LAPORAN KASUS

ANAK LAKI LAKI DENGAN CAMPAK

PRESENTAN

: Christopher Roswell Patarniari Siagian

PENDAMPING: dr. R.A. Yeni

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE 31 MEI 2016 30 MEI 2017
PUSKESMAS RAWAT INAP RATU AGUNG
BENGKULU 2017

IDENTITAS PASIEN
NAMA
USIA (tahun)
JENIS KELAMIN
AGAMA
ALAMAT
PENDIDIKAN
PEKERJAAN

PASIEN
An. H
7

AYAH
Tn. T
40

IBU
Ny. P
32

Laki - laki
Islam
Pematang
Gubernur

Laki - laki
Islam
Pematang
Gubernur

Wanita
Islam
Pematang
Gubernur

2 SD
Pelajar

Tamat S1
Swasta

Tamat S1
Pegawai Negeri
Sipil

ANAMNESIS

Keluhan
Utama
Keluhan
Tambaha
n

Demam

Bintik merah
Diare
Muntah
Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang [1]

> 4x/ hari

Makin tinggi
Menggigil (-)
Keringat
malam (-)

Demam H3
Leher ke
seluruh tubuh
Gatal (-)

DIARE

Mendadak

BINTIK
MERAH

DEMAM

5 hari

Cair + banyak
Kuning
kecokelatan
Lendir (-)
Darah (-)

> 5x/ hari

Isi cair +
makanan
1 gelas tiap
muntah

BATUK

MUNTAH

Riwayat Penyakit Sekarang [2]

1 minggu
Lendir
jernih
Darah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Kejan
g (-)

Asma
(-)

Alergi
(-)

Batuk
kronik
(-)

Kesan:
tidak didapatkan faktor penyakit
komorbid

Riwayat Penyakit Keluarga

Kejang (-)

Asma (-)

Tuberkulo
sis Paru
(-)

Penyakit
Menular
(-)

Alergi (-)

Kesan:
tidak didapatkan faktor
kontribusi penyakit
dari keluarga

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Tetanus Toksoid
Darah Tinggi (-)
2x
PRENATA
L
Kencing Manis
Trauma (-)
(-)
Kesan: Pemeliharaan prenatal
baik

 Laki laki
BBL
3500
gram
PB 48
cm

KESAN

G1P0A0
H-40
minggu
Sponta
n PV

ANAK

IBU

Riwayat Kehamilan dan

Persalinan

Neonat
us
aterm
SMK
Vigorou
s baby

Kesan: Bayi Cukup Bulan Sesuai

Masa Kehamilan

GENOGRAM

1
3

2
4

Riwayat Tumbuh Kembang

PERTUMBUHAN
BB 18 kg
TB 109 cm

PERKEMBANGAN
Merangkak usia 8 bulan
Berjalan usia 12 bulan

Riwayat Makan dan Minum

0 6 bulan
ASI eksklusif

6 12 bulan
ASI
Susu formula
Bubur susu
Bubur saring

Kesan: kualitas dan kuantitas asupan

nutrisi baik

1 tahun sekarang
Menu rumahan
sebanyak 3x
sehari dengan
lauk pauk yang
cukup

Riwayat Imunisasi Dasar

Usia
(bulan
)

Polio

Hep B

Camp
Kesan:
imunisasi dasar lengkap
ak

BCG

DPT

10

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan
Umum
Compos
mentis
TSS

Tanda Vital
Suhu 390C
HR 128
bpm
RR 28x/mnt

Antropomet
ri
BB/U :
-1.12
TB/U :
-1.30
BB/TB :
-0.30
IMT
:
-0.25

Status Generalis [1]

K+L
Mata
THT

Normosefali, tidak tampak kelainan

JVP dbn, tidak ada pembesaran limfa, ruam
makulopapular

Injeksi siliar ODS

Lakrimasi ODS

Liang telinga lapang ADS, MT intak ADS

Sekret nasal jernih (+)
Tonsil T1/T1

Status Generalis [2]

B+M
Pulmo
Cor

Kering
Kopliks spot (-)
Perkusi sonor di kedua
hemithoraks
SNV (+/+), Rhonki (+/+)
S1, S2 regular murni
Murmur (-), Gallop (-)

Status Generalis [3]

Abdomen

Bising usus 8x/menit

Timpani

Ekstremitas

Atas
: tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada kelainan

Status
Dermatolog
i

Ruam makulopapular hiperemis

diseluruh tubuh dengan distribusi
sentrifugal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Negatif

1/320

Negatif
S
paratyp
hi O

S
paratyp
hi H

S typhi
O

S typhi
H

1/80

DBD
Infeksi
virus

ISPA
Bronkopneum
onia
Tuberkulosis
paru

BINTIK
MERAH

DD

BATUK

FEBRIS < 7
HARI

DIAGNOSIS BANDING

Morbili
Dermatitis
Exanthem
cubitum
Viral
exanthem

DIAGNOSIS SEMENTARA

Morbili dan demam

tifoid dengan diare
akut tanpa dehidrasi

TATALAKSANA [1]

NM
M

Tirah baring
Isolasi

IVFD KaEn 3B 15 tpm makro

Cefotaxime 2 x 300 mg (IV)
Ranitidin 2 x 20 mg (IV)
PCT 4 x 1.5 C
Vit A 200.000 IU single dose
Zink 1 x 20 mg
Puyer batuk

TATALAKSANA [2]

DIET
PROGR
AM

TKTP
Pengambilan sampel
darah
Pencatatan kasus

PROGNOSIS
Quo ad
vitam:
Ad bonam

Quo ad
funciona
m:
Ad bonam

Quo ad
sanationa
m:
Ad bonam

Quo ad
cosmetic
um:
Ad bonam