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Cicatrizacin

Dr. Luis Juan Cerda


Cortaza
Tampico, Tam.

Cicatrizacin
Cirujanos-----condiciones a enfrentar
Excesos : Fibrosis, adherencias y
cicatrices retrctiles
Deficiencias : Ulceras, hernias
recurrentes, heridas dehiscentes,etc.

Cicatrizacin
Avances
Nutricin, terapias con factor de
crecimiento, apsitos avanzados y
bioingeniera como sustitutos de piel.
Realidad
Altos costos, morbilidad alta y
mortalidad presente.

Cicatrizacin
Es un conjunto complejo pero muy
ordenado de fases superpuestas en el
que clulas altamente especializadas
interactan con una matriz extracelular
para establecer un nuevo marco para el
crecimiento y reparacin de tejidos.

Fases de la Cicatrizacin
Hemostasia
Inflamacin
Proliferacin
Remodelacin

HEMOSTASIA
Lesin

vasoconstriccin
activacin plaquetaria
liberacin de fibronectina,
trombospondina, esfingosina 1 fosfato y
el factor de von Willebrand,
ms activacin y agregacin
plaquetaria.

HEMOSTASIA
Posteriormente, una matriz de fibrina se
deposita en la herida, para estabilizar el
sitio de la herida.
Las plaquetas agregadas quedan
atrapadas, formando as un cogulo
estable dentro de la matriz provisional.

eritrocitos
fibroblastos
Monocito fijo
al tejido
plaquetas

Vaso sanguineo

HEMOSTASIA
Liberacin plaquetaria de :
Factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF)
Factor de crecimiento transformador b
(TGF-b).
TGF-b y PDGF reclutan neutrfilos
y los macrfagos, para entrar en la herida.

HEMOSTASIA
PDGF tambin recluta fibroblastos que producen
colgeno y glicosaminoglicanos, importantes
para la reparacin de la matriz extracelular.
Los niveles excesivos de PDGF y TGF-b se han
sealado en las condiciones de curacin anormal.
TGF-b est aumentado en fibrosis pulmonar y
cirrosis.

Fase inflamatoria
Comienza dentro de las primeras
24 horas despus de la lesin.
Puede durar hasta 2 semanas.

Fase inflamatoria
Desde un punto de vista clnico,
Rubor, Calor, Tumor y Dolor.
Por liberacin de aminas
vasoactivas y los grnulos ricos
en histamina de las clulas
cebadas.

Fase inflamatoria
Estos mediadores causan que los
vasos tengan fugas y permiten el
movimiento de los neutrfilos de la
vasculatura hacia el sitio de la lesin.
Debido a que los vasos se lesionan, el
lquido tambin se escapa en la zona
y por lo tanto causa la hinchazn
(tumor)y la presin que causa dolor.

Fase inflamatoria
Neutrfilos y macrfagos juegan un
papel clave en esta fase.
Los neutrfilos sirven como
primera lnea de defensa contra la
infeccin fagocitando bacterias,
componentes extracelulares
daados y materiales extraos.

j
Neutrfilo

Fibroblasto

Marginacin

Diapdesis

Monocito
Fijado al tej

Fase inflamatoria
Las clulas endoteliales se activan y comienzan a
expresar moleculas de adhesion celular (CAMs)
llamadas selectinas.
Estas CAMs funcionan por un proceso llamado
Pavimentacin.
Los neutrfilos adherentes comienzan a rodar
por un proceso denominado Diapdesis, a travs
de las uniones de las clulas que han hecho
fugas por los mediadores de los mastocitos.

Fase inflamatoria
Los neutrfilos son atrados al sitio de la
lesin por Quimiotaxis a traves de
mediadores solubles, como un producto de
degradacin llamado C5a
y la Interleucina (IL)-8.
Para moverse a travs de la matriz
extracelular, los neutrfilos liberan enzimas
que degradan la matriz, como la elastasa y
la metaloproteinasa de matriz(MMP) -8.

Fase inflamatoria
En una respuesta normal, estas enzimas se liberan
en cantidades fisiolgicas y no causan dao tisular.
Por el contrario, en heridas crnicas, hay una
sobreabundancia de neutrfilos y la liberacin de
de estas enzimas causan dao excesivo a la matriz
extracelular y destruyen PDGF y TGF-b.
Estas lceras estn en una fase inflamatoria
continua, lo que resulta en una gran prdida
tisular.

Fase inflamatoria
Los neutrfilos comienzan a fagocitar
agresivamente cualquier material extrao y
matan las bacterias por la potente batera de
enzimas que generan.
Los neutrfilos realmente inician la primera
etapa de la fase proliferativa por liberacin de
IL-1 y factor de necrosis tumoral(TNF)- para
iniciar la activacin de fibroblastos y clulas
epiteliales.

Fase inflamatoria
Los macrfagos son activados por quimiocinas,
citocinas, factores de crecimiento, etc.
Los macrfagos eliminan bacterias residuales,
cuerpos extraos y tejido necrtico restante.
Funcionan similar a los neutrfilos, pero regulan
mejor la destruccin proteoltica de tejido de la
herida por secretar inhibidores de proteasa.

Fase inflamatoria
Los macrfagos tambin secretan factores
de crecimiento y citoquinas, tales como
PDGF, TGF-b, TNF-a, factor de crecimiento
de fibroblastos(FGF), factor de crecimiento
insulnico tipo 1, e IL-6.
Estos reclutan fibroblastos y clulas
endoteliales a la zona de la herida para la
deposicin de matriz y la
neovascularizacin.

Fase proliferativa
Se caracteriza por proliferacin de fibroblastos y
la deposicin de colgeno para sustituir la matriz
de fibrina provisional por una matriz extracelular
estable en el sitio de la herida, que consta de
colgeno, proteoglicanos, y fibronectinas.
Adems se producen la angiognesis(que
proporciona nutricin para la matriz), formacin
de tejido de granulacin y el proceso de
epitelizacin.

Costra

Fibroblasto
Macrfago
de herida

Fase proliferativa
Los fibroblastos producen colgeno,
proteoglicanos y otros componentes.
La actividad de los fibroblastos est
regulada principalmente por PDGF y TGF-b.
PDGF estimula la proliferacin de
fibroblastos, la quimiotaxis, y la expresin
de colagenasa.

Fase proliferativa
Las clulas endoteliales son activadas por TNF-
y el FGF bsico (bFGF) para iniciar la
angiognesis.
Esta se regula por combinacin de factores
estimulantes locales, como el factor de
crecimiento de clulas endoteliales vasculares
(VEGF), y factores antiangiognicos, como
angiostatina, endostatina, trombospondina,y del
factor de crecimiento pigmentario derivado del
epitelio.

Fase proliferativa
Los factores locales que estimulan la
angiognesis incluyen baja tensin de
oxgeno, pH bajo, y los altos niveles de
lactato.
Protenas sensibles al oxgeno regulan la
transcripcin de genes angiognicos y
antiangiognicos.

Fase proliferativa
Los niveles tisulares de oxgeno
directamente regulan la angiognesis a
travs del factor inducido por hipoxia (HIF).
Cuando disminuyen los niveles de oxgeno
alrededor de las clulas endoteliales
capilares, los niveles de HIF-1 se
incrementan al interior de las clulas y
estimulan la transcripcin de VEGF para
promover la angiognesis.

Fase proliferativa
El tejido de granulacin es una densa red de vasos
sanguneos y capilares, con elevada densidad de
fibroblastos y macrfagos, y fibras de colgeno
organizadas aleatoriamente.
Su tasa metablica es ms alta, lo cual refleja la
actividad requerida para la migracin celular, la
divisin y la sntesis de protenas.
Por ello, la importancia de una adecuada nutricin
y oxgeno para curar adecuadamente la herida.

Fase de remodelacin
Es la ltima fase de la cicatrizacin, en la que el
tejido de granulacin madura en una cicatriz.
Disminuyen el contenido de agua de la herida,
la densidad celular y la actividad metablica.
Cambia el tipo, cantidad y organizacin de las
fibras de colgeno, que resultan en un aumento
de la fuerza tensil de la herida.

Fibroblasto

Monocito
Fijo al tejido
Vaso
Sanguneo

Macrfago

Fase de remodelacin
Al inicio, aumenta el colgeno tipo III,
(reticular) que se reemplaza
gradualmente por colgeno de tipo I,
(fibrilar)dominante en la piel.
Los cambios en la organizacin del
colgeno
aumentan la fuerza tensil a un mximo de
aproximadamente 80% del tejido normal.

Fase de remodelacin
Endopeptidasas extracelulares
dependientes de zinc llamados MMPs han
surgido recientemente con un prometedor
potencial teraputico.
MMPs controlan la degradacin de los
componentes de la matriz extracelular para
facilitar la migracin de clulas epiteliales
dentro de la herida, la angiognesis y la
remodelacin de tejidos en general.

Fase de remodelacin
MMPs son secretadas por las clulas
epidrmicas y modulan los inhibidores
tisulares de las metaloproteinasas(TIMPs), as
como degradan a otros factores de
crecimiento.
Los bajos niveles de MMPs se encuentran
en el tejido normal, pero niveles elevados de
MMP-1 y MMP-2 estn presentes en los
queloides,

Fase de remodelacin
Las estrategias de tratamiento dirigidas al
control de las MMPs en exceso en las heridas
crnicas han incluido el uso de inhibidores
de la proteasa para disminuir los niveles de
MMP en las heridas y el tejido circundante.
Doxiciclina oral y tpica, un inhibidor de
MMP potente, ha demostrado que disminuye
la inflamacin y la destruccin de la matriz.

Fase de remodelacin
La cicatriz siempre es ms dbil
slo el 80% de la fuerza tensil original.
degradacin sntesis
cicatriz lineal muy fina.
sntesis degradacin : cicatriz hipertrfica.
degradacin sntesis : Dehiscencia

GRACIAS
Dr. Luis Juan Cerda
Cortaza