LAPORAN KASUS

STRUMA NODOSA
Baiq. Fitri Wulandari/H1A212010
Pembimbing : dr. M. Farizka Firdaus, Sp.B

IDENTITAS

Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 50 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Santong, KLU

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Menikah

Nomor RM

: 133332

Tanggal Pemeriksaan

: 26 September 2016

Subjektif
Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri
RPS : Pasien datang ke poli bedah RSUP NTB dengan keluhan
benjolan di leher sebelah kiri (bagian tengah). Pasien mengeluhkan
terdapat benjolan di leher kiri sejak 10 tahun yang lalu. Benjolan
tersebut dirasakan semakin bertambah besar dari tahun ke tahun.
Akhir-akhir ini ,pasien tidurnya sering terganggu dan tidak nyaman
karena ada yang mengganjal di leher. Pasien juga mengeluhkan
pada saat makan dan minum seperti terdapat sesuatu yang
mengganjal sehingga nafsu makan pasien akhir-akhir ini berkurang.

 RPS : Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan

tersebut, pasien mengatakan terkadang agak terasa sesak
dan batuk-batuk. Keluhan lain seperti suara menjadi serak,
dada berdebar-debar, mata seperti melotot, sensitif
terhadap udara dingin, tangan gemetar, banyak
berkeringat, demam, lebih mudah lelah, dan penurunan
berat badan disangkal oleh pasien.

 RPS : Pasien mengaku tidak ada masalah dalam buang air

kecil. Buang air kecil berwarna jernih, frekuensi 3-4
kali/hari, dengan volume sampai 1 gelas. Buang air
besar dengan frekuensi 1-2x/hari, konsistensi lunak, lendir
maupun darah pada tinja disangkal.

 RPD : Pasien tidak memiliki riwayat keluhan serupa

sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi namun
tidak rutin minum obat. riwayat diabetes mellitus, asma,
penyakit jantung, maupun penyakit ginjal disangkal oleh
pasien.
RPK: Tidak terdapat anggota keluarga lain yang memiliki
keluhan benjolan pada leher seperti yang dialami pasien.

 Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat ke dokter umum dan disarankan untuk dilakukan
tindakan pembedahan, namun saat itu pasien menunda karena takut biaya
mahal dan takut dioperasi.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan
tertentu.

 Riwayat Sosial
Pasien saat ini tinggal di lombok utara tepatnya di desa
santong, pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Di ligkungan sekitar rumah, ada beberapa tetangga
pasien yang mengalami sakit yang sama yaitu terdapat
benjolan di leher.

OBYEKTIF
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran / GCS : CM / E4V5M6
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Denyut Nadi : 95 kali/menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali/ menit, teratur
Suhu aksila : 36,7C
Berat Badan : 50 kg

Kepala
Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas
Tidak tampak hematom
Leher
Taimpak ada benjolan di sebelah kiri ke medial
Tidak tampak deviasi trakea
Tidak tampak tanda-tanda inflamasi

Mata
Tidak terdapat ptosis pada
palpebra dan tidak terdapat
edema
Mata melotot (exoftalmus) -/ Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak tampak ikterik
Pupil isokor kiri dan kanan

Hidung

Bagian luar

Septum

Mukosa hidung : tidak hiperemis

Cavum nasi

: normal, tidak terdapat deformitas

: terletak ditengah dan simetris
: tidak ada tanda perdarahan

Telinga
Daun telinga
: normal, simetris
Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
Serumen
: tidak ada
Sekret
: tidak ada

Thoraks
Inspeksi
Bentuk dan ukuran dinding dada
simetris
Permukaan dada : massa (-),
jaringan sikatrik (-), dan jejas (-)
Fossa jugularis : tidak tampak
deviasi trakea
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

Pergerakan dinding dada simetris

Vocal fremitus simetris

Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)

Perkusi
Pada seluruh lapang paru
sonor (+/+)
Batas Paru Hepar anterior
dextra:
Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi : ICS V

Batas Jantung:

Dextra anterior

: ICS II parasetrnal line dextra

Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi
Pulmo: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : ikterik (-), massa (-), distensi (-), sikatrik/scar (-),
umbilikus masuk merata, vena colateral (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 10 kali dalam
satu menit, metallic sound (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-) , hepar/lien/renal tidak
teraba

Ekstremitas atas
Regio kanan : akral
Regio kiri
: akral
Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral
Regio kiri
: akral

hangat, tidak terdapat edema

hangat, tidak terdapat edema
hangat, tidak terdapat edema
hangat, tidak terdapat edema

Status Lokalis
Regio : colli sinistra medial
Inspeksi : terlihat benjolan, berjumlah
satu, berwarna seperti kulit di
sekitarnya, permukaan licin
Palpasi : teraba benjolan dengan
bentuk bulat agak oval yang ikut
bergerak saat menelan, ukuran 9 x 8 x
3 cm (colli sinistra) , permukaan rata,
konsistensi padat kenyal, batas tegas,
dapat digerakkan (mobile), nyeri tekan
(-), suhu teraba tidak hangat
Auskultasi: bruit (-)

RESUME
Pasien Ny. S, usia 50 tahun berjenis perempuan dari santong KLU,
pekerjaan Ibu rumah tangga. Pasien mengeluhkan terdapat benjolan di
leher kiri sejak 10 tahun yang lalu. Benjolan tersebut dirasakan
semakin bertambah besar. Sejak benjolannya membesar, pasien
mengatakan tidurnya sering terganggu karena kadang-kadang pasien
mengalami, sesak napas dan batuk-batuk. Pasien juga mengeluhkan
pada saat makan dan minum seperti terdapat sesuatu yang
mengganjal sehingga nafsu makan pasien akhir-akhir ini berkurang.
Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan tersebut. Tidak
terdapat keluhan buang air kecil maupun buang air besar.

RESUME
Keadaan umum pasien baik dengan kesadaran kompos mentis. Tanda
vital, TD 150/80 mmHg, nadi 95 x/menit, pernapasan 20 x/ menit dan
suhu aksial 36,7C. Pada pemeriksaan kepala hingga ekstremitas
pasien secara umum dalam batas normal. Status lokalis pasien
didapatkan pada regio colli sinistra terdapat benjolan dengan bentuk
bulat agak oval yang ikut bergerak saat menelan, ukuran 9 x 8 x 3
cm (colli sinistra), permukaan rata, konsistensi padat kenyal, batas
tegas dan jelas, dapat digerakkan (mobile), nyeri tekan (-), bruit (-).

ASSESSMENT

Struma nodosa non toksik regio colli sinistra medial

PLANNING
Diagnostik
Pemeriksaan darah lengkap
Endokrinologi : FT4, TSHs
Rontgen thoraks
USG Colli
Terapi
Non medikamentosa : Pro tiroidektomi subtotal

Laboratorium (23 November 2016)

Darah lengkap
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT
APTT
PPT

Hasil
Nilai normal
12,8
4,43
37,9
85,6
28,9
32,7
7,59
209
27,9
15,3

11,5 16,5 g/Dl

4,5 5,5 (10^6/uL)
37,0 45,0 (%)
82,0 92,0 (fL)
27,0 31,0 (pg)
32,0 37,0 (g/dL)
4,0 11,0 (10^3/uL)
150 400 (%)
28-38
1-15,5

Endokrinologi
FT4
TSHs

Hasil
Normal
10,6
0,34

Nilai
10,6 19,4 Pmol/l
0,27 4,7 IU/ml

Kimia Klinik
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT

Hasil
85
29
1,0
17
23

Nilai Normal
< 160 mg%
10 50 mg %
P : 0,6 1,1 mg%
< 40 U/L
< 41 U/L

Rontgen Thoraks PA (23 November 2016)

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam

 TERIMA KASIH