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Colapso Materno:

Shock en el Embarazo

Lic MARINA VEGA LIZARME


Especialista en Cuidados Intensivos
Unidad de Cuidados Intensivos Mdicos
Centro Mdico Naval

Generalidades

La sepsis es una de los cinco primeras causas de


muerte materna en todo el mundo y de
mortalidad perinatal signitificativa.

El shock sptico es poco frecuente en el


embarazo, que ocurre en 0.002-0.01% de todos
los partos, y slo 0.3-0.6% de las pacientes
reportadas con sepsis estn embarazadas.

Gua Clnica de la Federacin Latino Americana de Sociedades de


Ginecologa y Obstetricia . FLASOG: 2013,

Generalidades

Hasta la fecha, no existen


recomendaciones de ''medicina basada en
evidencia'' especficas para la paciente
embarazada sptica crticamente enferma.

Por lo que la incorporacin de los objetivos de la


Campaa de Sobreviviendo a la Sepsis (CSS)
por sospecha sepsis en la prctica obsttrica es
esencial para optimizar la condicin materna y
los resultados neonatales.
Gua Clnica de la Federacin Latino Americana de Sociedades de
Ginecologa y Obstetricia . FLASOG: 2013,

Generalidades
Las mujeres embarazadas casi siempre son jvenes y
tienen menos comorbilidades, siendo el principal sitio de
infeccin la pelvis.
Los sntomas de sepsis pueden ser inespecficos,
causando retraso en el diagnstico y el tratamiento
adecuado con consecuencias posiblemente fatales
A pesar del uso de agentes antimicrobianos y soporte
vital avanzado, la tasa de mortalidad:

20-30%, sepsis
40-50% para la sepsis grave.
50-60% en shock sptico.

Perinatol. Reprod.
Hum.vol.27no.4Mxicooct./dic.201
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Definiciones
Infeccin: presencia de microorganismos en un sitio normalmente estril que generalmente, pero no

necesariamente, se acompaa de una respuesta inflamatoria del husped. 9

de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): respuesta clnica originada por un


agente no especfico, que incluye dos o ms de los siguientes signos:

Sndrome

1) T > 38 C o < 36 C,
2) FC > 90
3) FR > 20

o PC02 menor a 32 mmHg,

4) leucocitosis superior a 12,000 leucocitos/L o menor a 4,000/L.

Bacteremia: presencia de bacterias viables en el torrente circulatorio, siendo el criterio diagnstico la

existencia de un hemocultivo positivo.


Septicemia: es un trmino que ha causado muchas confusiones, por lo que ya no debe utilizarse.
Sepsis:

la presencia de SIRS asociada a la confirmacin de un proceso infeccioso.


Sepsis grave: se concibe bajo el criterio de sepsis ms hipotensin y con evidencia de alteraciones en la
perfusin de rganos, entre ellos: cambios agudos en el estado mental, oliguria, acidosis lctica o alteraciones
en la presin arterial de oxgeno sin una patologa pulmonar o cardiovascular previa. 9
Shock

sptico: es la hipotensin inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimacin


hdrica con la presencia de alteraciones en la perfusin, como: presencia de oliguria,
alteraciones en el estado mental, acidosis lctica, que requieren de la administracin de
agentes vasopresores.
sptico refractario: criterios de sndrome de sepsis con hipotensin de por lo menos
una hora de duracin y que no responde al tratamiento con lquidos o agentes vasopresores.

Shock

Factores Predisponentes
1) Empleo de procedimientos invasivos, tanto diagnsticos como
teraputicos, durante el periodo gestacional.
2) Complicaciones agudas del embarazo que requieren el uso de
catteres intravenosos a permanencia.
3) Aumento en el nmero de cesreas.
4) Seleccin de bacterias resistentes a diversos antibiticos y por tanto
de mayor virulencia en los hospitales que atienden pacientes obsttricas.
5) Un mayor nmero de pacientes que reciben tratamiento con
medicamentos inmunosupresores y que se embarazan.
6) Incremento en la supervivencia de mujeres con enfermedades
crnicas debilitantes crnicas y que se embarazan.

Perinatol. Reprod. Hum.vol.27no.4Mxicooct./dic.2013

Perinatol. Reprod. Hum.vol.27no.4Mxicooct./dic.2013

Perinatol. Reprod. Hum.vol.27no.4Mxicooct./dic.2013

La informacin especfica de las pacientes


embarazadas es limitada debido a que esta
poblacin de pacientes no est incluida
normalmente en la mayora de los estudios por
tres razones:
a) Es una condicin poco frecuente en el
embarazo.
b) Existe preocupacin por el feto en desarrollo.
c) Por la confusin de los cambios fisiolgicos
asociados con el embarazo.

Cambios Cardiovasculares en el
Embarazo

Volumen Sanguneo:

Aumenta de 40-50% en las semanas (6/28/34)


De 1200 a 1500 ml
Para la semana 12 aumenta un 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 sem)

Funciones
Cubrir demandas del tero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en

posicin supina y correcta.


Proteger a la madre de perdida sangunea en el parto.

Cambios Cardiovasculares

Incremento del volumen sanguneo, que alcanza hasta


50% (1500 ml) sobre los niveles pregestacionales.

La disminucin de las RVS sobre todo en las pacientes


crticamente enfermas por sepsis, pueden estar
ocasionadas secundariamente por endotoxinas.

La sepsis puede simular los cambios cardiovasculares


fisiolgicos que ocurren en el embarazo, manifestados
inicialmente por vasodilatacin perifrica, incremento
de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco.
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Concomitantemente la disminucin de las RVS y


de la funcin miocrdica, pueden tener
repercusiones hemodinmicas severas a lo largo
del continuo espectro de la sepsis y el shock
sptico.

La dilatacin de los vasos sanguneos perifricos


es consecuencia de mediadores como las
prostaciclinas, el xido ntrico y las hormonas
gestacionales
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Ginecologa y Obstetricia . FLASOG: 2013,

Cambios en el EKG.
Debido a los cambios en la posicin del

corazn.
Los complejos QRS son de bajo voltaje.}
Onda T aplanada.

Cambios en la posicin del Corazn

Cuando el diafragma
es progresivamente
elevado durante el
embarazo el pice se
desplaza hacia arriba
y a la izquierda
ubicndose en el 4
EIC fuera de la LMC

Cambios Hemodinmicas durante el


Embarazo

Figura 1. Presin arterial media en mujeres embarazadas.


Esta disminucin de la PA afecta tanto a la PA sistlica (PAS) como
a la PA diastlica (PAD), aunque la disminucin de la PAD es
mayor

Cambios del GC en el Embarazo

El GC va aumentando durante los primeros dos trimestres hasta alcanzar


sus valores ms altos hacia la sem 16 de gestacin, En la 5 semana de
gestacin ya encontramos establecido este aumento del GC que llega
hasta un 50% por encima de los valores previos al embarazo entre las
semanas 16 y 20.

A las 20 semanas deja de subir y permanece elevado hasta el parto

Cambios del Volumen Sistlico en el


Embarazo

Esta elevacin se asocia con un aumento del volumen sistlico y


la frecuencia cardiaca (FC).

Cambios de la Frecuencia Cardiaca


en el Embarazo

Hallazgos Clnicos y de Laboratorio de Sepsis


Severa y Shock Sptico en Gestantes

Complicaciones maternas y Perinatales


durante la Sepsis severa y shock sptico

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Ginecologa y Obstetricia . FLASOG: 2013,

Manejo

Manejo de forma temprana:


Reconocimiento oportuno de sepsis.
Un rpido inicio de la terapia

antimicrobiana.
La eliminacin de la fuente de la infeccin.
La terapia temprana dirigida a un objetivo

Se sabe que los resultados fetales


dependen directamente del
compromiso de descompensacin
materna durante la sepsis, las
prioridades de tratamiento deben
dirigirse primero hacia el bienestar de
la madre, sobre todo al inicio de la
reanimacin.

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Latino Americana de
Sociedades de Ginecologa y
Obstetricia . FLASOG: 2013,

Vigilancia Fetal

El monitoreo fetal se indica a edades


gestacionales compatibles con potencial para la
supervivencia neonatal extrauterina.

El monitoreo de la FC fetal en pacientes con


sepsis severa a menudo revela taquicardia fetal
como respuesta al episodio febril materno.

Adems, la variabilidad de la FC fetal puede ser


mnima o ausente, con aceleraciones ausentes y,
a menudo el desarrollo de las desaceleraciones.

Hipoxemia Fetal

La afeccin materna que exige la atencin de


una terapia intensiva genera disminucin parcial
o total del aporte de oxgeno al feto; esta
disminucin parcial puede ser aguda o crnica y
presentarse como un episodio nico o recurrente.

La hipotensin y la hipoperfusin cerebral son


importantes en la ocurrencia de dao cerebral.

Potenciales Indicaciones Maternas y Fetales para


el nacimiento (parto) en pacientes con Sepsis
Severa o Shock Septico

Gracias!!!!