UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NUCLEO DE MONAGAS
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

Coordinadora: Dra. Leon

Residente: Dra. Gonzalez

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

DEFINICION:

Se caracteriza por un deterioro en el metabolismo de los

carbohidratos a causa de una deficiencia absoluta o
relativa en la actividad de la insulina, que conduce a
hiperglicemia y glucosuria.

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FISIOPATOLOGIA:
Clulas beta: Las clulas B de los islotes de Langerhans del
pncreas no producen o producen muy poca insulina (DM
Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a
la insulina que se produce (DM Tipo II), esto evita o dificulta la
entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la
sangre (hiperglicemia).
Falla cuantitativa (Insulinopenia).
Falla cualitativa (Resistencia perifrica).

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Hormonas Anablicas:
Insulina
Testosterona
Triodotironina
Crecimiento
Hormonas Catablicas:
Glucagn
Catecolaminas
Cortisol
Crecimiento

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CLASIFICACION:
Diabetes mellitus tipo 1: Destruccin de las clulas beta
pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, necesidad
de tratamiento con insulina para vivir
(insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos:
Diabetes autoinmune
Diabetes idioptica

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Diabetes Mellitus tipo 2: Insulino-resistencia y deficiencia (no
absoluta) de insulina. Con niveles de insulina plasmtica
normal o elevada, responden a dieta e hipoglicemiantes
orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina
para su control.
Otros tipos especficos de Diabetes: Defectos genticos en
la funcin de la clula beta; otros con defectos genticos de la
accin de la insulina; otros con patologas pancreticas;
endocrinopatas; tambin algunos frmacos o txicos pueden
producir diabetes secundaria; agentes infecciosos y por
ltimo, algunas otras patologas. En estos casos se habla de
diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son primarias.

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Diabetes Gestacional: Hiperglicemia, que aparece en el
curso del embarazo. La diabetes gestacional puede
desaparecer al trmino del embarazo o persistir como
intolerancia a la glucosa o diabetes clnica.
Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada:
Respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa
suministrada por va oral. Glicemia de ayuno alterada se
caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre
100 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una
prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la
clasificacin definitiva.

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DIAGNOSTICO:
1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a
sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso).
2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl.
3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una
glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto
presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos
post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl.

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Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de

ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Ser
conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa.

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SIGNOS :
Presencia de glucosa y cuerpos cetnicos en la orina.
Ms de 126 mg/dl de glucosa en sangre en ayunas, en dos
ocasiones.
Ms de 200 mg/dl de glucosa en sangre en cualquier momento,
sumado a sntomas como aumento de la sed, de la miccin y
fatiga.
Nivel bajo o nulo de insulina en sangre.
Niveles de hemoglobina glicosilada.

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SINTOMAS:
Cansancio, fatiga.
Polidipsia (aumento de la sed)
Poliuria (aumento de la miccin)
Nuseas, vmitos o dolor abdominal.
En las mujeres, ausencia de menstruacin.
En los hombres, disfuncin erctil.
Polifagia (aumento del apetito) acompaada de prdida de peso.
Visin borrosa.
Infecciones frecuentes.
Entumecimiento de manos y pies.
Heridas que tardan en cicatrizar.

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Dao de los pequeos vasos sanguneos (microangiopata).

Dao de los nervios perifricos (polineuropata)
Pie diabtico: heridas difcilmente curables y la mala irrigacin
sangunea de los pies, puede conducir a laceraciones y
eventualmente a la amputacin de las extremidades inferiores.
Dao de la retina (retinopata diabtica)
Dao renal Desde la nefropata incipiente hasta la Insuficiencia
renal crnica terminal
Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso (Esteatosis heptica)

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Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata):
trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a
infartos, apoplejas y trastornos de la circulacin sangunea en
las piernas. En presencia simultnea de polineuropata y a pesar
de la circulacin sangunea crtica pueden no sentirse dolores.
Cardiopata: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el
corazn ocasionando daos y enfermedades coronarias.
Coma diabtico: Sus primeras causas son la Diabetes
avanzada, Hiperglicemia y el sobrepeso.
Dermopata diabtica o Daos a la piel.
Hipertensin Arterial: Debido a la cardiopata y problemas
coronarios, consta que la hipertensin arterial y la diabetes son
enfermedades "Hermanadas.

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COMPLICACIONES AGUDAS:
Estados Hiperosmolares: Llamados de manera coloquial "coma
diabtico", comprenden dos entidades clnicas definidas: la
cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma hiperosmolar no cetsico
(CHNS). Ambos tiene en comn como su nombre lo dice, la
elevacin patolgica de la osmolaridad srica. Esto es resultado de
niveles de glucosa sangunea por encima de 250 mg/dL, llegando a
registrarse, en casos extremos ms de 1 000 mg/dL. La elevada
osmolaridad sangunea provoca diuresis osmtica y deshidratacin,
la cual pone en peligro la vida del paciente.

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La Cetoacidosis: Suele evolucionar rpidamente, se presenta

en pacientes con DM tipo 1 y presenta acidosis metablica; en
cambio el coma Hiperosmolar evoluciona en cuestin de das, se
presenta en ancianos con DM tipo 2 y no presenta cetosis.
Tienen en comn su gravedad, la presencia de deshidratacin
severa y alteraciones electrolticas, el riesgo de coma,
convulsiones, insuficiencia renal aguda, choque hipovolmico,
falla orgnica mltiple y muerte.

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Hipoglucemia: Disminucin del nivel de glucosa en sangre por
debajo de los 50 mg/dL. Puede ser consecuencia de ejercicio
fsico no habitual o sobreesfuerzo, sobredosis de insulina,
cambio en el lugar habitual de inyeccin, ingesta Insuficiente de
hidratos de carbono, diarreas o vmitos,etc.
Sndrome de movilidad articular limitada (Queiroartropata):

Frecuente en la DMT1, las articulaciones mas afectadas son:

temporomandibular, atlanto-occipital y col. cervical, lo que
contribuye a una posible dificultad para la intubacin
endotraqueal por laringoscopia.

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Escleredema Diabtico: Engrosamiento y endurecimiento de

la piel que se localiza en la parte posterior del cuello, en los
hombros y en la parte superior de la espalda, aunque tambin
puede afectarse las manos, los brazos y las piernas, una
anestesia epidural puede causar en los pacientes con esta
complicacin un Sndrome de arteria espinal anterior, dndose
un incremento de la presin epidural al infundir un gran volumen
de solucin anestsica local en un espacio epidural que
contenga colgeno no comprensible.

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

EVALUACION PREOPERATORIA:
Anamnesis y exploracin fsica:
.-Tipo de DM y evolucin.
.- Rgimen teraputico: Insulina / Hipogicemiantes orales.
.- Antecedentes de complicaciones agudas:
. Cetoacidosis
. Coma Hiperosmolar
. Hipoglicemia
.- Control Metablico preoperatorio: Hb glicosilada 5 a 7%.
.- Tipo y duracin de la ciruga.
.- Complicaciones degenerativas sistmicas:
. Macroangiopatias: Manifestaciones Cardiovasculares.

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. Microangiopatia: Nefropatia diabtica.

. Neuropata Disautonomica.
. Anomalas de la estructura del colgeno: Prever una intubacin
difcil.
Exploraciones complementarias.
Plan de manejo preoperatorio del paciente diabetico.

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REGIMEN TERAPEUTICO:

Tipo de insulina

Comienzo de accin

Pico mximo horas

Duracin de accin
horas

Insulina Lispro/aspart

5 15 min

12

46

Humana regular

30 60 min

24

8 10

Humana NPH

12h

48

10 20

Lenta

24h

4 12

12 20

Humana ultralenta

68h

Impredecible

18 30

Insulina Glargina

12h

Plana

Alrededor de 24h

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Sulfonilureas 1
generacin

Diamox, Edemox
Diabinese

Aumentan la
secrecin de
insulina. Accin 60h

Riesgo de hipoglucemia

Sulfonilureas 2
generacin

Glibenese, Minodiab
Daonil, Euglucon,
Norglicen, Diamicron

Accin 24 h

Riesgo de hipoglucemia

Tiazolidindionas

Rosiglitazona

Disminuye la
resistencia perifrica
a la insulina

Slo en combinacin
con insulina

Biguanidas

Metformina

Suprime la
producccin de
glucosa heptica.

No causa hipoglucemia
Riesgo de acidosis
lctica

Inhibidor de la alfa
-glucosidasa

Acarbosa

Bloquea la digestin
del almidn

Produce diarrea

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

Valorar el uso de frmacos hiperglucemiantes:
Diurticos
Beta bloqueantes
Corticoides
Antimicrobianos (sulfamidas, rifampicina, pentamidina
Fibratos
Anticonceptivos orales
Analgsicos a altas dosis (salicilatos, paracetamol)
Enfermedades crnicas que puedan alterar el metabolismo
farmacolgico: hepatopata, insuficiencia renal.
Variabilidad en la absorcin de insulina: lipodistrofias

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EFICACIA EN EL CONTROL DE LA GLICEMIA:
Interrogar sobre historia de complicaciones agudas:
Cetoacidosis
Coma hiperosmolar no cetsico
Hipoglicemia
Niveles recientes de glicemia (cartilla de diabtico)
Hemoglobina glicosilada: predice el control de las glucemias promedio
en los ltimos tres meses.
Ideal: 5 7%
7 8% : complicaciones a largo plazo
> 8%: mal control
Determinacin de glucosuria.

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ENFERMEDADES ASOCIADAS:
Enfermedad tiroidea: se asocia a la diabetes tipo 1 en 15-35%
de los casos.
HTA: en un 40% de los diabticos mal controlados
Infecciones ocultas: 17% de los diabticos
Sndrome metablico o sndrome X: diabetes, sobrepeso
(obesidad abdominal), dislipemia (hipertrigliceridemia), niveles
reducidos de HDL e HTA. Riesgo cardiovascular muy elevado.

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COMPLICACIONES SISTEMICAS:
.- Macroangiopatias:
1. Enfermedad arterial coronaria:
IAM
Angina
Insuficiencia cardiaca
2. Enfermedad cerebrovascular:
ACV
3. Enfermedad vascular perifrica
Lesiones trficas en extremidades
Gangrena
Claudicacin intermitente
Impotencia orgnica

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

Es la mayor causa de mortalidad en los diabticos.

Anamnesis y exploracin fsica detallada.
Clnicamente inadvertida (neuropata disautonmica)
TODO DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO
CORONARIO ELEVADO
ECG PREOPERATORIO SISTEMICO
Pruebas complementarias?
HTA (etiologa multifactorial).
DM de larga evolucin: Beta bloqueantes (efectos
cardioprotectores).

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.- Microangiopatias:
1. Retinopata:
Disminucin de agudeza visual
Hemorragias vitreas
Desprendimiento de retina
Ceguera sbita
2. Nefropata:
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Insuficiencia renal

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Valorar la presencia de insuficiencia renal crnica:
ACLARAMIENTO DE LA CREATININA
Infecciones urinarias. Anlisis de orina rutinario
Slo se recurre a la sonda urinaria en caso de absoluta
necesidad.
Riesgo elevado de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA durante el
periodo operatorio.
Miocardiopata diabtica: cuadros de insuficiencia cardiaca en
pacientes jvenes con alteraciones del ritmo. Se correlaciona
con la microangiopata retiniana del paciente.

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Signos
cardiovasculares:

Signos
digestivos:
Disfagia,
gastroparesia; Nauseas
y vmitos
Diarrea nocturna;
Incontinencia anal

Signos
urogenitales:
Disuria, polaquiuria;
Retencin aguda
Incontinencia
urinaria; Infecciones
urinarias
Impotencia

.- Neuropatia disautonomica diabetica :

Taquicardia sinusal;
Prolongacin del
segmento QT
Alteraciones del ritmo
IAM indoloro
Hipotensin
ortosttica; Labilidad
de la presin arterial
Muerte repentina,
sncope
Vrtigos

Signos
respiratorios:
Neumonas repetidas
Aspiracin bronquial
Disminucin de la
respuesta a la
hipoxemia e
hipercapnia

Otros:
Crisis de sudoracin
Hipertermia durante
la exposicin al calor
Cambios pupilares
Supresin de signos
clnicos que
acompaan a la
hipoglicemia
Trastornos
neuroendocrinos

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

La ausencia de neuropata autonmica es indispensable para poder

realizar ciruga mayor ambulatoria.

RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA:

Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor
sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los
anetsicos.
Disminucin de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos.
Mayor riesgo de regurgitacin.
Alteraciones del ritmo: FV

Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensin y bradicardia

tras induccin e IOT.

Gastroparesia diabtica.

Riesgo de paro cardiorrespiratorio

Inestabilidad hemodinmica severa
Broncoaspiracin

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.- Anomalas del colgeno:

. Rigidez cervical y multiplica x 10 la frecuencia de dificultades en
IOT en pacientes diabticos.
. Rigidez articular se inicia en las manos (Signo del orador).
. Columna cervical: Fijacin de la articulacin occipitoatloidea y
limitacin de la flexo-extensin de la cabeza sobre la primeras
vertebras cervicales.
. Alteracin de las fibras del colgeno de la laringe.
. Sndrome de rigidez articular.

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Como prever la posibilidad de una IOT difcil ?

.- Signo de la oracin: Imposibilidad de juntar los dedos y palma de
las manos en posicin de rezar.
.- Prueba palmar: Tinta sobre la palma de la mano y luego se marca
la huella sobre un papel. La dificultad de una IOT es proporcional a
la huella de la mano.
.- Rx cervical de perfil en hiperextensin.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Hemograma, bioqumica (funcin renal) y determinacin de electrolitos,
ECG, Rx trax y pruebas de coagulacin.
Es conveniente:
HbA1c: si > 8. ENDOCRINOLOGIA
Glicemia capilar preoperatoria
Anlisis de orina para deteccin de proteinuria y sedimento (ITU)
Segn historia clnica:
Ecocardiografa, coronariografa si sospecha de IC o cardiopata
isqumica no filiada.
Todo paciente diabtico, an asintomtico, que lleve una vida sedentaria y
si asocia otro factor de riesgo cardiovascular: Prueba de esfuerzo.
Test de deteccin de neuropata autonmica.

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PLAN PREOPERATORIO:

OBJETIVOS:
1. Mantener cifras de glicemia entre 100-180 mg/dl, con un estricto
control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugas en
las que se interrumpa el flujo sanguneo cerebral y en obstetricia.
2. Evitar las hipoglicemias
3. Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: carga de glucosa
4. EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA
HORA DE LA MAANA.

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BUEN CONTROL:
1. Mtodo de insulina de accin intermedia (NPH)
Dieta absoluta a partir de la medianoche
En la maana de la ciruga (6 a.m.)
Infusin de dextrosa al 5% a 125 ml/h que
se continua durante el intra y el
postoperatorio
Si lquidos adicionales: Suero fisiolgico
dosis NPH por va subcutnea
Determinacin de la glicemia cada 4-6h.
Insulina segn resultados
Resto de insulina NPH en sala de
reanimacin si el paciente reanuda las
comidas el mismo da.

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PERIODO INTRAOPERATORIO:
Ingreso en 24 horas previas a la IQ.
Primera hora de la maana.
Proteccin de los puntos de apoyo. NEUROPATIA PERIFRICA.
Premedicacin: BZP
Profilaxis anticida: ranitidina, metoclopramida, anticido no particulado.
No existe ningn anestsico indicado ni contraindicado.
OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE
DIABETICO:
Limitar la reaccin hiperglicemiante a la agresin mediante una
anestesia lo ms estable posible.
El mayor riesgo peroperatorio: HIPOGLICEMIA (enmascarada por la
AG)
Deteccin en el preoperatorio de NEUROPATIA DISAUTONOMICA.

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TECNICA ANESTESICA:
. ANESTESIA PERIDURAL:
Bloquea la secrecin de catecolaminas.
Previene elevacin de la glicemia y de lo cuerpos cetnicos.
El mantenimiento de la anestesia peridural en el postoperatorio limita el
catabolismo proteico.
INDICACION:
Ciruga abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia
durante 48 -72h postoperatorias.
Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio.
INCONVENIENTES:
Presencia de neuropata autonmica.
Sndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible.
Riesgo de isquemia medular.

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ANESTESIA GENERAL:

Riesgo de IOT difcil

Riesgo de estmago lleno por gastroparesia
Inestabilidad hemodinmica en le induccin por neuropata autonmica
Dificultad en el diagnstico de hipoglicemia intra y postoperatoria
Mayor riesgo de depresin respiratoria
Riesgo de compresin cutnea y nerviosa
Riesgo de hipotermia

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ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEOS PERIFERICOS

Pueden utilizarse y estn especialmente indicada teniendo en cuenta que:

Las necesidades de anestsicos locales son ms bajas
Localizacin por neuroestimulacin puede tener malas respuestas
Riesgos de lesiones nerviosas ms elevados

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ANESTESIA EN NEUROPATIA DISAUTONOMICA:
Preoperatorio: detectar y corregir hipovolemia.
Gastroparesia diabtica:

Periodo de ayuno preoperatorio ms largo

Vaciado gstrico preoperatorio
Metoclopramida
Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS:
Inestabilidad hemodinmica: Bradicardia hipotensin
Llenado vascular
Simpaticomimticos directos
Respuesta aleatoria a efedrina y atropina

Crisis hipertensivas
Beta bloqueantes

Monitorizacin de presin arterial invasiva .Evitar la anestesia raqudea debido al

riego de hipotensin.

Imperativo intubar a los pacientes debido al riesgo de aspiracin bronquial y

ventilacin controlada ( disminucin de respuesta a hipoxemia e hipercapnia)
Control estricto de la glicemia para detectar hipoglucemias.

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INSULINOTERAPIA EN EL PERIODO OPERATORIO:
En el periodo operatorio slo debemos emplear insulina de accin rpida y
breve y por va intravenosa.
Insulinoterapia discontinua:
Ventaja: efecto rpido y breve
Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia
Insulinoterapia intravenosa continua:
Va perifrica especfica para administracin exclusiva de perfusin de
insulina y dextrosa 5% en Y.
1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5%
Glicemia cada 1 2 horas y bolos IV de 5U (hasta conseguir control)
Fluidoterapia: Suero fisiolgico

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CETOACIDOSIS DIABETICA:
Complicacin grave en DM tipo1
Glicemia > 200 mg/dl y deshidratacin
50% de los casos asociada a infeccin.
La ciruga no se puede demorar si es foco del problema.
Actitud teraputica:
Tratar deplecin de volumen e hipopotasemia antes de la induccin
anestsica.
Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusin continua
Velocidad de perfusin: Ultima glucemia/150
Monitorizacin frecuente de la glicemia, potasio y pH
Fluidoterapia: 3 5 litros ( hasta 10l)
Suero salino 1000 ml 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco)
1 6 8 h: corregir 1/3 del dficit
24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH > 7,2
Correccin del potasio: 20 mEq/h ( an con K normal)
Vigilar la deplecin de fsforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono o dipotsico

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO:
Diabticos tipo 2
Mortalidad 10 15%
Factores predisponentes:
Estrs quirrgico
Infeccin
Corticoides
Hiperalimentacin parenteral
Clnica:
Hiperglicemia acentuada (>600mg/dl)
Hipotensin arterial
Hemoconcentracin
Acidosis metablica sin cetosis
Osmolaridad plasmtica elevada > 330 mOsm/l)

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

TRATAMIENTO:
REPOSICIN DE LQUIDOS: hasta 10L.
en 12 h
siguientes 24 h
Suero salino hipotnico 0,45% (excepto si Na srico <
130 mEq/l)
INSULINA EN PERFUSION CONTINUA:
4-5 U/ hora hasta que glicemia alcance 300 mg/dl.
Repetir glicemias cada 2 horas
La reduccin brusca de glicemia < 250 mg/dl : EDEMA
CEREBRAL.

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HIPOGLICEMIA:
Hipoglicemia: glicemia < 50 mg/dl
Antes de comenzar la anestesia: clnica de cuadro de ansiedad
Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de shock, salvo
DATO DE LA GLICEMIA
Glicemias frecuentes y ante el mnimo sntoma
Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 10%
glucagn 1 2 mg

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BOMBA INSULINICA:
Paciente bien controlado, ciruga menor o de corta duracin:
Mantener mismo flujo y funcionamiento de la bomba
Infusin continua de glucosa 4%

Ciruga mayor o prolongada, mal control de la diabetes

Interrumpir el funcionamiento de la bomba ( si es externa)

Ajustarla al flujo mnimo ( si implantada)
Infusin continua de insulina.
Controles cada 30 min hasta conseguir una situacin estable.

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

POSTOPERATORIO:
MONITORIZACION:
Cardiaca y respiratoria: PA, ECG continuo, SatO2.
ECG POSTOPERATORIO
Si coexiste enfermedad coronaria: ECG 12 derivaciones en URPA y
luego diariamente durante 3 das.
REQUERIMIENTOS DE INSULINA:
Si se demora ingesta oral: administracin de glucosa 5 % e insulina
GLICEMIAS CAPILARES FRECUENTES: mnimo al ingreso y al alta de
URPA.
PRUEBAS URINARIAS
Glucosuria y cetonuria en URPA.
REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL: cuando el
paciente inicie ingesta oral.

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
DESCOMPENSACIN DE LA DIABETES

INFECCION

2/3 de las complicaciones postoperatorias

20% de muertes perioperatorias

1. Infeccin de herida quirrgica
2. ITU (evitar sonda vesical)

Nauseas y vmitos. Mayor riesgo de descompensacin

Complicaciones respiratorias : apnea del sueo. Muerte sbita.
Complicaciones cardiovasculares: IAM.

GRACIAS..