo est muerto).
Referencia: Cualquier accin de los dems o
suceso habitual est referido al paciente.
Capgras: El sujeto est convencido de que un
impostor est ocupando el lugar de su hijo,
cnyuge o persona familiar.
Erotomaniaco: Conviccin de ser amado por
una persona de una categora superior.
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Tipos de delirio
Fantsticos: Delirios fsicamente
imposibles (extraterrestres, etc.).
Parasitosis: Creencia de estar infectado
por insectos u otros cuerpo extraos bajo
la piel.
Dismorfbico: El paciente est
convencido de que posee alguna
deformidad.
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TRASTORNOS QUE CURSAN CON


DELIRIO Y ALUCINACIONES

Delirium
Demencia
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
Trastornos afectivos con sntomas psicticos
Trastorno delirante
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias
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DELIRIUM
DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO no
es slo un sntoma, implica una alteracin de la
conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad
de identificar y reconocer el entorno, ocasionado
siempre por causa orgnica (entendiendo por causa
orgnica una enfermedad mdica o efectos de alguna
sustancia o txico). Secundariamente a la alteracin de
la conciencia puede existir afectacin de otras funciones
cognoscitivas, como una alteracin del pensamiento
(delirio), alteracin de la percepcin, de la memoria, de
la afectividad, etc.

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DELIRIUM
EPIDEMIOLOGIA

10 15 % UNIDADES DE CIRUGIA
30% UCI
40 50 % FRACTURA DE CADERA
90% POST CARDIOTOMIA
20% QUEMADURAS GRAVES
30% SIDA
30 40% HOSPITALIZADOS MAYORES DE 65 AOS
50% MORTALIDAD
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DELIRIUM

ETIOLOGIA

Acetil colina
Formacin reticular
Anticoloinergicos: intoxicacin
Va tegmental dorsal, que proyecta desde la
formacin reticular mesoenceflica sobre el
tectum y el talamo
Locus coerulios y neuronas noradrenergicos
Serotonina glutamato
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DELIRIUM
FISIOPATOLOGIA
Reduccin del metabolismo oxidativo del
cerebro: anormalidades en varios sistemas de
neurotransmisores
Aumento de niveles de citoquinas cerebrales
causado por:
Enfermedades
Estresantes fsicos
Alterar los sistemas de neurotransmisores
Transduccin de seales neuronales y de segundos
mensajeros
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DELIRIUM
FISIOPATOLOGIA
Desequilibrio neurohormonal
Disminucin de somastatina a nivel central
Aumento de la concentracin de
Cortisol
Hormona de crecimiento
Dopamina

Hiperfuncin de beta endorfinas


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CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM
INTRACRANEALES
EPILEPSIA
TRAUMA CEREBRAL
INFECCIONES
MENINGITIS
ENCEFALITIS

NEOPLAIAS
TRASTORNOS VASCULARES
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CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM

EXTRACRANEALES

Intoxicacin por drogas: anticolinrgicos,


digoxina, antagonistas histamina,
antiarrtmicos, fenitona, opiceos, otros
Abstinencia drogas : Alcohol,
benzodiacepinas, barbitricos
Metablicos: Insuficiencia renal o heptica,
cambios en PH, hiper o hipoglucemia,
hipotermia, hiponatremia, hipercalcemia,
dficit de vitaminas, deshidratacin.
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CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM

EXTRACRANEALES

Infecciones: Sistmicas, encefalitis,


meningitis, abscesos, sfilis terciaria
Endocrinas: Hipotiroidismo, hipo o
hipercortisolismo, hiperparatiroidismo
Convulsiones: Estados ictales y
postictales
Cncer: metstasis, tumores cerebrales,
meningitis carcinomatosa, efectos remotos
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CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM

EXTRACRANEALES

Vasculares: ACV, ataque isqumico


transitorio, hipo perfusin, hipoxemia,
hematoma subdural, shock, aumento
presin intracraneal, hipertensin aguda,
embolismo pulmonar, arritmia cardiaca,
infarto de miocardio, vasculitis

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CAUSAS DESENCADENANTES
DE DELIRIUM

EXTRACRANEALES

Ambiental/ fsico: Golpe de calor,


radiaciones, toxinas, metales pesados,
(plomo, mercurio), solventes industriales,
pesticidas, electrocucin, quemadura,
monxido de carbono, traumatismo
craneoenceflico.

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DIFERENCIAS IMPORTANTES
Modificado de Vzquez
Barquero J. L.,1996

DELIRIUM

DEMENCIA

PSICOSIS

COMIIENZO

Sbito

Gradual

Sbito

CURSO

Fluctuante con
exacerbaciones
nocturnas

Progresivo

Estable

CONCIENCIA

Disminuida

Normal

Normal

ATENCION

Afectada globalmente

Normal, salvo en crisis


severas

Normal

COGNICIN

Alterada globalmente

Alterada globalmente

Generalmente normal

PERCEPCION

Alucinaciones
frecuentes, sobretodo
visuales

Alucinaciones raras

Alucinaciones
frecuentes, sobretodo
auditivas

DELIRIOS

Poco sistematizados y
fluctuantes

Generalmente ausentes

Sistematizados

ORIENTACIN

Disminuida

Disminuida gradualmente

Buena

ACTIVIDAD
PSICOMOTRIZ

Retardada, agitada o
mixta

Generalmente normal

Generalmente normal

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DELIRIUN DEBIDO A
ENFERMEDAD MEDICA DSM IV

Alteracin de la conciencia (p.ej., disminucin de la capacidad


de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atencin.
Cambio en las funciones cognoscitiva (como dficit de
memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de
una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de
una demencia previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da.
Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica y de
las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

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DELIRIUM POR INTOXICACIN


POR SUSTANCIAS DSM IV

Alteracin de la conciencia (p.ej., disminucin de la capacidad de


prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atencin.
Cambio de las funciones cognoscitivas (como deterioro de la
memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de
una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia
previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de
las pruebas de laboratorio, de (1) o (2)

los sntomas de los criterios A y B se presentan durante la


intoxicacin por la sustancia.
El consumo de medicamentos se estima relacionado
etiolgicamente con la alteracin
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DELIRIUM POR ABSTINENCIA DE


SUSTANCIAS DSM IV

Alteracin de la conciencia (p.ej., disminucin de la capacidad para


prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin.
Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente
en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las
pruebas de laboratorio, de que los sntomas de los Criterios A y B se
presentan durante o poco despus de un sndrome de abstinencia.
Cdigos para el delirium por abstinencia de (sustancia especifica)
F10.4 Alcohol (291.0); F13.4 sedante, hipnticos o ansiolticos (292.81);
F19.4 Otras sustancias (o desconocidas) (292.81)

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DELIRIUMPOR MULTIPLES
ETIOLOGIAS DSM IV

Alteracin de la conciencia (p.ej., disminucin de la capacidad de


prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atencin.
Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la
memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de
una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia
previa o en desarrollo.
La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da
Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o
de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene ms de
una etiologa (p.ej., ms de una enfermedad mdica, una
enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o por
efectos secundarios de los medicamentos.

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Pruebas de laboratorio para identificar posibles


enfermedades reversibles del Delirium

Hipotiroidismo Funcin tiroidea: TSH, T3 y T4


Hipercalcemia Electrolitos, incluido los niveles de calcio
Hipoglucemia Glucosa en sangre
Deficiencia nutricional Vitamina B12 y cido flico
Trastornos renales y hepticos Exmenes completos
de la funcin renal y heptica en sangre y orina
Infecciones Tasa de sedimentacin eritrocitaria,
hemograma completo, neurosfilis y VIH si el estilo de
vida o los antecedentes del paciente son indicadores de
riesgo
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Demencia. La demencia tiene un inicio gradual, una
evolucin crnica, un curso progresivo y no suele
presentar fluctuaciones. En este caso, los
acompaantes del paciente refieren una historia de
deterioro cognitivo que se remonta a meses o aos
anteriores. El nivel de conciencia y la orientacin suelen
estar conservados salvo en los estadios finales. La
atencin y la memoria reciente pueden estar
disminuidas.
Depresin. La depresin es un trastorno afectivo en
cuyo curso pueden aparecer episodios de confusin
asociados a gran emotividad. Aunque la atencin puede
estar disminuida, la conciencia, la orientacin y la
memoria suelen estar conservadas.
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

Episodio maniaco de un trastorno bipolar. La alteracin


predominante aqu es la del estado de nimo. El paciente puede
presentar humor desbordante, euforia, irritabilidad, pensamiento
acelerado de contenido megalomaniaco con verborrea (lenguaje
acelerado pero coherente), hiperactividad, distraibilidad e incluso
alucinaciones visuales.
Trastorno de angustia. La confusin tambin puede estar presente
en el contexto de una crisis de angustia o ataque de pnico
caracterizado por la aparicin brusca e intensa de miedo y malestar
que se acompaa de sntomas neurovegetativos, como
palpitaciones, disnea, mareo, temblor, sudoracin, nauseas,
parestesias o escalofros. El cuadro no suele sobrepasar los 30
minutos de duracin y el paciente recuerda por completo lo
sucedido.

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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Trastornos psicticos. En estos casos el paciente
suele tener el nivel de conciencia, la capacidad de fijar la
atencin y la memoria intactos. Las alucinaciones son
frecuentes, sobre todo auditivas y, aunque el inicio del
cuadro es brusco, suele existir historia previa de
enfermedad psiquitrica o exacerbaciones.
Trastornos disociativos. Son cuadros caracterizados
por la alteracin de las funciones integradoras de la
memoria, la conciencia y la identidad. Estos pacientes
pueden presentar desorientacin en persona, amnesia
disociativa (incapacidad para recordar informacin
personal, conservndola intacta para la informacin
general), fugas (viajes repentinos o inesperados) y
presencia de varias identidades o personalidades.
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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Afasia de Wernicke. Aqu los niveles de conciencia y
atencin suelen ser normales y la alteracin
fundamental est en la comprensin y en la construccin
del lenguaje. No suele haber fluctuaciones y suele
acompaarse de otros defectos neurolgicos.
Amnesia global transitoria. Se caracteriza por una
incapacidad para aprender nueva informacin posterior
al inicio del cuadro (memoria antergrada) mientras que
permanece intacta la capacidad de recordar lo
aprendido anteriormente. No existen otras alteraciones
cognitivas ni del nivel de conciencia.

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DELIRIUM DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Mutismo acintico. Se caracteriza por una
incapacidad de hablar junto con inmovilidad en
un paciente con niveles de conciencia y
atencin conservados.
Trastorno facticio y simulacin. Los pacientes
con trastorno facticio fingen sntomas fsicos o
psicolgicos de forma repetida sin que exista
trastorno o enfermedad confirmada y sin que
esta conducta se justifique por la obtencin de
una ganancia secundaria. En la simulacin el
paciente finge los sntomas con la finalidad de
obtener algn tipo de beneficio.
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Tratamiento Delirium
Medidas generales de estabilizacin del
paciente en caso necesario manteniendo la
permeabilidad de la va area y la estabilidad
hemodinmica.
En este apartado ser necesario valorar:
La retirada de prtesis dentales
Aspiracin de secreciones orofaringeas
Canalizacin de una va venosa y sondaje vesical y
nasogstrico
Solicitud de ayuda a un servicio de emergencias
mvil segn los medios con los que se pueda contar
en cada momento en el centro de salud.
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Tratamiento Delirium
Proporcionar condiciones ambientales adecuadas
para favorecer la orientacin y evitar que el paciente se
dae o dae a los acompaantes o al personal sanitario
como pueden ser:
Un trato tranquilizador en habitacin tranquila, empleando
preguntas sencillas
Evitando ambientes ruidosos y cambios de personal o de
habitacin
Una actitud comprensiva alejada de la discusin
Evitar que el paciente permanezca solo
Una iluminacin completa y no olvidar las gafas y audfonos de
uso personal en los pacientes ancianos
Las medidas de contencin fsica slo deben emplearse en
circunstancias excepcionales mientras no sea efectivo el
tratamiento mdico.
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Tratamiento Delirium
Correccin de los factores causantes o
precipitantes de Delirium que se hayan
podido detectar como hipoglucemia,
deshidratacin, fiebre, hipotermia,
isquemia cardiaca, arritmias,
intoxicaciones o sndrome de abstinencia
a alcohol y otras drogas, hipoxia,
retencin urinaria, impactacin fecal, etc.
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Tratamiento Delirium
Atencin Primaria
Apoyo y consejo a la familia.
La familia va a cumplir un papel primordial
En el Delirium, son muy importantes las
medidas de intervencin y apoyo, tales como:
abastecimiento de un nivel ptimo del estmulo
ambiental,
la reduccin de dficit sensoriales,
la fabricacin de ambientes ms familiares o el
proporcionar seales ambientales que faciliten la
orientacin.
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Tratamiento Delirium
Atencin Primaria
Antipsicticos:
Los antipsicticos clsicos (Haloperidol,
Clorpromazina, Trifluoperazina) son eficaces ante los
sntomas positivos.
Los antipsicticos atpicos (Clozapina, Olanzapina,
Risperidona) son eficaces tambin ante los sntomas
negativos y tienen menos efectos secundarios.
A nivel prctico se prefiere pautar en primer lugar
aquel antipsictico al que el paciente ha respondido
con anterioridad.
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Tratamiento Delirium

Atencin Primaria
Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los
antipsicticos. Entre los ms frecuentes:
Sntomas extrapiramidales:
las distonas agudas mejoran con 1-2 mg de Biperideno im u oral. De forma
preventiva pueden instaurarse esta pauta como dosis diarias.
En la hipertona podemos indicar relajantes musculares como el Diazepan.

Sntomas anticolinrgicos: los ms caractersticos son la sequedad


de boca y estreimiento. Realizaremos tratamiento sintomtico. Si es
muy molesto podemos cambiar el antipsictico. Risperidona y Sertindol
carecen de estos efectos secundarios.
Hipotensin ortosttica: evitar cambios bruscos a bipedestacin e
incrementar el uso de sal en las comidas.
Otros: agranulocitosis (Clozapina),elevaciones transitorias poco
importantes de transaminasas, hepatitis colesttica (Clorpromazina),
disminucin de la libido.

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Tratamiento Delirium
Actuacin en urgencias.
Tratamiento sintomtico:
Criterios para no sustituir el frmaco seran:
Que el paciente haya respondido al tratamiento que se est
utilizando (incluidos los antipsicticos tradicionales)
Que el paciente est bajo tratamiento con medicacin depot
Que tenga un bajo nivel de apoyo social, ya que una de las
desventajas de las medicaciones orales frente a las depot es
la dificultad para mantener el cumplimiento del tratamiento

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Tratamiento Delirium
AGENTE

DOSIS

COMENTARIOS

HALOPERIDOL

Inicial 0.5mg. VO.IM.IV.


Promedio mg.dia: 2 - 10

Vigilar parkinsonismo y
distonas de torcin.

OLANZAPINA

Inicial mg.: 2.5


Promedio mg. da: 5 - 10

Solo disponible V.O.

QUETIAPINA

Inicial mg.: 12.5


Promedio mg. da: 25 a 100

Solo disponible V.O.

RIPERIDONA

Inicial mg.: 0.5


Promedio mg. da: 1 - 4

Solo disponible V.O.


Vigilar parkinsonismo

LORAZEPAN

0.5 2 mg cada 6 8 horas

Eleccin en delirium por


abstinencia de alcohol o
benzodiacepinas y en
pacientes con hepatopata.
Solo disponible V.O.
Vigilar sedacon

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41

42

DEMENCIA DEFINICION
El trmino demencia deriva del latn "demens,
dementatus" que significa sin mente. La
demencia es definida por la Organizacin
Mundial de la Salud, en la Clasificacin
Internacional de las enfermedades - Dcima
Edicin (CIE-10, 1992), "como un sndrome
debido a una enfermedad del cerebro,
generalmente de naturaleza crnica o
progresiva, en la que hay dficits de
mltiples funciones corticales superiores....
que repercuten en la actividad cotidiana del
enfermo".
43

DEMENCIA DEFINICION
Entre las funciones corticales superiores que el enfermo
va perdiendo figuran la memoria, el entendimiento, el
juicio, el habla, el clculo, el pensamiento, la
orientacin, etc. No todas se deterioran
simultneamente, sino que es un proceso continuo en el
que cada vez se percibe mayor nmero de funciones
afectadas y con progresivo mayor deterioro; siendo
generalmente la memoria la primera observacin de
alteracin que percibe el enfermo o sus parientes ms
prximos. La prdida nica de la memoria sera una
amnesia, y el deterioro nico de la misma, una
dismnesia. En ningn caso, si no existe otra alteracin
cognoscitiva se puede hablar de demencia.
44

DEMENCIA
La demencia se define como un
sndrome adquirido de alteracin
intelectual persistente que compromete
la funcin de mltiples esferas de la
actividad mental tales como la memoria, el
lenguaje, las habilidades viso espaciales,
la emocin o la personalidad y la
cognicin
45

DEMENCIA
en contraste con el delirio o
delirium, la demencia es una
enfermedad progresiva y crnica
del sistema nervioso central que
afecta las funciones cognitivas
superiores (pensamiento,
lenguaje, memoria)
DSM IV TR
46

DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA
Las demencias son una de las principales
causa de discapacidad de las personas de
edad avanzada y la enfermedad de Alzheimer
es la primera causa de demencia. A partir de
los 65 aos de edad la prevalencia se dobla
cada 5 aos y la incidencia tiene un crecimiento
exponencial. Dependiendo de la edad de inicio,
las estimaciones de supervivencia se sitan
entre 5 y 10 aos tras el diagnstico.
47

DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia de la
demencia es de un 7-8
%, presentndose
mayoritariamente a partir
de los 65 ao
48

DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA
La demencia vascular se relaciona de forma
causal con las enfermedades
cerebrovasculares
30% de todos los casos de demencia
Predomina en las edades de 60 a 70 aos
10 a 15 % coexistencia entre vascular y
Alzheimer

49

DEMENCIA EPIDEMIOLOGIA
La ms prevalente es la enfermedad de
Alzheimer (60% de los casos de demencia),
seguida por la Demencia Vascular (25%), las
demencias Mixtas (9%) y finalmente las
demencias secundarias (6%).
La incidencia de la EA aumenta
exponencialmente con la edad y se duplica cada
cinco aos. La prevalencia de padecer la
enfermedad es:
De 65 a 69 aos: 2%.
De 70 a 74 aos: 4%.
De 75 a 80 aos: 8%.
50

DEMENCIA ETIOLOGIA

51

DEMENCIA ETIOLOGIA
La enfermedad de Alzheimer:
Las alteraciones neuropatolgicas ms
importantes en la enfermedad son las
placas amiloides y las maraas de
neurofibrillas
De los cuatro genes relacionados con el
padecimiento, el gen precursor de la
protena amiloide en el cromosoma 21,
52

DEMENCIA ETIOLOGIA

Nuevo examen para detectar el principio de Alzheimer


Shaw LM, Vanderstichele H, Knapik-Czajka M, Clark CM, Aisen PS, Petersen RC, et
al. Ann Neurol 2009; doi: 10.1002/ana.21610
Un nuevo anlisis puede detectar con precisin la aparicin de la
enfermedad Alzheimer en su etapa inicial, antes de que aparezcan los
primeros sntomas de demencia. El estudio, que mide protenas en el fluido
espinal, obtuvo un 87% de exactitud al predecir qu pacientes con
problemas de memoria y otros sntomas de desorden cognitivo finalmente
iban a ser diagnosticados con Alzheimer.
La prueba tambin descart la enfermedad en el 95,2% de los voluntarios.
El equipo de investigadores evalu el fluido espinal extrado de 410
pacientes en base a los niveles de dos marcadores biolgicos del
Alzheimer en el cerebro: polipptido amiloide beta42 y niveles anormales
de protena tau.
Las personas con una baja concentracin de beta42 amiloide presentaban
una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad, presumiblemente
porque la protena se estaba acumulando en placas en el cerebro.
Tambin se observ que las personas con altos niveles de tau en su fluido
espinal mostraban una mayor probabilidad de desarrollar la dolencia.
http://mail.live.com/default.aspx?&ip=10.4.28.8&d=d429&mf=0&rru=inbox

53

DEMENCIA ETIOLOGIA
LOCUS

CROMOSOMA

GEN

OBSERVACION

EDAD DE INICIO

AD1

21

APP

MUTACIONES
APP 670/67

50 - 60

AD2

19

? APD E4

E4/E4A
HOMOCIGOTOS
ALTO RIESGO

> 50

AD3

14

PRESELINA 1
(S 182)

25 MUTACIONES
E 280 A
(MUTACIN
PAISA)

40 -50

AD4

PRESELINA 2
(STM 2)

ALEMANES
DEL VOLGA

40 - 50

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DEMENCIA ETIOLOGIA

Se han identificado genes que influencian el desarrollo de la


enfermedad: el gen de la protena precursora amiloide (APP, en
el cromosoma 21) y dos genes de presenilina (PS) (PS1 y PS2,
en los cromosomas 14 y 1, respectivamente) son causantes de la
forma familiar. Las personas con cualquiera de estos genes tienden
a desarrollar la enfermedad entre los 30 y 40 aos y vienen de
familias en las que varios miembros tambin tienen EA de aparicin
temprana. Suman menos de 1 en cada 1.000 casos. Sin embargo,
los portadores de la variante gentica ApoE4 tienen mayores
posibilidades de desarrollar la enfermedad.
La EA de aparicin tarda o espordica ocurre alrededor de los 65
aos y es la forma ms comn de la enfermedad. El gen de la
apolipoprotena E (ApoE) tiene efectos que aparecen ms
sutilmente que los de los otros genes de aparicin temprana, e
incluso los individuos con dos copias de la forma de riesgo del gen
no necesariamente desarrollarn la enfermedad.
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164
55

DEMENCIA ETIOLOGIA

Placas neurticas
Son focos microscpicos de depsitos amiloides extracelulares y dao axonal y
neurtico asociado. Se encuentran en grandes cantidades en las cortezas lmbica
y de asociacin . Contienen el A principalmente en forma filamentosa. Las
neuritas distrficas se encuentran tanto dentro como alrededor de este depsito
amiloide, y estn marcadas por anormalidades ultraestructurales que incluyen
lisosomas alargados, mitocondrias numerosas y filamentos helicoidales
apareados (PHF). Estas placas se asocian a microgla que se encuentra
adyacente y en el interior del ncleo amiloide central, mientras que
frecuentemente se encuentra rodeada por astrocitos, con algunos de sus
procesos extendindose centrpetamente hacia el ncleo amiloide. El tiempo que
lleva el desarrollo de una placa neurtica es desconocido, probablemente
evolucionan gradualmente en un perodo de tiempo sustancial. Las neuritas
circundantes que contribuyen a cada placa pueden emanar de neuronas locales
de diversas clases de neurotransmisores. Gran parte del A fibrilar encontrado
en las placas neurticas es de la especie que termina en el aminocido 42
(A42), la forma ligeramente ms grande y ms hidrofbica propensa de
agregacin . Sin embargo, las especies de A que terminan en el aminocido 40
(A40), el que se halla normalmente en mayor abundancia producido por las
clulas, usualmente se colocalizan con el A42 en la placa.

Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164

56

DEMENCIA ETIOLOGIA
Ovillos neurofibrilares
Muchas neuronas en las regiones del cerebro afectadas
en la EA (corteza entorrinal, hipocampo, giro
parahipocampal, amgdala, cortezas de asociacin
frontal, temporal, parietal y occipital, y ciertos ncleos
subcorticales que proyectan a estas regiones) contienen
paquetes grandes no asociados a membrana de fibras
anormales que ocupan gran parte del citoplasma
perinuclear. La mayora de estas fibras consiste en pares
de filamentos unidos en hlices. Los ovillos
neurofibrilares estn formados por la protena tau, que
muestra fosforilacin incrementada en los PHF .
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164
57

DEMENCIA ETIOLOGIA

PRINCIPALES PROTEINAS QUE DESEMPEAN PAPEL


IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE LA E.A.
Protena tau
Tau pertenece a la familia de protenas asociadas a microtbulos
(MAP, por sus siglas en ingls), que son factores clave en la
regulacin de la dinmica de los microtbulos en las clulas. En el
sistema nervioso central (SNC), tau es la MAP principal en las
neuronas, promueve el ensamblaje y estabilizacin de los
microtbulos requerido para la morfognesis y el transporte axonal
[10]. Tau se ha detectado, adems de en el citoesqueleto, en
ribosomas de neuronas y clulas gliales, en la vecindad de la
membrana plasmtica de lneas celulares neuronales y el nuclolo
de fibroblastos, y en clulas no neuronales en tejidos perifricos,
como corazn, hgado, pulmn, msculo, pncreas y testculos . Se
encuentra tambin presente en fibroblastos y linfocitos
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164
58

DEMENCIA ETIOLOGIA
PRINCIPALES PROTEINAS QUE DESEMPEAN
PAPEL IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE LA
E.A.
Protena precursora de amiloide (APP)
La APP es uno de los tres miembros de una pequea
familia de genes que codifican protenas membranales
tipo I con un gran dominio extracelular y una pequea
regin citoplasmtica y presentan procesamiento similar.
Solamente la APP contiene la secuencia que codifica
para el dominio A. El gen APP humano se localiza en el
cromosoma 21. Se han identificado ms de 25
mutaciones causa de EA familiar, que sustituyen
aminocidos dentro o cerca del dominio A
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164
59

DEMENCIA ETIOLOGIA

PRINCIPALES PROTEINAS QUE DESEMPEAN PAPEL


IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE LA E.A.
-secretasa (BACE1)
La -secretasa se conoce con el nombre de BACE1, ya que es la
enzima I de corte de la APP en el sitio y es una aspartil proteasa.
Aunque la mayora de los tejidos del cuerpo exhiben actividad secretasa, los niveles de actividad ms altos se observan en el
tejido neuronal y lneas celulares neuronales. El nivel de actividad
parece ser ms bajo en astrocitos. Muy probablemente, la enzima
es membranal o est asociada a una protena de membrana. Se
detecta mayor actividad a pH cido, aproximado de 4,5, dentro de
los compartimentos subcelulares de la va secretora, incluyendo
TGN y endosomas
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164

60

DEMENCIA ETIOLOGIA

PRINCIPALES PROTEINAS QUE DESEMPEAN PAPEL


IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE LA E.A.
-secretasa
La -secretasa est formada por cuatro subunidades esenciales: la
PS1 o PS2, la nicastrina, APH-1 y PEN-2, necesarias para formar
un complejo -secretasa activo. La PS es la protena del ncleo
cataltico del complejo, la nicastrina podra tener un papel en la
estabilizacin o crear un sitio de acoplamiento al sustrato en el
complejo; se sugiere que APH-1 estabiliza el complejo y que PEN-2
asiste en la endoprotelisis de PS durante la maduracin del
complejo. El ensamblaje del complejo -secretasa se efecta en los
primeros compartimentos de la va secretora
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164

61

DEMENCIA ETIOLOGIA

PRINCIPALES PROTEINAS QUE DESEMPEAN PAPEL


IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE LA E.A.
Pptido amiloide (A)
El pptido A lo genera la accin secuencial de las y -secretasas
sobre la APP en la va amiloidognica . La generacin de A se
inicia por el corte de BACE1 en el residuo Asp+1 de la secuencia A
para formar el N-terminal del pptido. Esta escisin libera dos
fragmentos: un ectodominio APP secretado, -APP y un CTF unido
a membrana, C99. Este ltimo es posteriormente cortado por la secretasa para generar el C-terminal del pptido A y un AICD. El
AICD puede tener un papel en la transactivacin Transcripcional
Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164

62

DEMENCIA CLASIFICACIN
Degenerativas o Primarias
Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Pick y otras demencias
frontotemporales.
Demencia por Cuerpos de Lewy.

63

DEMENCIA CLASIFICACIN
Secundarias
Demencia Vascular o Demencia multiinfarto
(antiguamente llamada demencia arteriosclertica),
incluyendo la enfermedad de Binswanger
Pseudodemencia depresiva.
Hidrocefalia normotensiva
Estados de confusin aguda o delirio.
Hipotiroidismo.
Deficiencias de Vitamina B6 o B12.
Tumores
64

DEMENCIA CLASIFICACIN
Secundarias
Y en casos muy raros:

Trauma crneo-enceflico.
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington.
Sndrome de Down
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

65

DEMENCIA: SINTOMAS
Incapacidad de concentracin

Disminucin de la capacidad para


resolver problemas y de la capacidad
de juicio
Confusin severa
Alucinacin, ilusiones
Sensibilidad o percepcin alteradas
66

DEMENCIA: SINTOMAS
Deterioro del reconocimiento (agnosia)
Deterioro del reconocimiento de objetos o
personas familiares
Deterioro del reconocimiento mediante los
sentidos

Patrones alterados de sueo


Insomnio
Necesidad de dormir ms
Perturbacin o cambio del ciclo sueo-vigilia
67

DEMENCIA: SINTOMAS
Deterioro del sistema motor
Deterioro de la destreza motora (apraxia)
Incapacidad para reproducir figuras
geomtricas
Incapacidad para imitar posiciones de las
manos
Incapacidad para vestirse
Cambios en la marcha
Movimientos desadaptados
Otros deterioros del sistema motor
68

DEMENCIA: SINTOMAS
Desorientacin
Persona, lugar, tiempo
Desorientacin visualespacial
Incapacidad para interpretar
claves ambientales
69

DEMENCIA: SINTOMAS
Trastornos especficos del aprendizaje
y para resolver problemas
Incapacidad para generalizar
Prdida del pensamiento abstracto
Deterioro de la capacidad para
calcular
Incapacidad para aprender
70

DEMENCIA: SINTOMAS
Dficit de memoria
Problemas con la memoria a corto plazo
(incapacidad para recordar nuevas cosas)
Problemas con la memoria a largo plazo
(incapacidad para recordar el pasado)

71

DEMENCIA: SINTOMAS
Ausencia o deterioro de la capacidad lingstica
(afasia)

Incapacidad para comprender el lenguaje


Incapacidad para leer
Incapacidad para escribir
Incapacidad para hablar, sin parlisis muscular
Incapacidad para formar palabras
Incapacidad para nombrar objetos
Enunciacin deficiente
Discurso inapropiado, uso de jerga o malas palabras
Incapacidad para repetir una frase
Repeticin persistente de frases

Otros: deterioros del lenguaje


72

DEMENCIA: SINTOMAS

Cambios de personalidad

Irritabilidad
Control deficiente del carcter
Ansiedad
Depresin
Indecisin
Egocentrismo
Inflexibilidad
Humor no observable (sin expresin de afecto)
Humor o conducta inadecuados
Retraimiento de la interaccin social
Incapacidad para desenvolverse o interactuar en situaciones
personales o sociales
Incapacidad para conservar el empleo
Disminucin de la capacidad para cuidarse
Disminucin del inters por las actividades vitales diarias
73

DEMENCIA: SINTOMAS
Falta de espontaneidad
Los sntomas adicionales
Problemas para deglutir
Incontinencia

74

DEMENCIA: SIGNOS

El examen neurolgico puede revelar anomalas. Los primeros


signos de demencia incluyen problemas leves con la memoria o
atencin, pero con el transcurso del tiempo se pueden presentar
otras dificultades cognitivas como:

Problemas de lenguaje
Desorientacin
Cambios de personalidad
Problemas visuales y espaciales
Pensamiento lento
Disminucin en la habilidad para llevar a cabo actividades motoras
(apraxia)
Agnosia (falta de capacidad para reconocer objetos)
Dificultad para planear y organizar
Debilidad
Incontinencia
Cadas
75

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:

Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender


nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente)
Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

Afasia (alteracin del lenguaje)


Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades
motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta)
Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar
de que la funcin sensorial est intacta)
Alteracin de la ejecucin (p.Ej., Planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin)

Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2


provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y
representan una merma importante del nivel previo de actividad.
El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro
cognoscitivo continuo

76

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER(2)

Los dficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a


ninguno de los siguientes factores:

Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan


dficit de memoria y cognoscitivos (p.Ej., Enfermedad
cerebrovascular, enfermedad de parkinson, corea de huntington,
hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p.Ej.,
Hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B12 y
niacina, hipercalcemia, neurosifilis, infeccin por VIH)
Enfermedades inducidas por sustancias

Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un


delirium
La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del eje I (p.Ej., Trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia)

77

DEMENCIA VASCULAR

La presencia de los mltiples dficit cognoscitivo se


manifiesta por:

deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para


aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente)
una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

afasia (alteracin del lenguaje)


apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta)
agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta)

alteracin de la actividad constructiva (p.ej.,


planificacin, organizacin, secuenciacin y
abstraccin)
78

DEMENCIA VASCULAR

Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y


A2 provocan un deterioro significativo de la actividad
laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
Los signos y sntomas neurolgicos (p.ej., exageracin
de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de
extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la
marcha, debilidad de una extremidad o las pruebas de
laboratorios sugerentes de la presencia de una
enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente
relacionadas con la alteracin (p.ej., infartos mltiples
que implican al crtex y a la sustancia blanca
acompaante.
Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso
de un delirium
79

DEMENCIA DEBIDA A OTRAS


ENFERMEDADES MDICAS

La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se


manifiesta por:

deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para


aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente)
una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

(a) afasia (alteracin del lenguaje)

apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo


actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta)
agnosia (falla en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta)
alteracin de la ejecucin (p.ej., planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin)
80

DEMENCIA DEBIDA A OTRAS


ENFERMEDADES MDICAS(2)

Los dficit cognoscitivos en cada uno de los


criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo
de la actividad laboral o social y representan una
merma importante del nivel previo de la actividad.
Demostracin a travs de la historia, la exploracin
fsica o los hallazgos de laboratorio de que la
alteracin es un aspecto fisiopatolgico directo de
una de las enfermedades mdicas enumeradas
ms abajo.
Los dficit no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un delirium
81

DEMENCIA DEBIDA A OTRAS


ENFERMEDADES MDICAS (3)

F02.4 Demencia debido a enfermedad por VIH (294.9)


Nota de codificacin: codificar tambin en el Eje III B22.0 Enfermedad por VIH que
provoca encefalopata (O43.1)
F02.8 Demencia debido a traumatismo craneal (294.1)
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III S06.9 Lesin intracraneal (854.00)
F02.3 Demencia debido a enfermedad de Parkinson (294.1)
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G20 Enfermedad de Parkinson
(332.0)
F02.2 Demencia debido a enfermedad de Huntington (294.1)
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G10 Enfermedad de Huntington
(333.4)
F02.0 Demencia debido a enfermedad de Pick (290.10)
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G31.0 Enfermedad de Pick (331.1)
F02.1 Demencia debido a enfermedad de Creutzfeldt Jacob (290.10)
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III A81.0 Enfermedad de Creutzfeldt
Jacob (046.1)
F02.8 Demencia debido a... (indicar enfermedad mdica no enumerada antes) (294.1)
Por ejemplo hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumor cerebral, deficiencia de
Vitamina B, irradiacin intracraneal)
Nota de codificacin: Codificar tambin en Eje III la enfermedad mdica.

82

DEMENCIA PERSISTENTE
INDUCIDA POR SUSTANCIAS

la presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se


manifiesta por:

deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para


aprender nueva informacin o recordar informacin
aprendida previamente)
una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
afasia (alteracin del lenguaje)
apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora
est intacta)
agnosia (falla en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta)
alteracin de la actividad constructiva (p.ej., planificacin,
organizacin, secuenciacin y abstraccin
83

DEMENCIA PERSISTENTE
INDUCIDA POR SUSTANCIAS (2)

Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2


provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o
social y representan una merma importante del nivel previo de
actividad.
Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delirium y persisten ms all de la duracin habitual de la
intoxicacin o abstinencia de sustancias.
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o
de los hallazgos de laboratorio de que los dficit estn
etiolgicamente relacionados con los efectos persistentes del
consumo de sustancias (p.ej., una droga de abuso, un
medicamento)

Cdigo para la demencia persistente inducida por (sustancia


especfica)
F10.73 Alcohol (291.2); F18.73 Inhalantes (292.82); F13.73
Sedantes, hipnticos o ansiolticos (292.82); F19.73 Otras
(sustancias (o desconocidas) (292.82))
84

DEMENCIA DEBIDA A MLTIPLES


ETIOLOGAS

La presencia de los

mltiples

dficit cognoscitivos se

manifiesta por:

deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva


informacin o recordar informacin aprendida previamente)
una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
afasia (alteracin del lenguaje)
apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a
pesar de que la funcin motora est intacta)
agnosia (falla en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que
la funcin sensorial est intacta)
alteracin de la ejecucin (p.ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y
abstraccin)

Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan


un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan
una merma importante del nivel previo de actividad.
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los
hallazgos de laboratorio de que la alteracin posee ms de una etiologa
(p.ej., traumatismo craneal ms consumo crnico de alcohol, demencia
tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo de demencia vascular)
Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

85

TRASTORNO AMNSICO DEBIDO A ...


(INDICAR ENFERMEDAD MDICA)

El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la


capacidad para aprender informacin nueva o por la incapacidad
para recordar informacin aprendida previamente.
La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la
actividad laboral o social y representa una merma importante del
nivel previo de actividad.
La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium o de una demencia
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de
las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto directo
de la enfermedad mdica (incluyendo un traumatismo fsico)
Especificar si:
Transitorio: si el desarrollo de la memoria dura menos de 1 mes
Crnico: si el deterioro de la memoria dura ms de 1 mes
Nota de codificacin: Anotar el nombre de la enfermedad mdica en
el Eje I por ejemplo, F04 Trastorno amnsico debido a traumatismo
cerebral (294.0); codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje
III.
86

TRASTORNO AMNSICO PERSISTENTE


INDUCIDO POR SUSTANCIAS

El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la


capacidad para aprender informacin nueva o incapacidad para
recordar informacin aprendida previamente.
La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la
actividad laboral o social y representa una merma importante del
nivel previo de actividad.
La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene ms
all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de
sustancias.
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de
las pruebas de laboratorio de que la alteracin de la memoria est
relacionada etiolgicamente con los efectos persistentes de la
sustancia (p.ej., una droga de abuso, un medicamento)
Cdigos para el trastorno amnsico persistente inducido por
sustancias (sustancias especficas):
F10.0 Alcohol (291.1); F13.6 Sedantes, hipnticos o ansiolticos
(292.83); F19.6 Otras sustancias (o desconocidas) (292.83)
87

DTA = demencia tipo Alzheimer


DIM = demencia multinfarto

88

RASGOS CLINICOS

DEPRESIN CON
DETERIORO COGNITIVO

DEMENCIA

Inicio

Rpido

Insidioso

Duracin

Breve (Semanas)

Prolongada (meses o
aos)

Estado de nimo

Deprimido

Fluctuante (apata,
normalidad, irritabilidad)

Respuestas

"No s". Muchas quejas

Quita importancia o
racionaliza errores u olvidos

Amnesia

Global

Autoimagen

Mala

Sntomas asociados

Ansiedad, insomnio,
anorexia

Raros

Motivo de consulta

Iniciativa propia

Inducido por la familia o


amigos

Antecedentes

Antecedentes psiquitricos
y/o problemas familiares/
personales

No son raros los


antecedentes familiares
89 de
demencia

Mxima para
acontecimientos recientes
Normal

Cdigos del DSM-IV para la demencia tipo Alzheimer


Rasgo

Demencia

Delirio

Depresin

Aparicin

Insidiosa

Aguda

Gradualmente

Progresin

Meses (gradualmente) Horas (fluctuaciones)

Semanas
(gradualmente)

Duracin

Aos

Horas-das-semanas

Meses

Consciente

Eclipsado/
fluctuante

Consciente

Generalmente normal

Perturbado

Generalmente normal

Memoria

Alterada

Alterada

Generalmente normal

Emociones

Ansiedad,
tristeza, ira

Ansiedad, ira

Ansiedad,
tristeza

Alucinaciones

Raro

Comn

Muy raro

Delirios

Raro

Breve, espordico

Rar

Consciencia
Ritmo circadiano

90

Sntoma

Enfermedad de
Alzheimer

Demencia
vascular

Cuerpos de Lewy
difusos

Frontotemporal

Agitacin
psicomotriz

+++

+++

+++

Conducta
agresiva

++

++

++

Delirios

++

++

+++

Alucinaciones

+++

Depresin

++

+++

++

Ansiedad

++

+++

Apata/
retraso

++

+++

++

++++

Alteraciones
del sueo

++

++

++

+++

Alteraciones
del apetito

+++

+++

Desinhibicin
sexual

91

Diagnostico diferencial

Delirium
Hematoma subdural
Infeccin por HIV
Sfilis
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas
locas")
Deficiencia de vitamina B 12 o cido flico
Hidrocefalia con presin normal
Endocrinopatas
Txicos (metales pesados, monxido de carbono, drogas o alcohol)
Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto,
arteriosclerosis)

92

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (1)


La ansiedad inespecfica tpica de las
demencias puede tratarse con Benzodiacepinas
de vida media corta, en dosis bajas que pueden
repetirse segn la necesidad (p.e. lorazepan de
1 a 5 mg/da).
Los sntomas depresivos pueden ser tratados
con Citalopran (mximo 40 mg/ da), Sertralina
(mximo 200 mg/ da), Fluoxetina (20 mg/ da),
Paroxetina (mximo 40 mg/ da), Venlafaxina
(mximo 225 mg/ da) o Mirtazapina (mximo
30 mg/ da).
93

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (2)


El insomnio debe tratarse primeramente con medidas de

educacin e higiene.
Se desaconseja el uso de barbitricos y debe restringirse el uso de
Benzodiacepinas de vida media larga.
Las Benzodiacepinas hipnticas deben emplearse en las dosis
eficaces ms bajas que sea posible, a fin de evitar
sndromes confusoonricos,
La sedacin diurna,
la incoordinacin motora y la hipotona muscular.
Se recomiendan lormetazepan (1-2 mg/ da), Midazolam (7,5 mg/ da) y
triazolam (0,125 mg/ da).

El insomnio resistente puede responder a los antidepresivos, de tipo


sedante, como mirtrazapina, mianserina o trazodona.
Se ha informado de la relacin directa entre las dosis de hipnticos y
cadas que sufren los pacientes geritricos.
La potencial dependencia a los hipnticos no suele ser un problema
en estos pacientes.
94

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (3)

En el tratamiento de la agresividad ,

agitacin, conductas paranoides o


alucinaciones, medicacin antipsictica en

dosis bajas.
El balance beneficio-riesgo slo es favorable en
el tratamiento sintomtico de episodios graves
de agresividad o cuadros psicticos severos que
no respondan a otras medidas y para los que se
hayan descartado otras etiologas, manteniendo
el tratamiento durante el menor tiempo posible

95

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (4)

La patologa conductual
sin sntomas psicticos

puede mejorar con trazodona ,


carbamazepina o
antidepresivos inhibidores
selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS).
96

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (5)


Tratamiento especifico
1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa
1.
2.
3.
4.

Tacrina
Rivastigmina
Donepezilo
Galantamina

2. Agonistas muscarnicos
1. Betanecol, pilocarpina, bitartrato de nicotina

3. Bloqueadores del canal de calcio


1. Nimodipina
2. Nifedipina

4. Gangliosidos
1. Acetil L carnitina
2. Sabelusole
3. Forfatidil serina

5. Antagonistas del receptor NMDA


1. Memantina

97

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (7)


INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA

La tacrina
es el primer inhibidor de la acetilcolinestersa (IACE) que se
autoriz como tratamiento para la DTA.
Una revisin sistemtica de ensayos clnicos no encontr
evidencia de beneficio sobre la funcin cognitiva y/o
trastornos de conducta.
Adems dos inconvenientes han limitado su uso:
la elevacin de transaminasas hepticas (30%) que obliga a
monitorizar la funcin heptica y
la aparicin frecuente de efectos secundarios de tipo
digestivo.

98

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (8)

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA

El Donepezilo (CARENCIL, DONECIL),


Es un inhibidor reversible y selectivo de la colinesterasa cerebral. Tiene
una vida media larga, que admite una administracin nica diaria.
La dosis inicial es de 5 mg/ da, con un aumento a partir de las cuatro
semanas a 10 mg/ da.
Es un frmaco bien tolerado, con efectos secundarios de escasa
importancia, fundamentalmente digestivos.
Est autorizado para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de
Alzheimer de leve a moderadamente grave.
Los pacientes con demencia leve, moderada o severa debido a la
enfermedad de Alzheimer tratados por perodos de hasta 52 semanas
experimentan beneficios en la funcin cognitiva, actividades de la vida
diaria y conducta.
No hay evidencia de que se demore el curso de la enfermedad y por lo
tanto cuando se retire el medicamento es probable que el deterioro sea
rpido.

99

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (9)

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA

Es un inhibidor seudo irreversible y selectivo de la colinesterasa


cerebral.
Su metabolismo es esencialmente extraheptico, por lo que es
improbable que sufra interacciones farmacocinticas.
Ostenta una vida media intermedia, que aconseja su administracin
en dos tomas al da.
La dosis inicial es de 3 mg/ da, aumentndose progresivamente hasta
12 mg/ da (dosis mxima).
Los efectos colaterales son fundamentalmente gastrointestinales y
aparecen en el grupo de dosis altas (6-12 mg/ da), especialmente
durante el incremento de la dosificacin.
Est autorizado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
leve o moderadamente grave.

La Rivastigmina (EXELON)

100

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (10)


INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA

La Galantamina ( REMINYL)
Es un inhibidor de la colinesterasa
Tiene accin moduladora sobre los receptores nicotnicos
de la acetilcolina.
La posologa recomendada es de 8 mg/ da durante el
primer mes (4 mg con desayuno y 4 mg con cena).
Posteriormente se administrarn 16 mg/ da en dos tomas
durante el segundo mes (dosis mnima de mantenimiento).
Si la tolerabilidad es buena, a partir del siguiente mes se
incrementar la dosis a 24 mg/ da, en dos tomas.

101

TRATAMIENTO DE DEMENCIA (11)


ANTAGONISTA DE BAJA AFINIDAD POR LOS
RECEPTORES DEL TIPO N-METIL-D-ASPARTADO
(NMDA),

MEMANTINA (EUTEBROL, TALENTUN,


ZARLIN,MIMETIC, LEMIX),
Existen pruebas que demuestran que la actividad excitatoria
del L-glutamato cumple un papel en la patognesis de la
enfermedad de Alzheimer y en el dao causado a partir de
un accidente cerebrovascular isqumico,
Puede prevenir la neurotoxicidad de los aminocidos
excitatorios sin interferir en las acciones fisiolgicas del
glutamato requeridas para la memoria y el aprendizaje.
produce un efecto beneficioso en la cognicin y en el
declinar funcional en dosis de 20 mg/ da
102

Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (1)
Valorar la capacidad del paciente para
realizar tareas habituales sin riesgos.
Proporcionar al paciente una rutina
predecible en lo concerniente a ejercicio,
comidas y horario de descanso
Evitar colocar al enfermo en situaciones o
lugares poco familiares para l. Reducir el
exceso de estimulacin ambiental.
103

Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (2)
Antes de realizar actividades o tareas, deben ser
explicadas al paciente con un lenguaje simple y conciso.
Se deben simplificar todas las tareas, fraccionando
aquellas que sean complejas en pequeos pasos con
sus instrucciones.
Proporcionar al paciente un ambiente seguro para
prevenir accidentes domsticos.
Emplear calendarios, relojes, etiquetas o peridicos para
mejorar la orientacin temporal. Utilizar etiquetas
coloreadas o con grficos que faciliten su orientacin
espacial en su lugar de residencia. Una iluminacin tenue
por la noche reduce la confusin o la inquietud nocturna.
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Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (3)
Asegurarse de que los procesos comrbidos
estn siendo tratados adecuadamente.
Considerar el empleo de un programa de
cuidado diario, especfico para pacientes con
enfermedad de Alzheimer. Pueden vincularse los
cuidadores o el paciente a asociaciones de
pacientes o de cuidadores de enfermos con
DTA.
Considerar la forma de atenuar el estrs que
sufren los cuidadores. La asistencia a grupos de
autoayuda puede ser positiva
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Recomendaciones especficas a
pacientes y sus familiares (4)
Proporcionar toda la informacin disponible y
describir los recursos que existen en la
comunidad
Hacer ver la conveniencia de planificar los
asuntos legales y econmicos
Si es posible recomendar el cuidado del
enfermo en su domicilio. Valorar las
posibilidades asistenciales en centros de da y
residencias de ancianos. Considerar el
internamiento en hospital (Unidad de Cuidados
Paliativos) o residencia si es necesaria una
vigilancia continua en fase terminal.
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