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DIARREA

AGUDA

ANABEL VALAREZO C.

DIARREA AGUDA
Diarrhoia: Fluir a travs de

Peso de la deposiciones no
formada mayor de 250g en 24
horas

Sntoma

Deposiciones liquidas

* Aumento del contenido liquido


de las deposiciones
*Aumento de la frecuencia (+3
veces al da)

DURACION.
Aguda: hasta dos semanas
Persistente: 2 a 4 semanas
Crnica: excede 4 semanas de
forma continua 8 semanas de
forma intermitente

Toxina del clera-toxina termolbil de


E. Coli abren los canales de cloro
diarrea secretoria acuosa
Toxina termoestable de E. Coli activa
la guanilciclasa incrementando la
guanosina cclica monofosfato
intracelular inhibiendo la absorcin de
NaCl diarrea secretoria.
Dao selectivo del vrtice de
vellosidades ocurre en infecciones
virales, por protozoos que producen
un desbalance de las criptas
secretoras produciendo diarrea
acuosa.

Invasin del epitelio intestinal distal y


del colon y citotoxicidad produciendo
reaccin inflamatoria con dao tisular
(Shigella, campylobacter, salmonella,
yersinia. E. Coli, bacteroides fragilis y
clostridium difficile) (parasitos: Entamoeba
histolytica y balantidium coli)
(Inmunocomprometidos: adenovirus y
citomegalovirus)

La ingestin de toxinas preformadas, presente en el alimento antes de


la ingesta, como las producidas por S. Aureus Bacilus cereus,
Clostridium perfringens alteran la fisiologa

La ingesta de peces del gnero escmbridos (atn y palometa en


nuestro medio) llegan al consumidor con cierto grado de
descomposicin que da a la carne un sabor metlico, da lugar a la
presencia de una substancia histaminosmil de rpida absorcin post
ingesta que se manifiesta por vasodilatacin perifrica, apremio
respiratorio, aumento de la velocidad del trnsito intestinal de minutos
de incubacin - alergia alimentaria. Se denomina escombrotoxismo

La keriorrhea , eliminacin a veces involuntaria de una deposicin


grasosa de color anaranjado post ingesta del pescado mero se debe a
malabsorcin de la grasa (steres cerosos) que posee esta variedad de
pez

El uso en la industria alimentaria de substancias como sorbitol,


lactulosa, hidrxido de magnesio tambin pueden causar estos
sntomas, as como un largo listado de medicamentos (colchicina,
sertralina, eritromicina, metformina y muchos otros) deben ser
investigados en la anamnesis.

Desde un punto de vista etiolgico las causas pueden ser


agrupadas

INFECCIOSAS
(virales,
bacterianas,
parasitarias)

NO INFECCIOSAS
(intoxicaciones
alimentarias,
frmacos,
keriorrhea,
escombotoxismo,
marea roja, etc.).

Desde el punto de
vista del
mecanismo de
produccin
pueden
clasificarse en:

Osmtica: presencia de substancias no


absorbibles en el lumen (lactulosa,
sorbitol, lactosa en intolerantes, etc.).
Secretora:
secundaria
a
toxinas
bacterianas
que
disminuyen
la
absorcin o aumentan la secrecin (V.
cholerae).
Inflamatoria: dao de la mucosa por
inflamacin o isquemia: Shigella spp.,
enfermedades
inflamatorias
intestinales (Crohn, colitis ulcerosa) o
colitis isqumica.
Alteracin de la motilidad con aumento del
peristaltismo:
sndrome
de
intestino
irritable,
hipertiroidismo.

EPIDEMIOLOGIA

0,6 episodios por individuo/ao (EEUU-ALEMANIA)

Agente mas frecuente EEUU NOROVIRUS

Factores del husped influyen marcadamente: personas de edades


extremas, inmunocomprometidos por enfermedades o terapias, uso de
bloqueadores de la bomba de protones, etc.

DENTRO DE LOS ALIMENTOS


INVOLUCRADOS DESTACAN:
*Agua: Vibrio cholerae, norovirus, Giardia
lamblia, cryptosporidium sp.
*Pollo: Salmonella, Campylobacter, Shigella.
*Vacuno (hamburguesas mal cocidas): E coli
enterotoxignica.
*Pescados y mariscos bivalvos. Vibrio cholerae,
Vibrio parahemoltico, Salmonella.
*Quesos: Listeria sp.
*Huevos: Salmonella sp.
*Cremas y mayonesas: Staphylococcus,
Clostridium, Salmonella.

50% brotes de diarrea

TRANSMISIN DE PERSONA A PERSONA:


*Casas de acogida: Shigella, Campylobacter,
Clostridium
difficile,
Giardia
Lamblia,
Crytosporidium, agentes virales.
*Hospitales y antibiticos: Clostridium difficile y
quimioterapia.
*Piscinas: Giardia lamblia y Cryptosporidium sp.
*Viajes (diarrea del viajero): depende de epidemiologia
local.

ASPECTOS CLINICOS

Este debe incluir contactos epidemiolgicos

Actividad laboral especialmente si se desempea en reas de la salud, viajes recientes

Hospitalizaciones recientes

Ingesta de frmacos en especial antibiticos en las ocho semanas precedentes u otros


(metformina, sertralina, colchicina, etc),

Forma de comienzo de la enfermedad

Latencia entre la ingesta sospechosa y el comienzo del cuadro (en intoxicaciones


alimentarias y escombrotoxismo puede ser minutos)

Etiologa viral, ms de 14 horas, en general 24 a 48 horas

Tipo de alimentos consumidos (huevos crudos o mayonesas caseras, mariscos bivalvos y


pescados crudos incluidos sushi y cebiche, hortalizas crudas, etc.)

Presencia de fiebre, en general ausente en intoxicaciones alimentarias

Dolor abdominal con todas sus caractersticas semiolgicas, vmitos (ms frecuentes en
etiologa viral e intoxicacin alimentaria con una toxina preformada) y una detallada
descripcin de las caractersticas de las deposiciones: acuosas, presencia de sangre,
mucosidades, lientera, grasa, etc. frecuencia, horario, compromiso del estado general:
sed, oliguria, lipotimia, etc.

En casos seleccionados hbitos sexuales de riesgo, comorbilidades (diabetes, HIV/SIDA,


trasplante de rganos, inmunosupresin farmacolgica, embarazo, etc.).

Examen fsico
Adems de lo habitual, presencia de
fiebre sobre 38,5C, compromiso
sensorial, bsqueda de signos de
deshidratacin, ortostatismo, turgor
cutneo, llene capilar u otros que
lleven
a
decidir
hidratacin
parenteral u hospitalizacin. Especial
detalle en la exploracin abdominal:
ruidos hidroareos, puntos sensibles,
rebote, masas palpables, etc.).

LABORATORIO

Exmenes sanguneos

Electrolitos plasmticos

Creatinina

Hemograma (Leucocitosis, desviacin a izquierda pcte comprometido)

Eosinofilia (Infecciones parasitarias con migracin extraintestinal strongiloidiasis)

Exmenes fecales

Leucocitos fecales (grmenes invadiendo la mucosa intestinal)

Calproteina fecal (Elevada en deposiciones cuando hay inflamacin de la mucosa intestinal)

Lactoferrina

Estudios bacteriolgicos tradicionales, parasitolgicos y basados en biologa molecular

Diarrea aguda severa asociada a fiebre mayor de 38,5C, coexistencia de comorbilidad severa (diabetes,
VIH/SIDA, trasplantados, pacientes con tratamientos inmunosupresores, embarazadas), en paciente
hospitalizado recibiendo antibiticos (C.difficile), diarrea que se prolongue por ms de 14 das, diarrea
aguda profusa con caracteres de clera, deshidratacin y disentera. Adems considerar a adultos
mayores, residentes en hogares, manipuladores de alimentos o trabajadores sanitarios.

Tambin es importante el estudio etiolgico en brotes de diarrea aguda en comunidades, para aplicar
medidas de salud pblica.

Pruebas fecales basadas en


biologa molecular
Actualmente se dispone de estudios basados
en PCR que ofrecen pruebas combinadas en
una sola muestra para detectar mltiples
enteropatgenos.

La ventaja es que mejora la sensibilidad


poniendo el foco en los genes, ms que en los
factores de virulencia y el resultado se obtiene
en pocas horas, muchas veces dentro del da.

Puede detectar ADN de bacterias que


transitoriamente colonizan el intestino en
pacientes que estn enfermos por otras
causas

ENDOSCOPIA E IMGENES
La sigmoidoscopa flexible y colonoscopia total tienen un
valor limitado en el estudio de la diarrea aguda. Podra
ser de valor en el estudio de la diarrea asociada a C.
difficile con estudio fecal negativo para toxina.
Otra indicacin sera el sndrome disentrico con estudio
fecal negativo para agente etiolgico. Muchas veces
puede omitirse la preparacin de intestino.
La endoscopia digestiva alta tendra indicacin en
contados casos en que se sospeche infeccin por Gardia
lamblia o etapas iniciales de enfermedad celaca.
La tomografa axial computada puede mostrar
engrosamientos parietales u otros cambios en casos de
colitis isqumica, hemorrgica o inflamatoria. Podra ser
importante en colitis fulminante por C. Difficile.

TRATAMIENTO
En pacientes con diarrea
moderada a severa el primer
objetivo es mantener la
hidratacin y el equilibrio
hidroelectroltico y cido-base.
El tratamiento de los sntomas
(dolor abdominal, vmitos,
fiebre) es muy importante.

Deben hospitalizarse aquellos


pacientes con criterios de
gravedad:

*deshidratacin severa
*fiebre mayor de 38,5C, *compromiso
sensorial
* disentera,
*adultos mayores
embarazadas*
*co-morbilidad importante (diabetes,
inmunosupresin, etc.)

Puede desarrollarse una


intolerancia transitoria a la
lactosa durante algunos
episodios de diarrea aguda por
lo que parece razonable
recomendar durante el
tratamiento productos sin
lactosa

La denominada dieta BRAT


(banana, rice, apple sauce,
toast) ha mostrado una utilidad
limitada

No hay muchos estudios que


objetivamente demuestren que
restricciones particulares de la
dieta mejoren la evolucin de
los sntomas

Hay soluciones de
rehidratacin oral disponibles
en el mercado como Pedialite
y ReHsal, las que se deben
indicar en ausencia de vmitos.

TRATAMIENTO

Agentes antidiarreicos.

Loperamida .

Aumenta la absorcin de agua y electrolitos disminuyendo la motilidad y secrecin intestinal.

No acorta la evolucin de la enfermedad.

La dosis mxima inicial es 4 mg seguida de 2 mg despus de cada deposicin no formada con una dosis
mxima total de 8 mg en 24 horas por un mximo de dos das.

No debe ser usada en diarrea febril o disentrica.

Si se usa debe indicarse la dosis mnima para evitar la constipacin post tratamiento. Muchas veces la

dosis inicial de 4 mg es suficiente.

Racecadotril . (Hidrasec , Resorcal).

Es un inhibidor de encefalinas. Disminuye la secrecin intestinal. No tiene efecto sobre la motilidad.

Se utiliza en dosis de 100 mg cada 8 horas por 3 das.

TRATAMIENTO

Probiticos. Saccharomyces boulardii (Perenteryl , Vintix)

Ha demostrado su utilidad en poblacin peditrica.

Degrada la toxina A de C difficile, estimula la IgA secretora, reduce niveles de AMP cclico inducido por V. cholerae e interfiere con
la adherencia de E. Histolytica.

Se utiliza en dosis de 250 mg 2 veces al da por 3 das.

En una revisin Cochrane de 2009 los autores concluyen: Utilizndolos junto a rehidratacin, los probiticos parecen ser seguros y
tienen claros efectos beneficiosos en acortar la duracin y reducir la frecuencia de las deposiciones en diarrea aguda. Sin embargo,
se requiere mayor investigacin para guiar el uso de regmenes especiales de probiticos en grupos especficos de pacientes.

Antibiticos .

ancianos, inmunocomprometidos, evidencias de sepsis, portadores de prtesis (cardacas, articulares, etc.), diabticos

Cuadros disentricos febriles, portadores de VIH/SIDA, casos especiales de diarrea del viajero y en espera de estudios
bacteriolgicos.

Estn indicados en un pequeo porcentaje con una causa infecciosa establecida de diarrea aguda

En estos pacientes la terapia antibitica puede acortar la duracin de la enfermedad, disminuir la transmisin y prevenir
complicaciones.

No es necesaria en casos de diarrea leve causada por Salmonella. Algunos antibiticos

PROTOCOLO
DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO DE LA
DIARREA AGUDA EN EL
ENTORNO HOSPITALARIO
Se define como la presencia
de tres o mas deposiciones
de consistencia disminuida al
da durante un periodo
mximo de dos semanas.

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA


NOSOCOMIAL.

Diarrea infecciosa asociada al tratamiento con antibitico (Alteracin de la flora intestinal y favorece el
crecimiento de grmenes patgenos facultativos)

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Ocasiona el 10-20 % de los casos de diarrea nosocomial y es la causa infecciosa ms frecuente de este cuadro.
Tratamiento quimioterpico con actividad antimicrobiana, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, la ciruga o la
manipulacin instrumental del aparato digestivo y la edad avanzada.
El espectro clnico de la infeccin por C. difficile es muy amplio y puede manifestarse en forma de diarrea acuosa sin colitis, colitis sin
formacin de pseudomembranas, colitis pseudomembranosa y colitis fulminante con megacolon txico.
En los casos leves la diarrea suele ser el nico sntoma, pero en los casos ms graves aparece fiebre (en ocasiones hasta de 40 C),
dolor abdominal, leucocitosis (que puede alcanzar los 50.000 leucocitos/mm 3) e hipoalbuminemia.
La identificacin precoz del cuadro es de gran importancia para su correcto manejo, siendo los mtodos diagnsticos de eleccin la
deteccin en heces de C. difficile, de sus toxinas o de la enzima glutamato deshidrogenasa
En casos que precisan un diagnstico inmediato o cuando la deteccin de la toxina ha resultado negativa y la sospecha clnica es alta,
puede resultar muy til la sigmoidoscopia para detectar pseudomembranas.
El tratamiento especfico se realiza con metronidazol, vancomicina o fidaxomicina en funcin de la gravedad del cuadro y su
recurrencia.

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA


NOSOCOMIAL.

Klebsiella oxytoca

Las cepas productoras de citotoxina de K. oxytoca pueden ocasionar colitis aguda,


de forma que este germen se asla en el 50-80 % de los pacientes con diarrea
sanguinolenta asociada a tratamiento antibitico en los que la determinacin de la
toxina de C. difficile en heces es negativa.

Generalmente no precisa un tratamiento especfico y la retirada del tratamiento


antibitico y las medidas de soporte son suficientes para lograr la remisin del
cuadro.

Clostridium perfringens

Las cepas productoras de enterotoxina tipo A de esta bacteria ocasionan brotes de


toxiinfeccin alimentaria pero su implicacin en casos de diarrea asociada a
antibiticos es poco frecuente.

El diagnstico microbiolgico es complejo y no est disponible de forma


generalizada.

El tratamiento especfico se realiza con metronidazol, aunque el cuadro suele


autolimitarse en 24 horas.

DIARREA INFECCIOSA NO
ASOCIADA AL TRATAMIENTO CON
ANTIBIOTICOS
Los norovirus son una causa relevante de brotes hospitalarios de gastroenteritis,
aislndose hasta en el 60 % de los brotes epidmicos nosocomiales en algunos
estudios.

Sin embargo, en unidades peditricas la causa principal de los brotes hospitalarios de


diarrea secretora son los rotavirus. Otros virus gastrointestinales implicados en
brotes intrahospitalarios son los adenovirus, los astrovirus y los toravirus.

Los pacientes inmunosuprimidos (trasplantados, enfermos con hemopatas o


pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana) son un grupo de
especial riesgo para el desarrollo de diarrea infecciosa nosocomial que
frecuentemente se manifiesta en forma de cuadros de mayor gravedad y duracin

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE
DIARREA NOSOCOMIAL.
FARMACOS

Los antibiticos son responsables del 25 % de las


diarreas agudas inducidas por frmacos, pero
ms del 70 % no tienen una etiologa infecciosa.

La modificacin de la microbiota que origina


estos medicamentos puede provocar diarrea por
alterar el metabolismo intestinal de los
carbohidratos y de los cidos biliares.

Los frmacos que pueden ocasionar diarrea son


innumerables, y el mecanismo exacto por el que
la producen es desconocido en muchos casos
pero generalmente se trata de diarreas acuosas
(osmticas, secretoras o por aumento de la
motilidad intestinal), con menor frecuencia son
diarreas inflamatorias y un pequeo porcentaje
son cuadros de esteatorrea por malabsorcin o
mala digestin

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE
DIARREA NOSOCOMIAL
NUTRICION ENTERAL

Hasta un 60 % de los pacientes con


nutricin enteral artificial experimentan
diarrea, lo que se ha relacionado con la
hiperosmolaridad de determinadas frmulas

La velocidad de infusin de la dieta y la


contaminacin de sondas y frmulas.

Sin embargo, actualmente se considera que


la administracin concomitante de
frmacos que tambin ocasionan diarrea
como efecto secundario contribuye en gran
medida a la aparicin de esta complicacin.

El empleo de frmulas que contienen fibra


diettica puede ser una medida til al
actuar como adsorbente y como sustrato
nutritivo de la microbiota productora de
butirato que contribuye a mantener la
integridad del epitelio intestinal.

Otras causas
La colitis isqumica puede ocasionar
diarrea sanguinolenta y dolor abdominal
en pacientes hospitalizados,
generalmente otra causa de diarrea que
debe siempre considerarse,
especialmente en pacientes ancianos y
con encamamiento prolongado

DIAGNOSTICO

Valoracion clnica y orientar el diagnostico etiolgico

C. Difficile en heces

Colonoscopia-diarrea grave (- C. Difficile)

No se recomienda corpocultivo.

Pcte inmunodeprimido descartar infeccin por Citomegalovirus


(Realizar estudio microbiolgico de virus gastrointestinales)

TRATAMIENTO

Los pilares del tratamiento de la diarrea nosocomial son

por una parte, la administracin de antibioterapia especfica para C.


difficile en los casos de infeccin demostrada y de diarrea grave con
factores de riesgo

La optimizacin del tratamiento farmacolgico del paciente retirando o


disminuyendo la dosis de los frmacos no esenciales que pueden
ocasionar diarrea

En los pacientes que reciben alimentacin enteral artificial debe


ajustarse la composicin y la velocidad de las frmulas empleadas.

Lgicamente las medidas bsicas de soporte e hidratacin deben


aplicarse al igual que en otros tipos de diarrea.

En casos seleccionados puede ser til administrar frmacos


antidiarreicos: opiceos o subsalicilato de bismuto en la diarrea
asociada a frmacos (una vez descartada una causa infecciosa) cuando
no es posible retirar el frmaco o cuando no se produce una mejora
suficiente tras la retirada o disminucin de dosis del medicamento.

Con respecto a la administracin de probiticos, estos no han


demostrado eficacia en pacientes adultos con diarrea de origen
nosocomial.

PROTOCOLO DIAGNOSTICO
DE DIARREA AGUDA SIN
FIEBRE

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