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CASO CLNICO

INFECO NO TRATO
URINRIO
Apresentao: Leandro Silva Pdua
Programa de Internato em Sade da Criana 6 ano
Coordenao: Luciana Sugai
Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SESDF
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 23 de setembro de 2013

CASO CLNICO
Admisso PS-HMIB:
04/09/2013
Identificao: M.G.S.C., 7 meses, procedente de Vicente
Pires.
P: 7.500
Informante: Pai (Marcos) - regular informante
Queixa principal: Febre
HDA: Pai relata que iniciou febre ontem e procurou

atendimento mdico neste hospital


Nega outras queixas.

CASO CLNICO
Antecedentes fisiolgicos e hbitos de vida: Nasceu de

parto cesreo por opo da me; no est com o carto


da criana. Mas refere que nasceu bem, pesando 2800g
e com 50cm de comprimento. Mamou exclusivamente at
os 3 meses de vida. Hoje alimenta-se de papinhas
salgadas e de frutas, bem como Ninho+, segundo pai,
orientado pelo pediatra.

CASO CLNICO
Antecedentes patolgicos pessoais e familiares: Nega

patologias, uso de medicaes, cirurgias prvias ou


internaes. Nega doenas na famlia
Ao exame:
BEG, hidratado, corado, anictrico, febril no momento (38.4C).
Acordado, ativo e reativo
Ap card: RCR, 2T, BNF, no ausculto sopros
Ap resp: MVF, no ausculto rudos adventcios. Ausculta
prejudicada pelo choro da criana
Abdome: Plano, flcido, indolor, no palpo VMG
Extremidades: bem perfundidas, sem edemas.
Neuro: pupilas isocricas, fotorreagente.

CASO CLNICO
Exames

complementares
(extrados do
TrackCare no
constavam na
histria da
admisso):

CASO CLNICO
HIPTESES DIAGNSTICAS ?
CONDUTA ?
COMENTRIOS ...

INFECO DO TRATO
URINRIO NA INFNCIA

Introduo
uma das infeces bacterianas que mais acomete

crianas no Brasil e corresponde queixa frequente nas


emergncias infantis (aprox 14% das consultas).
O diagnstico de ITU um desafio, principalmente em
menores de 2 anos de idade, pois apresentam sintomas
inespecficos e a coleta de urina dificultada pela falta de
controle esfincteriano.
Quando acomete o parnquima renal, pode levar a
cicatrizes renais, hipertenso e doena renal crnica.

Introduo
DEFINIO: invaso e multiplicao de micro-

organismos potencialmente patognicos em qualquer


segmento do trato urinrio.
Infeco urinria recorrente ou infeco urinria de
repetio aquela na qual o paciente apresenta dois ou
mais episdios infecciosos em seis meses ou pelo menos
trs episdios em um ano.

Epidemiologia
A ITU uma das infeces bacterianas mais

frequentes em lactentes, especialmente nos


primeiros meses de vida.
Incidncia: 3-5% crianas do sexo e em 1-2% do
sexo .
Fatores de risco individuais:
: raa branca, < 12 m, Tax 39C, febre 48hs e ausncia de outro

foco infeccioso;
: raa no negra, Tax 39C, febre >24hs e ausncia de outro foco
infeccioso.

Lactentes: > at 1 ano (relao de 4:1); <

aps 1 ano (relao de 1:10).

Epidemiologia

Recorrncia: cerca de 70% das meninas desenvolvem um 2


episdio e de 15-20% dos meninos, no primeiro ano de vida.

Riscos de recorrncia:
Idade < 6m no primeiro episdio;
Presena de refluxo vsico-ureteral com dilatao de vias

urinrias;
Cicatriz renal detectada no primeiro episdio, sendo que esta pode
ter origem congnita.

Patognese
Duas vias de infeco:
Via hematognica: perodo neonatal.
Via ascendente: principal forma de contaminao.
Os patgenos ascendem atravs da uretra para colonizar as vias
urinrias, atravs de processo de adeso s clulas uroepiteliais em
um processo ativo (adesinas bacterianas pili e receptores transmembrana toll-like)

Patognese
Varia conforme fatores do hospedeiro:
Idade
Circunciso
Sexo feminino
Raa
Fatores genticos
Obstruo do trato urinrio
Disfuno de eliminaes
Refluxo Vsico-ureteral
Atividade Sexual
Cateterizao vesical

Etiologia
Micro-organismos Gram-negativos provenientes das

fezes
E. coli 80-90% das ITUs em crianas
Proteus sp mais frequentes em meninos
Klebisiella, Enterobacter e Streptococcus do grupo B: perodo neonatal
Estaphylococcus sp: imunodeprimidos ou portadores de bexiga

neurognica
Pseudomonas aeruginosa, Estreptococos ou Estafilococos:
manipulao cirrgica ou sondagem vesical
Staphylococcus saprophyticus: meninas sexualmente ativas

Etiologia
Vrus e fungos so menos comuns nas ITUs em crianas
Vrus limitados ao trato urinrio inferior: adenovrus, enterovirus,

Coxasackievirus, echovirus
Fungos imunodeprimidos, terapia antibitica de amplo espectro e
cateterizao: Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans

Quadro Clnico
As manifestaes clnicas so heterogneas, variando de

acordo com a faixa etria, com a localizao do processo


inflamatrio e com a intensidade da resposta inflamatria.
Quanto localizao:
Cistites: localizadas no trato urinrio inferior disria,
polaciria, urgncia miccional, desconforto abdominal e dor
supra-pbica.
2.
Pielonefrite aguda: infeco urinria alta sinal mais
caracterstico a presena de febre.
. Bacteriria assintomtica: presena de bactrias em culturas
de urinas isoladas em crianas sem sintomas clnicos; deve
ser analisada com cuidado devido multiplicidade de sintomas
inespecficos da ITU; no necessita tratamento clnico (risco
de promoo de resistncia).
1.

Quadro Clnico
Quanto faixa etria:
1.
RN e lactentes: FSSL. Desconforto respiratrio, vmitos
persistentes, baixo ganho de peso, prostrao, irritabilidade
ou apatia e anorexia. A sintomatologia urinria pobre pode
retardar o diagnstico de ITU nessa faixa etria.
Eventualmente pode surgir: alterao no aspecto ou odor da
urina e choro correlacionado mico.

Quadro Clnico
Crianas < 2 anos: histria prvia de ITU, febre (>38,5C =
pielonefrite em 60-90% dos casos; pode ser nica
manifestao), dor supra-pbica e ausncia de circunciso
nos meninos.
Sintomas menos comuns: hiperbilirrubinemia
(pacientes <
28 dias), irritabilidade, diminuio de ingesto
alimentar
e baixo ganho ponderal.
2.

Crianas > 2 anos: febre, sintomas urinrios (disria, urgncia


miccional, polaciria, incontinncia e hematria), e dor
abdominal.
A presena de febre, calafrios e dor lombar = pielonefrite.
Baixa estatura, baixo ganho de peso ou hipertenso
arterial
secundria = malformaes do trato urinrio.
3.

Diagnstico
Anamnese
Exame Fsico
Laboratrio
EAS: no substitui URC; guia tratamento precoce
Colorao Gram
Urocultura: comprovao diagnstica

Diagnstico - Laboratrio
Mtodos de coleta:
1.
2.
3.
4.

Sondagem vesical
Puno supra-pbica
Jato mdio somente crianas mais velhas que apresentam
controle urinrio
Saco coletor alta taxa de falso-positivos nas URC, portanto teis
somente para culturas negativas; se sugestiva ITU em lactentes
febris, proceder coleta com PSP ou SV antes de instituir
tratamento; para minimizar falso-positivos deve-se atentar
coleta:

Limpeza com gua e sabo da genitlia e perneo


Permanncia de no mximo 20 minutos
Sacos coletores provenientes de recipientes fechados

Diagnstico - Laboratrio

EAS:
1.

Dipstick:

2.

Exame microscpico: serve para contagem de clulas (leuccitos


e hemcias)

3.

Leuccito-esterase: sugere ITU; mtodo til para distinguir


bacteriria assintomtica da ITU verdadeira
Nitrito: teste altamente especfico, com baixa taxa de falso-positivo;
testes falso-negativos so comuns (urina precisa de ao menos 4hs
na bexiga para nitrito ser detectado)

Leucocitria: >10 / campo ou 10000 a 30000 / mL

Mtodo Gram bacterioscopia:

Bactrias identificadas = 105 UFC/mL

Diagnstico - Laboratrio
Urocultura: padro-ouro para diagnstico; resultados

devem ser analisados com critrio de acordo com o


mtodo de coleta
1.
2.

3.

Critrio de Kass jato mdio: > 100000 UFC/mL de um nico


uropatgeno
Puno supra-pbica: qualquer crescimento de bactria
uropatognica; a Academia Americana de Pediatria (AAP)
considera crescimento de qualquer bactria gram-negativa como
significante, porm requer > 1000 UFC/mL para bactrias grampositivas
Cateterismo vesical: AAP > 50000 UFC/mL; em nosso meio,
crescimento > 10000 UFC/mL de nico uropatgeno

Diagnstico Diferencial
Depende dos sinais e sintomas que criana apresentar
Vulvovaginites
Clculos urinrios
Uretrite
Presena de corpo estranho
Apendicite
Doena de Kawasaki
Infeco por estreptococos

Tratamento
OBJETIVOS:
Eliminao da infeco e preveno da urosepse;
Preveno da recorrncia e complicaes a longo prazo, incluindo

hipertenso arterial, cicatrizes renais e comprometimento da funo


renal;
Alvio dos sintomas urinrios.

Conduta depende da anlise subjetiva do grau de doena

ou toxicidade do paciente, determinando investigao


laboratorial e a necessidade de incio precoce de terapia
antimicrobiana.
Alto risco
Baixo risco

Tratamento
Alto risco: toxemia, febre alta, recorrncia, malformaes,

etc.
URC colhida por SV ou PSP antes do incio da terapia

antimicrobiana

Baixo risco:
Monitorizao sem necessidade de exames adicionais, com
acompanhamento clnico
LIMBO: crianas fora dos critrios para alto e baixo

risco:
2 opes de conduta:

Urina por SV ou PSP para EAS e URC;


(2) Amostra de urina para EAS e, se sugestivo, outra amostra de
urina colhida por SV ou PSP para URC.
(1)

Tratamento
Terapia com ATB deve ser instituda logo aps coleta

adequada de urina para cultura to logo houver suspeita


clnica de ITU.
O retardo no incio do tratamento tem sido identificado
como maior fator de risco para cicatrizes renais nos
casos de pielonefrite.
Tratamento baseado na localizao da infeco: cistite
e pielonefrite possuem tratamentos distintos; bacteriria
assintomtica no deve ser tratada com ATB.

Tratamento
Escolha inicial: emprica e direcionada para os

uropatgenos mais comuns.


RN: ATB EV devido risco de aproximadamente 10% de bacteremia

e chance de se encontrar alguma uropatia -lactmico


(ampicilina) + aminoglicosdeo por 7 a 10 dias; usualmente
mantem-se tratamento EV at desaparecimento dos sinais
sistmicos.
> 1 ms: boa evidncia de que o tratamento por VO representa
efetividade na pielonefrite aguda; teraputica EV deve ser limitada
aos pacientes com grande indisposio, vmitos ou outro fator
restritivo; usual tratamento por 7 a 14 dias (10 dias em mdia).

Tratamento emprico Via Parenteral

Tratamento emprico Via Oral

Tratamento
QUIMIOPROFILAXIA:
Doses subinibitrias podem atingir concentraes
urinrias suficientes para inibir a multiplicao de
bactrias uropatognicas, diminuindo a predisposio do
hospedeiro a novos surtos de ITU.
Utilizada somente em paciente com URC negativa caso
contrrio pode induzir resistncia.
Indicao: controversa estudo de metanlise em
crianas de 2 a 24 meses com e sem refluxo vsicoureteral no detectou efeito benfico da profilaxia na
preveno de recorrncias.

Tratamento
QUIMIOPROFILAXIA:
Nitrofurantona
cido nalidxico
Sulfametoxasol-trimetropin
Cefalexina
Dose nica ao deitar para crianas com controle esfincteriano
Dose total dividida em duas para crianas menores

Tratamento
MEDIDAS GERAIS:
Hbito intestinal: obstipao crnica
reteno urinria
aumento capacidade vesical + estase + resduo psmiccional.
Hbito urinrio: urinar ao acordar e antes de deitar;
meninas devem urinar sentadas para completo
relaxamento da musculatura perineal e esvaziamento
vesical completo.

Seguimento
EXAMES DE IMAGEM:
Objetivo: identificar anormalidades do trato urinrio
(uropatias obstrutivas, refluxo vsico-ureteral).
1. USG de rins e vias urinrias
2. Uretrocistografia miccional
3. Cintilografia com DMSA

Seguimento
USG de rins e vias urinrias:
Indicao: todas crianas < 6 meses e para > 6 meses com ITU
atpica ou recorrente
Momento: (1) fase aguda doena grave ou sem melhora aps
incio do tratamento (diagnosticar complicaes como abscesso ou
pionefrose); (2) aps fase aguda doena responsiva ao
tratamento reduzindo o risco de falso-positivos secundrios
inflamao renal da fase aguda (endotoxina da E.coli pode
produzir dilatao, s vezes confundida com hidronefrose,
pionefrose ou obstruo).

Seguimento
Uretrocistografia miccional:
Realizada para o diagnstico de refluxo vsico-ureteral,
anormalidade mais comum do trato urinrio (40% das crianas
jovens com primeira ITU febril).
Indicao: USG de rins e vias urinrias demonstram hidronefrose
ou outros achados que sugiram RVU de alto grau ou uropatia
obstrutiva ou quadros de recorrncia de ITU.
Momento: URC negativa + criana assintomtica; durante ltimos
dias da terapia antimicrobiana ou imediatamente aps o trmino
do tratamento da ITU.

Seguimento
Cintilografia com DMSA:
Grande sensibilidade para diagnostico de pielonefrite e cicatriz
renal na fase posterior ao quadro agudo.
Momento: controverso alguns defendem em 6 a 12 meses aps
infeco aguda, para diagnstico de cicatrizes renais; diretriz NICE
recomenda de 4 a 6 meses aps infeco aguda

CASO CLNICO

EVOLUO DO
CASO...

CASO CLNICO
Manteve febre at dia 06/09/13 (2 DIH)
Evoluiu afebril, em bom estado geral, ativo, reativo, eliminaes fisiolgicas,

apetite e sono preservados at alta hospitalar. Feito D10 de ceftriaxona.


USG (06/09/13): Leve/moderada dilatao pielocaliciana e ureteral direita,

com imagem sugestiva de ureterocele no ureter distal direito.


URC (09/09/13): Klebsiella pneumoniae, UFC>100.000; multissensvel.
Uretrocistografia miccional (09/09/13): Refluxo vsico-ureteral direita,

atingindo pelve e clices, na fase de enchimento, com discreta dilatao


pielocalicial e divertculo na juno vesico ureteral direita (Divertculo de
Hutch). CONCLUSO: Refluxo vsico-ureteral 4, com divertculo de Hutch
em juno vsico-ureteral.

CASO CLNICO
USG de rins e vias urinrias

CASO CLNICO

Uretrocistografia miccional

CASO CLNICO

COMENTRIOS...

Bibliografia
Mdulo de Reciclagem. PRONAP ciclo XVI, Infeco do

Trato Urinrio na Infncia. Sociedade Brasileira de


Pediatria. n.1. So Paulo: 2013. p.18-34.
FUCK, Vanessa Macedo Silveira. Infeco do trato
urinrio: novo protocolo clnico de atendimento s
crianas em emergncia peditrica / Vanessa Macedo
Silveira Fuck. Braslia: Hospital Regional da Asa Sul,
2009.