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Conduite tenir devant une

diarrhe aigue

Dr Charaoui .K
Service des maladies infectieuses
CHU Constantine

Introduction

Problme de sant publique / monde


4eme cause de mortalit/ 2eme cause de morbidit / PVD
Frquentes
Origine virale surtout ou bactrienne
souvent bnignes
La coproculture nest pas systmatique +++
Les ATB ne sont systmatiques
Gravit : dshydratation
sepsis
lsions intestinales
Hospitalisation est ncessaire si dshydratation svre, impossibilit de
rhydratation /voie orale
Le traitement : hydratation +++
traitement symptomatique , parfois ATB

Dfinition de lOMS
Emission de plus de deux selles molles liquides par jour
depuis moins de deux semaines.
Elimination dune quantit anormale de selles et
notamment deau 300 g /24h
La diarrhe peut tre aqueuse , abondante sans grande
douleur abdominale
ou peut tre de type dysentrique avec de fortes douleurs
abdominales avant chaque selle et peu abondantes

Physiopathologie
Mcanisme toxinogne : toxine prforme ds laliment avant ingestion
(staph) ou toxine secrte par le germe fix sur la paroi intestinale sans la
dtruire( VC /E.coli toxinogne) scrtion active delectrolytes et deau
au niveau de lintestin grle syndrome cholriforme
Mcanismes entro-invasifs : 2 types datteintes

1/Atteinte primitive de lpithelium (shigelles) avec destruction de celuici , lsions sigeant au niveau du colon SD dysentrique
2/Atteinte primitive du tissu sousmuqueux : (salmonelles) pas de
destruction de lepithelium intestinal mais multiplication des germes
dans les macrophages du tissu lymphode ss muqueux et msentrique
avec risque de diffusion bactrimiques .

Trois grands syndromes


Syndrome cholriforme : (mcanisme toxinogne)
diarrhe aqueuse avec selles profuses, "eau de riz", trs frquentes,
vomissements, rapidement dshydratation ; pas ou peu de fivre (< 38,5
C).
Syndrome diarrhique avec dysenterie (mcanisme entro-invasif)
selles nombreuses associes des exonrations glaireuses, sanglantes,
parfois mucopurulentes, douleurs abdominales diffuses, preintes, tnesme
anal avec faux besoins. Fivre > 38,5 C (absente dans l'amoebose colique).
syndrome gastro-entritique : tableau de diarrhe aspcifique
associant vomissements + diarrhe, douleurs abdominales, vomissements
et parfois fivre.
Attention ! Lmission de selles liquides, peu abondantes et en petit nombre
(<3/24h) peut ntre quun piphnomne au cours de diverses maladies
infectieuses (otites du nourrisson, pneumopathies, pylonphrites, toutes
septicmies, paludisme).

Apprcier la gravit +++


Rechercher les signes de la dshydratation
Rechercher des signes de sepsis grave
Rechercher des signes de colite grave

Dshydratation
Extra cellulaire :
o Pli cutan.
o Cernes oculaires.
o Dpression de la fontanelle chez le nourrisson.
o Extrmits froides, marbrures cutane.
o Hypotension collapsus, oligurie .
Intracellulaire :
o Soif .
o Scheresse des muqueuses buccales/conjonctivales.
o Troubles de la conscience coma .

Prise en charge rapidement de la


dshydratation
Rhydratation Le plus souvent, par voie orale : apport
hydrique associ des lectrolytes et du glucose (Solution de
rhydratation orale adapts pour les nourrissons) ;
initialement en petite quantit (pour viter les vomissements)
puis ad libitum.
Rhydratation Par voie veineuse (priphrique, voire centrale
si collapsus) si :
1/dshydratation 8 % du poids du corps,
2/vomissements importants,
3/signes de collapsus ,
4/ le malade est inconscient.

Modalits de la rhydratation par voie


veineuse
Pour les premires 24 h :
1/initialement sur la base des apports quotidiens + pertes apprcies
sur la perte de poids
2/la moiti du volume des 24 heures sur les 6 premires heures, puis
adapte aux rsultats du bilan biologique .
3/ surveillance clinique des signes de dshydratation et des pertes
digestives , la reprise de la diurse correction de lhypovolemie
4/ la rhydratation/ voie veineuse est poursuivie en fonction de l'tat
du malade, de lintensit de la diarrhe et de la persistance des
vomissements

Contexte pidmiologique
cas isol ou cas groups (familial ou professionnel)
en faveur d'une toxi-infection alimentaire collective
.
o rechercher les aliments consomms au cours des
dernires 48 heures ( viandes peu cuites, laitages
non pasteuriss, oeufs, ptisseries, glaces).
o Epidmie : rotavirus en hiver, entrovirus en t
Prise rcente d'antibiotiques ou contexte
nosocomial.
Rechercher les facteurs de risque lis au terrain

Penser des causes non infectieuses de


diarrhe aigue
Causes mdicamenteuses : anti-inflammatoires
non strodiens...,
Causes toxiques : champignons, vgtaux
vnneux, poissons,
Entrocolopathies inflammatoires : rectocolite
hmorragique, maladie de Crohn (le plus
souvent diarrhe chronique).
Pathologies tumorales du tube digestif

Bilan biologique
Gravit du dsquilibre hydro-electrolytique et acidobasique.
Dshydratation extracellulaire : hmoconcentration :
hmatocrite et protidmie
Dshydratation intracellulaire : Na+
Hypokalimie : fuite digestive de potassium
Acidose mtabolique: perte digestive de bicarbonates aggrav
parfois par un tat de choc
Autres examens : selon le contexte, non systmatiques : FNS,
CRP, hmocultures..
Coproculture et examen parasito des selles si indication +++

Critres dhospitalisation

Dshydratation 6 8% du poids du corps


Collapsus /tat de choc
Troubles de la conscience
Vomissements rendant la rhydratation/voie orale impossible
Prsence dun troisime secteur
Tableau fbrile pouvant faire craindre lvolution vers un sepsis
svre (grands frissons inauguraux , fivre trs leve)
Diarrhe fbrile au retour dun pays dendmie palustre
Isolement ou milieu familial dfavoris
Age 3 mois
Dcompensation dune comorbidit

Prise en charge des cas graves


Dshydratation svre : voir diapo prcdentes
Sepsis svre : hmocultures + coprocultures
Ex : FT, salmonelloses mineures sur terrain (drpanocytose ou
immunodprim)
ATB probabiliste / C3G ou fluoroquinolones
rquilibration hydro-electrolytique
Sd pseudo-occlusif : peut tre secondaire :
-une colite grave (salmonelle, shigelle, C difficile.. )
-une hypokalimie
-une prise dinhibiteurs de la motricit intestinale tel que le lopramide (CI en
cas de dysenterie ou ge 30 mois )
Trt : rhydratation , ATB large spectre , parfois trt chirurgical si perforation ou
pritonite

Principales tiologies
Devant un syndrome cholriforme :
1/Toxi-infection alimentaire collective : S. aureus ( VMS +++)
2/Chez le nourrisson : rotavirus
3/ Chez lenfant : E. coli entropathogne, rotavirus
4/Post antibiothrapie ou contexte nosocomial :
(Clostridium difficile)
5/En zone endmiques : E. coli entrotoxinogne (turista pour les
sujets vivants en zone non endmique), cholra..

Principales tiologies
Devant une diarrhe aigue fbrile +/- dysenterie:

1/toxi-infection alimentaire : salmonelle non typhi,


Ecoli entro-hemorragique
2/ en zone endmique: shigelle, E.coli entroinvasif
3/lamoebose colique: peut de faon exceptionnelle
entrainer une diarrhe dysentrique sans fivre

Indication des examens microbiologiques


Coprocultures : - signes de gravit
-patient immunodeprim
- SD dysentrique
- TIAC
la recherche de : salmonelle, campylobacter,
yersinia et shigelle
Examen parasitologique des selles entamoeba
histolytica (amoebose colique)
Recherche de virus : rotavirus chez lenfant

Traitement
Trt curatif est guid par le mcanisme de la
diarrhe
Toxinique : rhydratation et quilibration hydroelectrolytique +++
Invasif : rhydratation + ATB
Objectifs du trt :
1/ corriger ou prvenir la dshydratation
2/ rduire lintensit et la dure de la diarrhe
3/ lutter contre linfection digestive

Traitement
Corriger / prvenir la dshydratation( surtout
nourrisson ou personne age ):
/ par voie orale +++
/apport hydrique, electrolytique et glucos(solution
OMS ou autre solution adapte au nourrisson)
/petites gorges / 10-15 min si vomissemnets
/puis progressivement selon la soif
/ voie intraveineuse si perte de poids 8% ou
vomissements

Traitement
Rduire lintensit de la diarrhe :
/la suppression des apports alimentaires rduit les diarrhes mais aggrave la
dnutrition
/l viction lacte nest plus recommande chez le nourrisson
/l alimentation lacte peut tre reprise aprs 6 heures de rhydratation orale
/lapport alimentaire doit tre poursuivi (aliments lests )
/les pansements intestinaux type smectite : intrt limit
/les modificateurs de la motricit intestinales : (lopramide) reduisent la
diarrhe mais sont contre indiqus en cas de : diarrhe aigue febrile de type
invasif (risque dileus colique et perforation) et chez les moins de 30 mois

Traitement
Traiter linfection : les ATB ont 3 objectifs :
/ diminuer lintensit et la dure de la diarrhe
/rduire le risque de diffusion bactrimiques sur
certains terrains
/limiter lintensit de l excrtion fcale en phase
aigue
/indications de lATB : diarrhe aigue fbrile +/Sd dysentrique ou sur terrain fragile :
/ exp :salmonelles ou shigelles : C3G ou FQ 7 js

Traitement empirique des diarrhes aigues


Selles cholriformes avec T
385

Diarrhes +/- dysenterie avec


T385

Forme modre

Forme svre

Cotrimoxazole / C3G / FQ

Trt
symptomatique
Si inefficace:
cotrimoxazole

Trt
symptomatique
avec C3G/FQ

Antipristaltiques contre indiqus

Surveillance et prvention
Clinique : les selles , labdomen , les signes de la
dshydratation surtout nourrisson et sujet g
surveillance du bilan acido-basique et hydroelectrolytique en cas de dshydratation svre
Rduire le risque de transmission : lavage des
mains +++, isolement et dsinfection selles et
linges
Dclaration obligatoire (TIAC, FT) et enqute
alimentaire