EL EXAMEN CLNICO

NEUROLGICO

LA CONCIENCIA

CONCIENCIA
Y los humanos deberan de saber
que de solo el encfalo y nada mas,
provino el gozo, la alegria, la risa,
la tristeza, la broma, la afliccin, el
desaliento y la lamentacin. Y por
esto, en forma especial, adquirimos
sabidura y conocimiento, vemos,
oimos y conocemos lo nefando y lo
justo, lo dulce y lo desabrido.

Los escritos hipocrticos

CONCIENCIA
DEFINICION
BASE ANATOMICA
COMPONENTES DE LA CONCIENCIA
NEUROLOGICA
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA,
RECONOCIMIENTO
EVALUACION DEL PACIENTE EN COMA

ESTADO VEGETATIVO
MUTISMO ACINETICO
COMA

ESTUPOR

DESPIERTO

CONCIENCIA

OBNUBILADO

CONFUSION
ALERTA

MINIMANETE
CONCIENTE

AGITACION

SINDROME
APALICO

SOMNOLIENTO

MUERTE CEREBRAL

SOPOR

COMA VIGIL
CONCIENTE
DELIRIUM

COMA DEPASE

CONCIENCIA
DEFINICIONES
Significa cognicin del yo y del medio
Es difcil precisar sus limites
Desde el punto de vista neurolgico
conciencia se define como la capacidad de
estar despierto y en relacin consigo mismo y
con el medio ambiente.

CONCIENCIA
CONOCIMIENTO DETALLADO, REAL Y EXACTO
DE ALGO

CAPACIDAD DE DISCERNIR ENTRE EL BIEN Y

EL MAL A PARTIR DEL CUAL SE PUEDEN
JUZGAR LOS COMPORTAMIENTOS

CONCIENCIA
CONCIENCIA. Virtud de los seres humanos
que llegaron a un estado significativo de
conocimiento y comprensin de su medio
ambiente y de sus semejantes, lo cual les
permite actuar en su favor.
Ser consciente significa sentir, pensar y actuar,
o sea ser agente de cambio, lo que obliga a la
accin.

CONCIENCIA
La conciencia es el proceso
fisiolgico en el cual el individuo mantiene un
estado de alerta y despierto, con pleno
conocimiento de s
mismo y de su entorno.

BASE ANATOMICA
Para mantener una conciencia normal,
es necesario la integridad de dos estructuras:
La corteza cerebral
El sistema reticular activador ascendente ,
que atraviesa el troncoencfalo.

BASE ANATOMICA
Corteza cerebral

Sustancia
Reticular
Activante
Ascendente

BASE ANATOMICA
Corteza cerebral

BASE ANATOMICA
Corteza cerebral

BASE ANATOMICA
Corteza cerebral
Sustrato de las
funciones nerviosas
superiores
Es la Base de nuestro
ser y se refleja en lo
que somos con nuestras
actitudes, aptitudes,
virtudes y defectos

BASE ANATOMICA
La sustancia Reticular
activante ascendente:

Constituye el sistema
activador y mantiene a la
persona DEPIERTA

SUSTANCIA RETICULAR
PONTOMESENCEFALICA:

Tiende a ser facilitadora del

Sueo. Su estimulacin, destruccin o
hipofuncion produce falta de sueo o
insomio.
BULBOPROTUBERENCIAL:
-Facilita

el estado despierto o
vigilia. Es activante del estado de
alerta.
Su destruccin o su hipofuncin
produce Hipersomnia

BASE ANATOMICA

NEUROTRASMISORES

Norepinefrina ( locus cceruleus)

Dopamina( area tegmental ventral)
Serotonina( ncleo del rafe dorsal y medial)
Histamina ( hipotlamo posterior)
Acetilcolina ( cerebro anterior y tronco)
Oxerin hipocretina( regin perifornical del
hipotlamo lateral)

NEUROTRASMISORES

NEUROTRASMISORES

NEUROTRASMISORES

COMPONENTES DE LA CONCIENCIA

CONTENIDO DE CONCIENCIA:
ALERTA
Corteza cerebral

NIVEL DE CONCIENCIA:
DESPIERTO
Sustancia reticular

Componentes de la conciencia
Alerta es el resultado de
la activacin de la corteza
Cerebral hemisfrica
Esta relacionada con las
funciones nerviosas superiores
Se reconoce por la ATENCION

Componentes de la conciencia
Despierto : estado de
apertura palpebral como
resultado de impulsos
que proceden de grupos
de neuronas que
constituyen el sistema
reticular activador
ascendente.

Componentes de la conciencia
RESUMEN
Existen dos componentes esenciales de la conciencia: el
contenido de conciencia y el nivel de conciencia.
El contenido de conciencia se integra en los hemisferios
cerebrales (Corteza cerebral) y tiene relacin con todas las
funciones cognoscitivas como la memoria, clculo,
abstraccin, juicio, etc.,
El nivel de conciencia : Es el resultado de la funcion de el
sistema activador que est representado por la sustancia
reticular, la cual tiene su ubicacin anatmica en segmentos
mesenceflicos, pnticos y talmicos.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
Un paciente tendr deterioro del estado de conciencia
por diferentes mecanismos que incluyen:
Alteracin bilateral de los hemisferios cerebrales o
compromiso de los ncleos talmicos.
Compromiso de la formacin reticular en el tallo
cerebral.
Ambas estructuras

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
1. ALTERACIONES DEL CONTENIDO DE
CONCIENCIA
2. ALTERACIONES DEL NIVEL DE
CONCIENCIA

ALTERACIONES DE LA CONCIECIA
Trastornos del contenido:
Confusion
Agitacion
Delirium
* Automatismos
Trastornos del nivel:
Somonolencia
Sopor
coma

Trastornos del contenido:

Confusion
Confusion : Alteracin de la
atencin con desorientacin en
tiempo y espacio

Se traduce como una alteracin

difusa de las funciones nerviosas
superiores

Trastornos del contenido:

Confusion
Sindrome confusional. Estado clinico que se caracteriza
por:
1. Respuestas inadecuadas a rdenes complejas
2. Incapacidad para mantener una lnea coherente de pensamiento y
accin
3. Lenguaje incoherente con respuestas inapropiadas
4. Generalmente no se asocia ninguna focalidad neurolgica.

Trastornos del contenido:

Confusion

Factores relacionados con el sndrome

confusional
1. Etiologia ms sistmicas que neurolgicas.
2. Los pacientes de edad avanzada son de
mayor riesgo
3. Pacientes con deterioro cognitivo previo.

Trastornos del contenido:

Agitacin
Agitacin :
Es un estado de confusin
asociada a impulsividad
fsica y/o agresividad
Trastorno metablico
Intoxicacin
Encefalitis inicial

Trastornos del contenido:

Delirium
Confusion

Agitacion

Hiperactividad simptica, con

temblor, hipertensin, sudoracin,
midriasis o taquicardia

Trastornos del contenido:

Delirium
Delirium ( delirium o sndrome confusional agudo) no
es slo un sntoma, implica una alteracin de la
conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad
de identificar y reconocer el entorno
Delirium: ocasionado siempre por causa orgnica
(entendiendo por causa orgnica una enfermedad
mdica o efectos de alguna sustancia o txico).

Trastornos del contenido:

Delirium
Los ancianos tienen mayor
riesgo de presentar delirium
por distintos factores :
1. Polimedicados
2. Envejecimiento cerebral
3. Dficits sensoriales,
4. Aislamiento,
5. Cambios de entorno
habitual.

Trastornos del contenido:

Delirium
Causas desencadenantes de delirium:
Desequilibrio metablico: hipoxia, hipercapnia,
hipoglucemia, enfermedad renal, enfermedad
heptica, alteraciones equilibrio cido-base,
electrolticas, etc.
Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipertiroidismo,
hiperfuncin suprarrenal
Estados febriles

Trastornos del contenido:

Delirium
Estado postoperatorio
Procesos cardiovasculares: hipotensin, crisis HTA,
insuficiencia cardiaca.
Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones ,
TCE etc.
Infecciones
Deprivacin sensorial o sobre estimulacin: sordera,
defectos de refraccin.
Frmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivos,
antihipertensivos antiparkinsonianos,

Trastornos del contenido:

Delirium
Dficit vitamnicos: vitamina B12, folatos y
tiamina
Frmacos: Antipsicticos, glucsidoscardacos,
cimetidina, clonidina, disulfiram, insulina,
opiceos, fenciclidina, fenitona, ranitidina,
salicilatos, sedantes e hipnticos, esteroides.
Txicos y drogas: alcohol, monxido de
carbono, etc.

Trastornos del contenido:

Automatismos

Automatismos : Estado en la que la persona puede

realizar actividades fsicas repetitivas o rutinarias
pero con compromiso total de la memoria.
No recuerda lo que ha hecho
Interpretacin clnica :
1. Crisis epilpticas parciales complejas
2. Amnesia global transitoria ( ataque isqumico
transitorio)

Trastornos del contenido:

Automatismos

Formas Clinicas de Automatismos:

Oro alimentarios: masticar o tragar
Mmicos :estado emocional, miedo, risa
Gestuales :vestirse desvestirse
Ambulatorios :caminar, conducir vehculos
prolongadamente
Verbales :expresan frases que se repiten de
manera estereotipada

ALTERACIONES DEL NIVEL DE

CONCIENCIA
SOMNOLENCIA
SOPOR O ESTUPOR
COMA

Somnolencia
Somnolencia
Es el estado en el cual
el paciente tiende a
permanecer dormido, y
puede ser despertado
con cualquier estmulo
sensorial o sensitivo
llegando fcilmente al
estado de alerta.

Estupor o sopor
Es el estado en el cual el paciente presenta respuesta
intencional o conductual ante un estmulo nociceptivo
retornando al estado inicial una vez que cesa este
Es la ausencia de respuesta, de la cual el paciente
puede ser sacado por medio de estmulos vigorosos y
repetidos.
Falta en absoluto respuesta a rdenes verbales.

Coma
Es la ausencia de
respuesta conductual a
cualquier estmulo en
el cual el paciente es
incapaz de percibir o
responder
Los ojos estan cerrados
y no puden ser
despertados ni llevados
a un estado funcional

Coma
La situacin de coma requiere
habitualmente un perodo de
inconciencia de al menos una
hora de duracin, para
distinguirlo del:
1. sncope,
2. contusin cerebral
3. inconsciencia transitoria.

Diferenciacin clinica:

Coma

Estado Vegetativo Persistente o Coma Vigil ( E.V.P.): Ojos abiertos sin

respuesta conductual
Sindrome Apalico: similar a EVP
Estado de Minima Conciencia: ocacional evidencia discernible de
conciencia
Mutismo Aquinetico : ojos abiertos y emite algunos quejidos o palabras
Sindrome de Enclaustramiento: conciente, solo con movimientos
verticales. Dao en zona ventral de la protuberancia

Coma
Diferenciacin clinica:
Sin respuesta conductual

Estado Vegetaivo
Persistente

Sndrome Aplico

Con respuesta conductual

Estado de Mnima Conciencia

Mutismo Aquintico

Evaluacin del paciente en Coma

Objetivos
A) Diagnstico sindrmico: es decir, hacer un diagnstico
diferencial con otros procesos que pueden simular un
coma.
B) Diagnstico etiolgico: atendiendo a la anamnesis,
exploracin fsica y pruebas complementarias.
C) Diagnstico topogrfico: en la que localizaremos la
estructura daada responsable del coma apoyada
fundamentalmente en estudios neurorradiolgicos.

Evaluacin del paciente en Coma

Estabilizacin Clnica del paciente

Confirmar el estado de coma
Evaluar signos menngeos
Evaluar signos focales
Clasificar
Orientar al diagnostico etiolgico clnico
Exmenes Auxiliares

Evaluacin preferencial de los signos

focales
1. Tamao y Reactividad pupilar
2. Movimientos Oculares espontneos
3. Reflejos oculoceflicos
4. Respuesta motora
5. Reflejos Plantares patolgicas : Babinski

1.- TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR:

MIDRIASIS

Midriasis unilateral
fija

Midriasis
Bilatral fija

Hernia del Uncus

Atropina
Glutetemida
Anoxia cerebral

MIOSIS

Miosis Simtrica
Fija

Opiaceos
Barbitricos

2.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS:

Mirada conjugada
lateral

Mirada hacia
abajo y adentro

al lado no partico
al lado partico

talmica o
Mesenceflica
Parinaud

Mirada desconjugada:

lesin del tronco o

de los nervios
craneales.

3.- REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC)

Objetivo: Evaluar compromiso
del tronco enceflico

Tronco de encfalo indemne

los ojos irn en sentido
contrario al movimiento.
Tronco de encfalo afectado:
ojos se desplazan en el
mismo sentido que el giro
de la cabeza.

4.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR:

Falta de respuesta unilateral: lesin hemisfrica.
Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco
enceflico, pseudocomas psiquitricos y comas
profundos por afectacin hemisfrica bilateral.
Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin
y aduccin (afectacin va corticoespinal o coma
metablico).
Rigidez de descerebracin: miembros superiores en
extensin y pronacin (afectacin del tronco de encfalo
o comas metablicos graves).

COMA

CON SIGNOS
MENNGEOS

CON
FIEBRE

Meningitis
Meningoenc.

TAC
LCR

SIN
FIEBRE

CON SIGNOS
FOCALES

Infarto Cerebral
Tumor Cerebral
Hemorragia Cer.

Hemorragia
Subaracnoidea

TAC
Angiografa

TAC

SIN SIGNOS
FOCALES NI
MENNGEOS

Hipoglicemia
Hiperglicemia
Intoxicaciones
Encefalop. Metablicas,
Infecciosas

TAC, Ex. Auxi.

Coma sin signos meningeos ni signos focales

Signos frecuentes

Sospecha

Fiebre

Infeccin del SNC o enfermedad

sistmica.

Hipotermia

Intoxicacin exgena (alcohol o

barbitricos).

Respiracin lenta

Intoxicacin exgena. Hipotiroidismo

Respiracin rpida (alteraciones del

patrn respiratorio)

Acidosis diabtica o urmica. Lesin

intracraneal con hiperventilacin
neurognica

Frecuencia lenta. del pulso

Hipertensin endocraneana.

Hipertensin arterial severa

Encefalopata hipertensiva.

ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO:

1. Cheyne-Stokes: supratentorial extensa e
intoxicaciones.
2. Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul):
tronco alto y comas metablicos.
3. Apnestica: tronco bajo y comas metablicos.
4. Atxica de Biot: bulbar extensa.
5. En cmulos: lesin de tronco.

Coma sin signos menngeos ni signos focales

Orientacin Etiolgica
1.- ANTECEDENTES MDICOS: hipertensin,

diabetes mellitus, cardiopata, broncopata,

insuficiencia heptica, insuficiencia renal,
epilepsia...
2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES:

alcoholismo, drogadiccin por va parenteral,

medicamentos, txicos, inhalacin de gases...

Coma sin signos meningeos ni signos focales

Orientacin Etiolgica
Inspeccin:
ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS:
palidez (hipovolemia, uremia, mixedema, shock),

piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis),

cianosis (hipoxemia, sepsis),
ictericia (hepatopata),
piel rojo cereza (intoxicacin por monxido de
carbono),
piel seca (deshidratacin, coma diabtico),
sudoracin fra (shock, hipoglucemia, tirotoxicosis

Coma sin signos meningeos ni signos focales

Orientacin Etiolgica

pigmentaciones patolgicas (sndrome de

Addison),
hemorragias (postraumatismo),
mordedura de lengua (epilepsia),
petequias (meningitis meningoccica)...

Coma sin signos meningeos ni signos focales

Orientacin Etiolgica
OLOR DEL ALIENTO:

fetor etlico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka),

almendras amargas (intoxicacin por cianuros),
olor a gas (intoxicacin por gas),
urinoso (insuficiencia renal),
frutas fermentadas (coma diabtico),
manzanas podridas (coma heptico)...

Coma sin signos meningeos ni signos focales

Orientacin Etiolgica
MOVIMIENTOS ANORMALES:
convulsiones (epilepsia),
temblor (alcoholismo, tirotoxicosis),
asterixis (encefalopata heptica, metablica y
lesiones del encfalo),
mioclonias (uremia, hipercapnia),
corea (intoxicacin por antipsicticos, lesiones del
encfalo)...