INSTITUTO POLITCNICO

NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE
MEDICINA

C O N JU N TIV ITIS
A LER G IC A

EQUIPO 3:

Hernndez Bernardo
Mariana Belem

Prez Lpez Marisol

CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
ACTUALIZADAS DE LAS ENFERMEDADES
ALRGICAS OCULARES
La clasificacin de las enfermedades alrgicas oculares ha sido
controvertida
y contina sin haber consenso absoluto entre los diferentes
expertos en este campo.
Provocando confusin se ha utilizando el mismo termino para
referirse a
entidades distintas. Por ejemplo, se ha usado conjuntivitis
atpica o alrgica para referirnos, a todos los subtipos de
conjuntivitis alrgicas.
Tambin se han utilizado diferentes nombres para la misma
entidad clnica, caso de la queratoconjuntivitis vernal, a la que se
ha denominado catarro primaveral o conjuntivitis primaveral,
trmino que se presta a confusin con el de conjuntivitis
estacional.

Clasificacin de las enfermedades alrgicas oculares

-

Conjuntivitis Alrgica Estacional o Perenne (CAE, CAP).

Queratoconjuntivitis Vernal (QCV).
Queratoconjuntivitis Atpica (QCA).
Conjuntivitis Papilar Gigante (CPG).

- Dermatoconjuntivitis alrgica de contacto: algunos autores la

consideran como un cuadro diferenciado de las conjuntivitis
alrgicas por corresponder a una reaccin de hipersensibilidad
tipo IV.
-Conjuntivitis alrgica aguda: se utiliza para referirse a la fase
ms aguda de la reaccin alrgica bsica (reaccin de
hipersensibilidad tipo I o inmediata) que caracteriza a la CAECAP. Otros autores no la separan de la misma.

INMUNOPATOLOGA DE LAS ENFERMEDADES

ALRGICAS OCULARES
La piel del rea palpebral y la conjuntiva ocular estn expuestas
a un amplio abanico de antgenos ambientales, cosmticos y
farmacolgicos.
Actualmente, se reconocen cinco entidades alrgicas oculares
bsicas, ms la blefaroconjuntivitis o dermatoconjuntivitis
alrgica de contacto (hipersensibilidad retardada tipo IV).
Las formas menos graves, pero ms frecuentes:
La CAE o la CAP, --- respuesta alrgica es, una reaccin de
hipersensibilidad tipo I (anafilctica o inmediata o IgE
dependiente).
Las ms severas:
La QCV, la QCA y la CPG, se asocian a una respuesta
inmunolgica menos conocida, con reacciones de

Las etiologas y mecanismos subyacentes de cada uno de estos

procesos patolgicos
no son totalmente conocidos, pero s nos permiten afirmar que
se trata de entidades diferenciadas.
LA CONJUNTIVA : es una capa mucosa que recubre la pared
externa del globo ocular
y la cara interna de los prpados. Presenta epitelio escamoso de
superficie
y una matriz o sustancia propia subepitelial.
Se encuentra expuesta a las agresiones externas , est
ricamente vascularizada
tanto por vasos sanguneos como linfticos.
En condiciones normales, podemos encontrar en ella linfocitos B
y T, clulas
Se encuentran
en la
plasmticas,
mastocitos
y neutrfilos.
sustancia propia

LA CRNEA : es un tejido avascular y sin linfticos, que se nutre

por imbibicin
desde el limbo, humor acuoso y lgrima.
Contiene IgG, IgA y algunos linfocitos en su estroma. No contiene
mastocitos, ni eosinfilos, ni basfilos.
Por eso la respuesta inflamatoria corneal se centra en el limbo.
se observan reacciones de hipersensibilidad retardada IV
mediadas por linfocitos, como el rechazo del injerto en la
queratoplastia penetrante o reacciones de hipersensibilidad
mediadas por clulas -tipo II o citotxicas- en el penfigoide
cicatrizal y en la lcera de Mooren, as como reacciones de
hipersensibilidad tipo III por inmunocomplejos circulantes que
activan el complemento.

ACTIVACIN DEL LINFOCITO T (fase de

sensibilizacin)

LA ACTIVACIN MASTOCITARIA (fase de

provocacin)
Sub poblasiones:

Tipo conectivo MCTc

Tipo mucoso MCt

EPIDEMIOLOGA DE LAS CONJUNTIVITIS

ALRGICAS

Las enfermedades alrgicas oculares son trastornos frecuentes en

la prctica clnica diaria. Se presentan en todo el mundo.
Los principales alrgenos varan segn las zonas, los sntomas y
signos son similares en todo el mundo.
Las bases genticas de las enfermedades alrgicas oculares no
han sido hasta la fecha especficamente estudiadas y los datos de
que disponemos son inferencias de estudios de otras
enfermedades alrgicas, especialmente dermatitis atpica y
asma.
LAS CAE Y CAP: son causadas por diversos aeroalrgenos y son
las formas ms frecuentes de conjuntivitis alrgica. Representan
2/3 de todas las enfermedades alrgicas oculares y su prevalencia
es la misma que la rinitis alrgica(fiebre de heno)
La CAP es < frecuente que la CAE, representa el 8% de los
procesos alrgicos oculares crnicos.

LA QCA : es poco frecuente, representa el 40% de las

conjuntivitis alrgicas crnicas. Se presenta en edades medias,
entre 20 y 40 aos, y en el sexo masculino , 90% de los
pacientes presentan prick tests positivos para el polvo
domstico y el pelo de gato.
LA QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL : tambin poco
frecuente, representa 0,5-1% de los procesos alrgicos
oculares. 46% de los procesos oculares alrgicos crnicos.
Afecta a varones de corta edad, <de 10 aos, y su prevalencia
es mayor en
climas clidos y secos, se encuentran niveles altos de IgE en
plasma y lgrima.
CPG: asociada al uso de lentes de contacto, prtesis oculares,
suturas expuestas u otros cuerpos extraos, por lo que suele
presentarse en personas jvenes.
1-5% de los portadores de lentes de contacto semirrgidas
(RGP)
10-15% de los portadores de lentes de contacto blandas.

CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL (CAE)

Y PERENNE (CAP)
Se produce por la exposicin de la mucosa conjuntival ocular a
los alrgenos ambientales.
Estas dos formas de conjuntivitis alrgicas son, las ms
frecuentes, representan el 50% de los casos que observamos en
la prctica clnica, la Conjuntivitis Alrgica Estacional (CAE) es la
forma ms prevalente.
Epidemiologa: Afectan a millones de personas anualmente y
en todo el mundo.
La CAE corresponde al componente ocular de la rinoconjuntivitis
alrgica (fiebre del heno) y suele presentarse entre los 10 - 40
aos de edad, no suele causar complicaciones oculares graves,
origina importantes molestias.
La CAP es de caractersticas clnicas similares, pero de incidencia
y severidad mucho menor. Afecta a nios o adultos jvenes, y los
alrgenos ms frecuentes son los componentes del polvo

Etiopatogenia: La RI est vehiculizada predominantemente

por mastocitos y es IgE dependiente, corresponde a una
reaccin de hipersensibilidad tipo I (inmediata o anafilctica).
Histolgicamente: se caracteriza por la degranulacin de los
mastocitos y una infiltracin de la conjuntiva por clulas
inflamatorias (neutrfilos, eosinfilos, linfocitos y macrfagos).
Sin embargo, se encuentran pocos eosinfilos en las formas
agudas, mientras que stos aumentan en las formas crnicas.
Los individuos con CAE presentan los sntomas durante periodos
definidos de tiempo: en primavera, en verano y en otoo, estn
asintomticos durante el invierno.
Los pacientes con CAP presentan sntomas todo el ao, aunque
de menor intensidad y se relacionan con los caros del polvo y
con restos de epitelio de los animales.

CLNICA:
Son procesos frecuentes, recurrentes, bilaterales y benignos,
que se caracterizan por:
picor, escozor, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo,
hiperemia conjuntival, edema palpebral y secrecin acuosa o
mucoacuosa en forma de filamentos de mucina.
Es frecuente que el cuadro clnico se asocie a rinitis alrgica. No
se produce afectacin corneal ni prdida visual.
El prurito ocular es el sntoma ms frecuente de la conjuntivitis
alrgica. Si no
existe, hay que replantearse el diagnstico. En nios de corta
edad puede producir sobreinfecciones bacterianas de la piel de
los prpados.

Tratamiento:
1. Control ambiental
- Evitar la exposicin al alrgeno si ste es conocido.
- Evitar alrgenos
- Disminuir la exposicin a plenes: cerrar puertas y ventanas; usar aire
acondicionado
con filtro de partculas;
2. Tratamiento farmacolgico
Deben evitarse los tratamientos con corticoides tpicos por sus
potenciales complicaciones; puede ser til en los casos ms sintomticos
iniciar el tratamiento con una tanda corta de corticoides tpicos de poca
penetracin ocular ( fluormetolona o medroxiprogesterona)
La base del tratamiento son los antihistamnicos tpicos
(levocavastatina, emedastina) combinados con los estabilizadores del
mastocito clsicos (cromoglicato, lodoxamida) o con frmacos que
poseen funcin dual (nedocromilo, ketotifeno, olopatadina) .
3. Inmunoterapia (hiposensibilizacin)
Si los tratamientos convencionales no surgen efecto, debe evaluarse la
posibilidad de realizar inmunoterapia (vacunas), aunque en pocas

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL (QCV)

La QCV o primaveral es una enfermedad alrgica ocular

crnica, que afecta a la crnea y a las conjuntivas bulbar y
palpebral.
Epidemiologa: Afecta a nios de corta edad (<10), con una
incidencia superior envarones, que presentan antecedentes de
otras enfermedades alrgicas (65%, dermatitis atpica).
Su inicio es sobre los 2-3 aos, pero el DX suele realizarse
hacia los 5-6 aos.
Predomina en climas secos, de forma bilateral y crnica, con
exacerbaciones primaverales, al acercarse la pubertad, la
mayora de los casos se resuelven, mientras que otros se
convierten en queratoconjuntivitis atpicas.

Etiopatogenia: No es totalmente conocida, esta asociada a una

reaccin de hipersensibilidad tipo I (IgE dependiente), con una
respuesta celular tipo IV retardada.
Los niveles de IgE se encuentran elevados en plasma y lgrima
en la mayora de estos pacientes.
Encontramos una mayor infiltracin eosinoflica y numerosos
linfocitosT-CD4 helper, lo que denota su carcter crnico.
Los niveles de histamina se encuentran elevados en la secrecin
lagrimal.
La protena bsica eosinoflica mas las sustancias txicas para el
epitelio que libera el eosinofilo, son responsables de la
queratopata punteada
que se produce en el 50% de estos pacientes.

Clnica: Los sntomas de la enfermedad son variables.

Casos leves: picor, que se exacerba con la exposicin al
viento, polvo o altas temperaturas, el lagrimeo, fotofobia
moderada y sensacin de CE.
Casos severos: se aade una secrecin mucosa intensa,
aumenta la fotofobia y se produce blefarospasmo y
pseudoptosis. Pueden hallarse lesiones corneales en forma de
queratopata punteada y lceras corneales en escudo en la
mitad superior corneal. La presencia de dolor y fotofobia
intensos es indicativa de afectacin corneal.
Fases avanzadas: En el rea conjuntival lmbica, se desarrolla
un pannus y
los clsicos puntos de Trantas (ndulos gelatinosos lmbicos
amarillo-grisceos).
Segn la zona afectada, se distinguen dos formas: limbar, con
puntos de
Trantas, poco frecuente en nuestro medio, y tarsal, con papilas
gigantes;
aunque no es rara la combinacin de ambas.

Diagnstico:
El prurito ocular es el sntoma principal. Aumenta a ltimas horas
del da y, acompaado de reaccin papilar, fotofobia y corta edad
de los pacientes, nos permite realizar el diagnstico .
Los niveles altos de IgE en plasma y lgrima, ligera eosinofilia
La biopsia conjuntival no suele ser necesaria y nos revelara
mastocitos en degranulacin en la sustancia propia conjuntival y
proliferacin de fibroblastos con depsito de colgeno.
Estos pacientes presentar antecedentes de otras enfermedades
alrgicas, como asma, fiebre del heno y dermatitis atpica.
Las pruebas de alergia demuestran, habitualmente,
sensibilizacin a mltiples
alrgenos.

Tratamiento:
Medidas higinicas :
Evitar climas clidos, evitar el contacto con los alrgenos ms
frecuentes y contaminantes ambientales
Los lavados con suero fisiolgico fro alivian la sensacin de escozor.
El uso de gafas de sol disminuye la fotofobia y reduce la exposicin a
los alrgenos ambientales.
Casos leves : antihistamnicos orales (loratadina, cetirizina) y tpicos
(levocavastatina, emedastina, azelastina y epinastina), de 2-3 veces al
da, estabilizadores del mastocito clsicos (lodoxamida, cromoglicato) y
frmacos de accin mltiple (ketotiefeno, olopatadina, nedocromilo)
que deben mantenerse durante meses en la mayora de las ocasiones.
En casos severos y en las fases agudas: debe aadirse una tanda corta
de corticoides tpicos (como prednisolona acetato 1% o dexametasona
0,1% cada 4-6 horas, durante 7-10 das).
Los corticoides tpicos son efectivos para controlar la inflamacin y
reducir los sntomas.
es til el tratamiento con inmunosupresores tpicos, como la
ciclosporina colirio al 0,5-1-2%,cuatro veces al da.

Q UERATO CO N JUN TIVITIS AT PICA

(Q CA)

 Inflamacin

bilateral y crnica
conjuntiva, crnea y prpados.

de

la

Asociado a manifestaciones sistmicas de

atopia: asma, rinitis o alergias alimentarias.

EPIDEMIOLOGA
3% de la poblacin presenta dermatitis

atpica:
15-40% presentarn afectacin ocular,
generalmente queratoconjuntivitis atpica.
Individuos de 20-50 aos, predominio en
varones de 3: 1

ETIOPATOGENIA
HS tipo I y respuesta celular (HS IV).
En epitelio conjuntival: eosinfilos, LT CD 4 y

mastocitos, e hipertrofia de las clulas de

Globet.
fibroblastos, basfilos, M activados y
clulas de Langerhans.
IL-3, IL-4, IL-5, IL 2 e IFN

CLNICA
Puede durar toda la vida
Prurito (sntoma principal): crnico o con
exacerbaciones estacionales.
Reaccin papilar conjuntival bilateral tarsal
superior e inferior (de predominio inferior)
Madarosis
Simblfaron
Eccema de mrgenes
palpebrales
Triquiasis

 Blefaritis crnica
Meibomitis
Entropin
lceras en el canto externo palpebral
Degeneracin de la piel palpebral (arrugas

finas)
Antecedentes de orzuelos y chalacin.

Otros:
Lagrimeo
Hiperemia conjuntival
Fotofobia
Sensacin de cuerpo extrao
Secrecin mucosa.
Queratopata punteada: afectacin corneal est presente en la mayora de

los casos, as como el pannus corneal.

Infiltrados lmbicos (puntos de Trantas) son tpicos, pero se observan con
poca frecuencia.

La QCA se asocia al queratocono y a la catarata subcapsular anterior y

posterior y el tratamiento con corticoides tpicos aumenta este riesgo y el del
herpes simple corneal.

DIAGNSTICO
HC
Dermatitis atpica (necesaria para el Dx)
Afectacin ocular con escozor crnico en

individuos de edad media.

No suele ser necesario el frotis, la biopsia
conjuntival ni otras pruebas de laboratorio,

TRATAMIENTO
Evitar factores agravantes (plenes, polvo domstico, humos y otros irritantes).
Inmunoterapia (hiposensibilizacin): dosis progresivamente ms concentradas de

extractos del alrgeno, son pocas en la clnica ocular y los pacientes presentan poca
mejora de estos sntomas.
Base inicial: Solos o asociados para el control de la enfermedad en las pautas de larga
duracin.
Antihistamnicos H1
Estabilizadores de la membrana del mastocito clsicos
Corticoides tpicos: efectivos en pautas elevadas durante periodos cortos para
controlar los sntomas severos. Usar con precaucin por el carcter crnico de la
enfermedad y su predisposicin a la catarata subcapsular y al herpes simple.
AINE tpicos: Son tiles para aliviar el prurito y la congestin si son moderados.
Ciclosporina tpica: opcin cuando no se observa respuesta a corticoides tpicos
o cuando stos debieran mantenerse ms tiempo de lo aconsejable. Acta sobre la
inmunidad celular y humoral (sin actuar directamente sobre el mastocito), e inhibe la
IL 2 y la proliferacin de los LT.
En ocasiones, es preciso realizar ciruga palpebral de las secuelas (triquiasis,

simblfaron, entropin).

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE (CPG)

 Cuadro clnico inflamatorio no infeccioso de

la superficie ocular
Uso de lentes de contacto.
Aparicin de papilas de dimetro > 0,3 mm
en la conjuntiva tarsal superior

EPIDEMIOLOGA
5-10% de los portadores de Lentes de

Contacto (LC) blandas hidroflicas y al 1% de

las rgidas gas permeables.
Bilateral y puede aparecer a cualquier edad,
sin predileccin de raza o sexo.
Exacerbaciones en la estacin primaveral.

ETIOPATOGENIA
HS tipo I (inmediata) y IV
Constante presentacin

de Ag sobre la
conjuntiva tarsal superior + estmulo mecnico
continuo sobre sta durante el parpadeo.
Infiltrado celular mixto de basfilos, eosinfilos,
clulas plasmticas, mastocitos degranulados y
linfocitos T en el epitelio y el estroma.
IgE lagrimal, IgG e IgM, IL-3, IL-4, IL-5

 Alergia al material de las lentes de contacto,

a
sus
soluciones
de
conservacin
(thimerosal), desinfeccin (compuestos de
amonio cuaternario, etc.), a los depsitos
proteicos de la superficie de las LC o a los
colirios lubricantes que se prescriben junto a
las LC.
Papilas gigantes (dimetro >1 mm) con
bordes romos.

CLINICA
Picor
Sensacin de cuerpo extrao
Irritacin ocular inespecfica
Fotofobia
Exceso de secrecin mucosa filamentosa y lagrimeo
Hiperemia conjuntival moderada
En muchas ocasiones, las papilas no son gigantes

(<1 mm), debido a que el propio paciente retira las

LC ante las molestias.

TRATAM IEN TO
Eliminar el factor causal: sntomas

mejoran rpidamente, mientras que las

papilas pueden persistir largo tiempo.
Reducir su uso o su retirada total por
un periodo corto de tiempo (2-3
semanas).
Prescindir de los corticoides tpicos por
sus potenciales complicaciones.

Tx. a largo plazo:

Antihistamnicos tpicos: 1 gota cada
8-12 horas.
Estabilizador del mastocito: Accin
tarda y progresiva. 1 gota cada 8 horas.
Frmacos de accin mltiple
(antihistamnica-estabilizadora):
Pueden usarse de forma crnica 1 gota
cada 12 horas.
AINE tpicos: Son tiles para aliviar el
prurito y la congestin si son moderados.
1 gota cada 6-8 horas.

PRONSTICO
Excelente: no se observan lesiones corneales
permanentes que puedan afectar a la agudeza visual
No siempre es posible restablecer el uso de las LC.

RECOMENDACIONES
Sustituir las LC por otras nuevas si se han usado ms
tiempo del recomendado por el fabricante.
Reducir el horario de uso de las LC.
Cambio a sistemas de desinfeccin con perxido de
hidrgeno.
Cambio del recipiente donde se almacenan las LC por uno
nuevo.
Aumentar el uso de los proteolticos.
Enjuagar bien las lentes de contacto antes de aplicarlas.
Aplicar sustitutos lagrimales sin conservantes durante el
uso de las lentes de contacto.

D ERM ATO CO N JUN TIVITIS ALRG ICA D E CO N TACTO (D CA)

Dermatitis de contacto que afecta a la conjuntiva y a los

prpados.
EPIDEMIOLOGA
Se produce en todo tipo de pacientes, atpicos o no.

ETIOPATOGENIA
HS de contacto (tipo IV de Coobs & Gell) mediada por
LT.
Ante la reexposicin al antgeno, se produce la reaccin
de hipersensibilidad retardada a las 24-48 horas.

 Frecuente la reaccin a cosmticos, cremas

faciales y colirios (fenilefrina, atropina,

anestsicos tpicos, pomada de neomicina,
antiglaucomatosos, y los conservantes de
algunos colirios, como el cloruro de
benzalconio).

CLN ICA
Escozor
Picor
Quemazn
Hiperemia conjuntival bulbar y fondo de saco

conjuntival inferior
Edema y eritema conjuntival-palpebral con
reaccin tisular folicular sin adenopatas
preauriculares.
No se produce afectacin corneal distinta de
una leve queratopata punteada superficial.

D IAG N STICO
Clnico.
Cuando el alrgeno causante no es

evidente, es preciso realizar tests

cutneos adicionales de parche (patch
test) con las sustancias sospechosas
eritema-edema en 2 o 3 hrs, mientras
que la reaccin de contacto se produce
a las 48 horas de la exposicin.

TRATAM IEN TO
Eliminar el factor causal e iniciar el Tx

sintomtico de la conjuntivitis y la
dermatitis palpebral asociada.
Corticoides tpicos de baja penetracin
ocular cada entre 4 horas y 7 das (crema
dermatolgica de hidrocortisona al 1%),
que se aplicar en la regin periocular
Antihistamnicos tpicos y sistmicos.

D IAN STICO D IFEREN CIAL D E LAS CO N JUN TIVITIS

ALRG ICAS

 Signos y sntomas de las conjuntivitis

alrgicas son muy similares.

Profundizar en detalles que nos
permitan el Dx de las formas clnicas,
pronosticar su evolucin y obtener el
mayor xito en el tratamiento.

H istoria clnica detallada

Prestar atencin a la edad, el sexo y la raza.
Signos y sntomas: Inicio y duracin, detalles sobre episodios
previos o exacerbaciones estacionales conocidas.
Si son unilaterales o bilaterales.
Tipo de secrecin: acuosa, mucosa, purulenta.
Exposicin a posibles alrgenos.
Uso de lentes de contacto, tipo de lente (mensual, diaria, anual,
semirrgida o blanda) y la solucin de desinfeccin-conservacin.
Enfermedades sistmicas relacionadas, dermatitis atpica,
rinitis, asma, sinusitis alrgica, sndrome seco, roscea, etc.
Otros sntomas o signos de atopia: las tpicas ojeras oscuras
(fascies atpica), el hbito de frotarse la nariz tpico de los
alrgicos (saludo alrgico), el pliegue cutneo palpebral inferior
de Dennie- Morgan, estornudos.
Uso de cosmticos, medicaciones locales y sistmicas.

Exploracin
Aspectos bsicos de la exploracin ocular inicial:
Exploracin de la agudeza visual con correccin.
Exploracin de los anexos oculares: piel, presencia o no de adenopatas

preauriculares, anomalas en los prpados como madarosis, entropin, simblfaron,

engrosamiento del margen libre palpebral, presencia de secrecin conjuntival.
Tests diagnsticos:
- Cultivos conjuntivales: son tiles en los casos de conjuntivitis recurrentes o
purulentas severas, cuando sospechamos una conjuntivitis infecciosa o en aquellos
casos en los que el diagnstico es dudoso o no hay respuesta a la medicacin.
- Frotis conjuntival (citologa): Es til especialmente en las conjuntivitis alrgicas, en
las que se demuestran eosinfilos o grnulos eosinoflicos.
- Biopsia conjuntival: se realizar en las conjuntivitis que no respondan a
ningn tratamiento, ya que pueden enmascarar procesos neoplsicos.
- Test de deteccin de IgE en lgrima (Lacrytest): utiliza anticuerpos monoclonales
y policlonales para detectar la IgE total en lagrima. La prueba no se puede realizar en
pacientes con sndrome seco. La IgE lagrimal aumentada se encuentra en las
conjuntivitis alrgicas y es mucho ms significativa que la IgE sistmica.
- Test cutneos.