Curs Reabilitare

Medicala

Afectiuni
musculoscheletale /
sportive / ortopedice
Afectiuni ale miscarii
Conf. Dr. Sorin-Ioan Stratulat

Membrul superior
Rupturi si intinderi AC
Osteoartrita articlulatiei AC
Tendinita coifului rotator / sindromul de impact al
umarului
Dislocarea anterioara a umarului
Capsulita adeziva
Tendinita bicipitala
Decolarea scapulara
Epicondilita laterala si mediala
Boala De Quervains
Fractura de os scafoid
Tenosinovita stenozanta digitala

Rupturi si intinderi acromio-claviculare

Traumatismele AC sunt intalnite in

cazul caderilor pe umarul
adductat (fig. 2).
Rockwood a clasificat
traumatismele AC in 6 tipuri (fig. 3,
4)

Fig. 2

Fig. 1

Tip I entorsa AC

Tip II - subluxaie AC

-este o intindere fara

dislocare a ligamentului AC
-durere vie locala,
exacerbata de abductia
bratului

-ruptura ligamentului AC
-intinderea ligamentului CC
-interspatiul CC este normal

Fig. 3 Clasificarea Rockwood, tip I, II

Tratamentul pt traumatismele de tip I sau II

include:
Gheata
Analgezice
Kinetoterapie exercitii progresive
Traumatismele instabile de tip II - orteza
cotiera pentru brat 2 4 saptamani.
Activitatile sportive pot fi reluate cand
mobilitatea este completa, nedureroasa si
puterea muschiului deltoid este aproape de
valoarea nominala.

Leziunile de tip III - VI (fig. 4 ) implica ruptura ligamentului

AC si a ligamentuluicoracoclavicular cu dislocari variate
ale claviculei.
Acestea necesita consult ortopedic pentru a realiza
reducere deschisa a leziunilor cu fixatie interna, urmata
in multe cazuri de imobilizare in orteza timp de cateva
saptamani.

Fig. 4 Clasificarea Rockwood, tip III - IV

Osteoartrita articulatiei acromio-claviculare

o
o
o
o

Osteoartrita (OA) este o cauza cea mai frecventa a durerii

artic. acromio - claviculare in special la batrani.
Clinic: - sensibilitate si durere la nivelul articulatiei la abductia
bratului
Diagnosticul este confirmat radiologic
Tratamentul:
analgezice orale si topice locale
fizioterapie
tratament chirurgical daca OA este refractara la tatamentul
conservativ
infiltratii - se prefera injectiile fluoroscopice sau ghidate US.

Tendinita mansonului rotatorilor

Sindromul de impact al umarului
Cauze si factori
predispozanti:
activitati repetitive si
sporturi ce necesita
ridicarea repetata a
bratelor deasupra
capului (aruncarea,
inot, baseball, tenis)
Fig. 5

Clinic:
Durerea:
minora atat in timpul miscarii bratelor
cat si in repaus
mai accentuata noaptea
poate apare la abductia pasiva
a umarului, la miscarile cuprinse
pe un arc de cerc la 70 1100 (fig. 6)
poate fi agravata de activitatile
ce necesita ridicarea repetata a
membrelor
Flexia si abductia umarului pot fi
limitate.

Fig. 6

 Sindromul impact al umarului este evaluat prin

testele Neer si Hawkins.

In testul Neer (fig. 7) examinatorul fixeaza scapula cu o

mana si ridica bratul subiectului in rotatie interna cu
cealalta mana.
Aparitia durerii indica un test pozitiv.

Fig. 7. Testul Neer

Testul Hawkins (fig. 8):

Fig. 8. Testul Hawkins

abductia umarului subiectului la

90, cu cotul flectat la 90
medicul va efectua o rotatie
interna fortata a umarului
impingand bratul cu o mana si
pumnul cu cealalta mana
Aparitia durerii indica un test pozitiv.

Tratamentul:
Repaus pana ce durerea si inflamatia dispar,
(activitatile cu ridicarea repetata a bratelor trebuie
evitate)

Gheata
AINS
Fizioterapie

 Infiltratia

cu steroizi in spatiul subacromial.

Aceasta se poate repeta in mai putin de 2 luni de
la prima injectie.
Kinetoterapie. Exercitiile trebuie sa fie progresive
pana restaurarea fortei musculare
Chirurgia este o optiune daca simptomatologia nu
dispare dupa cateva luni de tratament conservativ
o Acromioplastia (cea mai frecvent efectuata)
o Debridarea tendonului
o Recuperarea fortei dupa chirurgie dureaza
cateva luni.

Dislocarea anterioara a umarului

Fig. 9

Dislocarile ant. sunt mai frecvente decat cele post.

Tratamet:
1. reducerea acuta a umarului: Atat inainte cat si dupa
reducere foarte important este verificarea statusului
neuro-vascular.
2. imobilizarea in rotatie externa metoda ce poate reduce
rata recurentei daca este initiata in 24 48h dupa
traumatism.
3. tratamentul de reabilitare (timpuriu):
o gheata
o imobilizarea in bandaj pentru 1 3 saptamani pentru a
permite insanatosirea capsulei. Durata folosirii bandajului
poate fi scurtata la pacientul in varsta din cauza riscului
major de umar inghetat.

o Kinetoterapie:
- exercitii progresive pe masura ce capsula se vindeca
- Exercitiile izometrice si exerctiile pendulare usoare cu bratul
in bandaj sunt incurajate dar abductia pasiva pentru igiena
este limitata la 45o si rotatia externa este evitata.
- Exercitiile pentru musculatura cotului, pumnului si mainii sunt
importante.
4. In cazul dislocarii sau instabilitatii umarului se poate interveni
chirurgical.
Complicatiile includ:
o traumatismul nervului axilar
o ruptura mansonului rotator, in special la pacientii mai in varsta
o dislocari recurente.

Varsta la care apare prima dislocare este un factor

prognostic pentru recurenta: adolescentii si adultii tineri
prezinta rate de dislocare mult mai mari (~ 90%) decat
pacientii in varsta (10 15% pt pacientii > 40 ani).

Un factor etilogic al
dislocarilor recurente este
leziunea Bankart (fig. 10):
reprezinta o evulsiune a
labrumului antero-inferior de
pe glena cu implicarea
ligamentului gleno-humeral
inferior. Continuitatea intre
cartilaj si labrum este rupta,
dar periostul ramane intact.
Fig. 10 leziunea Bankart

Capsulita adeziva
Este un sindrom caracterizat de o pierdere dureroasa
progresiva a mobilitatii glenohumerale pasiva si activa
mai ales la femeile intre 40 60 ani.
Abductia si RE sunt cele mai afectate.
RI este cel mai putin afectata.
Cauze: Capsulita adeziva poate fi rezultatul unor afectiuni
care necesita imobilizare prelungita (ex: bursita si
tendinita coifului rotator) dar poate fi asociata si cu
afectiuni generale precum diabet zaharat, disfunctii
tiroidiene, bolile autoimune.

Tratamentul:
AINS
Fizioterapie caldura
Kinetoterapie pe termen lung dar niciodata in
faza dureroasa - mobilizare lenta, indolora,
prelungita pe parcursul a mai multor luni

Infiltratii

intraarticulare cu steroizi tratament

pe termen scurt hidrodilatarea capsulei,
ruperea fortata a aderentelor
manipulare sub anestezie si blocari ale nervului
suprascapular.

Tendinita bicipitala
Reprezinta inflamatia tendonului capului lung al

bicepsului la trecerea prin santul bicipital humeral.

Cauze:
o suprasolicitare sau traumatisme activitatile sau
sporturi ce necesita ridicarea repetata a bratelor
o Adeseori coexista cu sindromul de rupere a umarului,
rupturile coifului rotator, sau patologia de labrum

Clinic:
- durere in regiunea anterioara a umarului
- limitarea abductiei sau a rotatiei externe

o
o
o
o
o

La examenul fizic:
trebuie evaluata subluxatia/ instabilitatea tendonului
bicipital prin RI si RE a umarului. Un tendon instabil se
poate subluxa medial deasupra tuberozitatii mai mici si o
ruptura poate fi descoperita.
Santul bicipital este foarte dureros la palpare.
Testul Speed (Fig. 11) este pozitiv
Tratament :
AINS
gheata in primele 2 zile
Fizioterapie
kinetoterapie progresiva
Fig. 11. testul Speed
injectia locala cu corticosteroizi ghidata sau nu radiolgic
poate fi folosita in cazurile refractare.

Decolarea scapulara

Fig. 13
Fig. 12

Fig. 14

1)

Decolarea scapulara mediala este produsa

de slabirea muschiului dintat anterior.

2)

Decolarea scapulara laterala este cauzata de

o slabiciune a munschiului trapez si este
descoperita la abductia umarului.

Epicondilita mediala sau cotul jucatorului de golf

Este un sindrom traumatic sau de suprasolicitare a tendonului
muschiului flexor radial al carpului
Clinic:durere si sensibilitate la nivelul epicondilului medial cu
exacerbare la flexia pumnului contra rezistentei.
Tratamentul:

o repaus al cotului (2-3 sapt),

o gheata
o compresie
o elevare
o AINS
o orteza de cot
o Infiltratie locala cu
corticosteroizi in zona cu
sensibilitate maxima (fara a
traumatiza nervul ulnar)

kinetoterapie:
o intinderea cotului in perioada
dureroasa este imp
o dupa ce durerea si
inflamarea scad - exercitii de
tonifiere a musculaturii
(flexorii/extensorii pumnului,
deviatori radiali ai pumnului,
pronatori/ supinatori ai
antebratului, flexori/extensori ai
cotului)

Fig.15, 16.
epicondilite laterala si mediala

Epicondilita laterala sau "cotul tenismenului

o
o
o
o

Este un sindrom produs de microtraumatisme sau

suprasolicitare indelungata a muschilor extensori ai mainii,
in special m. scurt extensor radial al carpului.
Clinic: durere si inflamarea partii exterioare a cotului.
Tratamentul:
repaus relativ, AINS
fizioterapie
kinetoterapie: Intinderea si tonifierea extinsorului de pumn
trebuie initiata atunci cand poate fi tolerata.
O infiltratie cu steroizi in zona cu sensibilitate maxima
poate fi indicata daca tratamentul conservativ nu este
eficient.

o o orteza (fig. 17) purtata

circumferential in jurul
antebratului, situata distal de cot
si o atela de pumn pot fi folosite
pentru a pune in repaus
tendoanele extensorului de pumn.

Fig. 17 orteza de cot

o Tratamentul cu plasma imbogatita cu trombocite s-a

demonstrat ca e mai eficient decat tratamentul cu
corticosteroizi. Nu trebuie efectuate mai mult de trei
injectii la intervale de 5 - 7 zile.
o Modificari la racheta includ un maner si un cap de
racheta mai mari cu o tensiune mai mica a fibrelor.
Esecul tratamentului fasciotomia chirurgicala
Recurentele sunt frecente.

Tenosinovita de Quervains
Def: Inflamarea tendoanelor muschilor scurt
extensor si lung abdctor ai policelui (fig. 18)
Clinic: durere cu sau fara tumefiere la
nivelul stiloidei radiale

Testul Finnkelstein (fig. 19) pozitiv

consta in declansarea durerii cand
policele este flectat in palma si
celelalte degete sunt flectate pe
degetul mare, concomitent cu
devierea pasiva a pumnului catre
extremitatea ulnara.

Fig. 18
Tenosinovita de Quervains

Fig. 19 testul Finnkelstein

o
o
o
o

o
o

Tratamentul:
AINS
Kinetoterapie - intindere si
tonifierea musculaturii (fig. 20)
Modificarea activitatii
Imobilizare pe atela a degetului
mare cu pumnul in pozitie neutra,
primul metacarpofalangian imobilizat
dar artic IF libera pentru a pune in
repaus tendoanele inflamate (fig. 21)
Infiltratii locale cu cortizonice
(maxim 3injectii) reduc durerea
acuta si inflamatia
Decompresia chirurgicala poate fi
folosita in cazurile severe refractare.

Fig. 20

Fig. 21

Fractura de os scafoid
Este fractura de os carpian cea mai comuna.
Este cauzata de caderea pe mana intinsa. (fig.22)
Clinic: sensibilitatea la nivelul tabacherei anatomice
Dg: Rx (fig. 23)

Fig.22. fractura de scafoid

Fig.23. fractura de scafoid Rx

 Tratament:
o
Daca filmele initiale (~ 3 4 unghiuri)
sunt negative precum si in fracturile
nedislocate - pumnul trebuie imobilizat cu
atela pt degetul mare (fig. 23) si filmele
trebuie repetate dupa 2 saptamani (unele
fracturi pot sa nu fie vizibile pana ce osul nu
s-a resorbit in jurul liniei fracturii)
oDaca filmele repetate sunt negative se
indica CT sau RMN.
oIn fracturile dislocate tratament
Fig.23.
Atela pt degetul mare
chirurgical

Tenosinovita stenozanta a degetelor

(Degetul in resort)

Reprezinta inflamarea tecii tendonului flexorului degetului de la

mana fibrozarea si constrictia tendonului blocand miscarea de
glisare a degetului ramane blocat n flexie (fig. 26)
Cauze:
o un nodul al tendonului flexorului ce impiedica alunecarea acestuia in
interiorul tecii sale sinoviale (fig.25)
o o inflamaie a tecii tendonului.

Fig. 24.

Fig. 25.

Fig. 26

 Apare ca urmare a suprasolicitarii mainii in

activitati zilnice ce necesita miscari bruste de
apucare si prindere dar si in boli sistemice:
diabet zaharat, poliartrita reumatoida, etc.
Tratament:
- reducerea inflamatiei si a durerii (AINS, infiltraii
locale cu corticosteroizi )
- Atela care imobilizeaza artic MCF dar permite
flexia completa a artic IF (odihneste tendonele
flexorilor)
- Tratament chirurgical (in unele cazuri)

Membrul inferior
Sindromul dureros al marelui trohanter
Sindromul benzii iliotibiale
Bursita anserina
Traumatismele ACL
Traumatismele PCL
Traumatismele meniscale
Sindromul dureros patelo-femural
Durerea indusa se exercitii
Tendinita Achileana
Entorsa gleznei
Fasceita plantara
Fractura de sold
Artropastia totala de sold si genunchi

Sindromul dureros al marelui trohanter

Este o cauza frecventa de durere la nivelul
membrelor inferioare.
Cauze:

bursita trohanterica interventii chirurgicale

inclusiv protezarea soldului
distensia bursei subgluteale

Clinic se descrie o durere resimtita la mers,

alergat, urcatul scarilor dar si in repaus si mai
ales la sezutul pe partea cu soldul implicat.

 Examenul fizic:
- sensibilitate punctuala pe
trochanterul mai mare
- durerea laterala de sold
este confirmata prin testul
Patrick (fig. 27)

Fig. 27 Testul Patrick

Tratament:
repaus
fizioterapie
kinetoterapie: program de
crestere a mobilitatii soldului
(RE) si tonifiere a musc.
(extensorul de sold,
abductorul de sold, rotatori
externi, bandeleta iliotibiala,
tenor al fasciei lata)
daca durerea este refractara
la aceste masuri se indica o
infiltratie cu steroizi la nivelul
bursei

Sindromul benzii iliotibiale

Cauze:
antrenamentul exagerat sau
alergatul pe suprafete neregulate.
factorii predispozanti include: genu varum, tibial varum,
picior varus si pronatia piciorului.
Clinic:

- durerea laterala de genunchi atunci cand bandeleta

iliotibiala aluneca de-a lungul condilului femural
lateral, in special la o flexiune intre 20 si 30o

 Testul Ober (fig. 27) poate fi pozitiv

Pacientul sta pe o parte cu zona implicata deasupra. Soldul
este flexat si apoi abductat cat mai mult posibil in timp ce
pelvisul e stabilizat. In continuare soldul este adus in
extensie si membrul este eliberat. Membrul va ramane
abductat daca exista afectarea banzii iliotibiale.

Fig. 27

Reabilitarea trebuie sa urmareasca:

Kinetoterapie (fig. 28):
intarirea ITB, flexorii de sold, si gluteus maximus
tonifierea adductorului si abductorului de sold - pentru
ameliorarea stabilitatii dinamice a soldului.
gheata
US
O injectie cu steroizi in zona condilului
femural lateral poate indeparta durerea.
indepartarea cauzelor si a fact
favorizanti

Fig. 28

Bursita anserina
Reprezinta inflamarea bursei anserine care separa
insertia tendoanelor sartorius, gracilis si semitendinos de
platoul tibial
Clinic: durerea si sensibilitatea pe fata mediala a
genunchiului
Tratamentul:
intinderea tendoanelor mediale si intarirea biomecanicii
genunchiului.
atletii ar trebui sa poarte jambiere protectoare pentru
genunchi,

infiltratii cu corticoizi prin ghidaj US (injectiile neghidate

rareori infiltreaza bursa anserina).

Traumatismele ligamentului incrucisat anterior

ACL, cel mai important stabilizator al articulatiei genunchiului, se
insera prin capul inferior pe aria intercondiliana anterioara a tibiei iar
prin cel superior pe fata intercondiliana a condilului femural lateral
(partea posterioara). (fig. 29)
Rolul ACL:
impiedica miscarea de sertar
anterior al tibiei fata de femur (se
opune translatiei anterioara a tibiei
fata de femur, dinspre posterior
spre anterior)
se opune rotatiei interne a tibiei
fata de femur (datorita orientarii
fibrelor si a directiei)
la atlet - mentine stabilitatea
articulatiei in timpul decelerarii
Fig. 29

Mecanismele de producere a traumatismelor ACL:

rotatia externa a femurului pe o tibie fixa (picior
blocat la sol), cu o incarcatura valgus (excesul
de pivotare sau rasucire a genunchiulu) (fig. 31)
hiperflexia, hiperextensia brusca
Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei
care practica un sport ce presupune schimbari
rapide de directie, opriri si alergari repetate sau
aterizari din saritura (fotbal, rugby, baschet, ski,
gimnastica, arte martiale.)

Fig. 30 ligamentul ACL

Fig. 31 Mecanismul de producere a
traumatismeor ACL

Clinic:
cracment (pocnitura) auzit sau simtit in timpul traumei
tumefierea genunchiului din cauza hemartrozei
durere cu limitarea miscarilor genunchiului
instabilitate.
Examenul fizic:
Testul Lachman (fig. 32) este realizat la 20 30o de flexie
a genunchiului si evalueaza in mod particular fibrele
postero laterale. O oarecare laxitate poate fi normala
asa ca se realizeaza comparativ cu piciorul controlateral.
Sensibilitatea testului este mai mare decat la testul
sertarului anterior (99% /54%).

Fig. 32. Testul Lachman

Fig. 33. Testul MacIntosh

Testul mutarii pivotului (MacIntosh) (fig. 33) este realizat in pozitie

de decubitus lateral cu genunchiul afectat extins si tibia rotita intern.
Stresul valgus este aplicat genunchiului in timp ce acesta este flectat.
O durere simtita la 30o flexie a genunchiului indica un traumatism ACL.

Diagnosticul este confirmat printr-un examen RMN.

Tratament:
1. Terapie de reabilitare - persoane varstnice si sedentare
Kinetoterapie:
- antrenament proprioceptiv si de intarire a tendoanelor cu
benzi elastice pentru a preveni subluxatia anterioara a
tibiei.
- exercitii de tonifiere a m. quadriceps pentru a preveni
durerea patelo-femurala (complicatie a rupturilor ACL).
Este importanta recastigarea mobilitatii artic. in primele 6
sapt.
In saptamanile 6 - 10 intensitatea si rezistenta exercitiilor
trebuie sa creasca progresiv. In saptamana 10
recuperarea fortei musculare trebuie sa atinga un nivel
maxim.

 corsetul pt a limita extensia si rotatia terminale.

prevenire - schimbarea activitatii (sporturile de pivotare
si patrundere in forta) este extrem de importanta.
2. chirurgical - Reconstructia ligamentului - depinde de
gradul leziunii ligamentare, integritatea celorlalte structuri
ale genunchiului dar si de pacient (varsta, activitate,
stare de sanatate).
Se recomanda pacientilor tineri, activi.
Imediat dupa operatia chirurgicala se recomanda un
corset de extensie (preia o parte din greutatea
corporala).
Reabilitarea postoperatorie poate dura 6 9 luni (se
tinde spre scurtarea acestui interval).

Traumatismele ligamentului incrucisat posterior

Ligamentul incrucisat posterior (PCL) se insera pe
aria intercondiliana posterioara a tibiei (inapoia
insertiei meniscurilor) si se extinde anterior, superior
si medial pentru a se atasa de condilul femural
medial. (fig. 34 si 35)

Fig. 34 PCL vedere post

Fig. 35 PCL vedere ant

 Rol: Previne rotatia interna anormala si translatia

posterioara a tibiei pe femur permitand efectuarea flexiei
genunchiului.
Mecanisme:
- accidente de masina
- la un stres valgus mare
- o cadere pe genunchiul flexat.
Clinic:
durerea localizata - inconstanta
tumefiere - putin comuna
cracmente in articulatia genunchiului
instabilitatea genunchiului

 Integritatea PCL poate fi testata prin testul sertarului

posterior
Tratamentul:
1. In intinderile usoare tratament de reabiliatare:
o inlaturarea durerii si a edemului
o kinetoterapia - tonifierea muschiului quadriceps fara a fi
nevoie de orteza.
2. Traumatismele PCL severe - reparatie artroscopica
Recuperarea completa necesita de obicei intre 6 si 12 luni.

Leziunile de menisc
Meniscurile genunchiului (medial si lateral) reprezinta
structuri fibrocartilaginoase situate in interiorul articulatiei, intre
tibie si femur avand rolul de a amortiza socurile si de a mari
suprafata de contact dintre platourile tibiei si condilii femurali.
In mod frecvent meniscul medial este
mai supus traumelor decat cel lateral.
Mecanismele prin care se produc
leziunile sunt reprezentate de stresuri
rotationale excesive pe un genunchi
flectat.
Fig. 36 Meniscul . Anatomie

Meniscul prezinta 2 portiuni: vascularizata

(1/3 exterioara) si avascularizata (2/3 interne)
(fig. 37)

Fig. 37

 Clinic:
gonalgii
cracmente (trosnituri si/sau pocnituri)
blocarea genunchiului
hidrartroza
sensibilitatea liniei articulatiei
pierderea flexiei sau extensiei complete a
genunchiului.

 Ex fizic:
Manevra McMurray (fig 38): examinatorul tine policele si indexul dea lungul articulatiei genunchiului, cu palma sprijinindu-se pe rotula, se
flecteaza genunchiul la maxim, iar cu cealalta mana roteste extern piciorul,
abduce gamba (pt meniscul medial) sau o adduce (pt meniscul lateral) si
extinde usor articulatia; cracmente insotite de durere la nivelul articulatiei
(partea mediala / laterala) indica o afectare a meniscului medial / lateral.

Fig. 38 manevra McMurray

Fig. 39 Testul Appley

Testul Appley (fig. 39): examinatorul flecteaza genunchiul

si realizeaza o rotatie a platoului tibial pe condili.

 Dg confirmat prin: RMN, artroscopie (pt rupturi)

Tratamentul depinde de severitatea traumatismului.
1) Trat. medical:

Repaus, gheata, comprsie, elevare, AINS

Hidartroza - aspiratia articulatiei

Kinetoterapie:
exercitii pentru cresterea mobilitatii si de fortificare a
musculaturii coapsei
Exercitiile acvatice si folosirea carjelor pot usura sarcina pe
genunchiul afectat.
Intensitatea exercitiilor trebuie marita gradual.
Se recomanda reluarea progresiva a activitatilor (sportive)
atunci cand forta musculara se apropie de 70 80% din cea a
membrului neafectat.

2) Tratament chirurgical:
Modalitatea de tratament difera in functie de tipul de
ruptura, dimensiune si amplasarea acesteia.
Partea vascularizata a meniscului se poate repara de la
sine sau chirurgical.
Portiunea avascularea - necesita debridare.
chirurgie artroscopica genunchi blocat, tumefiere
recurenta cu durere

Meniscectomia totala nu mai este acceptata se

incearca o rezectie minima a cartilajului pentru a preveni
modificarile degenerative.
Postoperator reabilitarea include mersul, exercitiile de
flexie si extensie ale genunchiului si exercitii progresive
de tonifiere a musculaturii coapsei 6 sapt.

Sindromul durerii patelo-femurale

Sindromul dureros patelofemural, numit si
genunchiul alergatorului este o cauza
frecventa de dureri la genunchi.

Cauze:
Atrofia muschilor abductori ai
soldului si a rotatorului extern
miscarea anormala a rotulei in
santul femural
Atrofia m quadriceps
dezechilibru muscular
probleme biomecanice cresc
unghiul Q (fig 41)

Fig.40 artic patelo femurala

Fig. 41. Unghiul Q

 Clinic: gonalgii anterioare agravate de orice activitate

care solicita articulatia patelo-femurala, cum ar fi
alergarea, ghemuitul, sau urcatul si coboratul scarilor
sau de o sedere prelungta.
Dg:
anamneza completa,
urmata de o examinare
a genunchiului, inclusiv
a rotulei (fig. 42)
Radiografia - poate
determina daca rotula
este aliniata corect in
canalul femural.
RMN

Fig. 42

 Tratament:
Combaterea durerii si a inflamatiei: odihna relativa
(sezutul prelungit ar trebui evitat), gheata si AINS
Fizioterapie (US, electroterapie, masaj)
Kinetoterapie: elemente cheie ale programului de
reabilitare = recastigarea mobilitatii si tonifierea
musculaturii (m quadriceps, m ischio gambieri, flexori
rotatori externi, flexori rotatori interni, triceps sural) +
Corectarea deficitelor biomecanice
Orteze
Trat. chirurgical in caz de instabilitatea recurenta sau
aliniament gresit simptomatic (rar necesar )

Durerea indusa de exercitii shin splint

Este un termen nespecific care se refera la o durere localizata
la nivelul muschilor din regiunea anterioara a gambei indusa de
suprasolicitare fizica fara a se observa vreo fractura la
examenul radiologic (fig. 43, 44, 45).

A.Sindrom de solicitare mediana a tibiei

Reprezenta o periostita tibiala

Alergatorii, gimnastii si dansatorii prezinta risc de a dezvolta
aceasta durere datorita cresterii intensitatii exercitiilor,
incaltamintei neadecvate, antrenamentului pe o suprafata dura
sau a biomecanicii slabe.
Clinic: durere cu sensibilitate localizata in treimea distala a
tibiei care cedeaza la repaus si nu este agravata de intinderi
pasive.
Tratament: repaus, AINS, US, corectia factorilor agravanti.

Fig. 43

Fig. 44

Fig. 45

B. Fractura de stres:
Cauze: similare celor ale sindromului de solicitare.
Localizare:
cel mai frecvent - fibula (fig. 46) si metatarsianul II (fig. 47)
Clinic:
durerea initial apare doar in cursul activitatii fizice (sport)
si cedeaza la repaus dar progreseaza spre o durere
permanenta
o sensibilitate crescuta in punct fix localizata in treimea
distala sau medie a a gambei
Dg:
Radiografia initial poate fi negativa, dar se poate
observa o fractura clara dupa cateva saptamani.
CT sau RMN sunt mai sensibile.

Tratament: repaus relativ, carje.

Fracturile mediale - repaus relativ 4-6 saptamani, AINS
si TENS
Fracturile anterioare - repaus relativ cateva luni,
tratament conservativ
Fracturile recurente necesita interventie chirurgicala

Fig. 46 factura de stres tibiala

Fig. 47 factura de stres

metarsianul II

Tendinita achileana
Tendinita achileana este inflamaia tendonului lui Achile
(insertia calcaneana a muschiului triceps sural). Prin
contractia lui se produce flexia plantara a piciorului, deci
este foarte important in timpul mersului si mai ales
alergatului. (fig. 48)

Fig. 48

Cauze:

suprasolicitarea tendonului
slaba flexibilitate a tendonului Achilean
anomalii ale structurii piciorului (piciorul plat)
anomalii la nivelul musculaturii sau tendoanelor de la nivelul
calcaiului [piciorul cav]
deformari in var ale calcaiului si labei piciorului
pronatia exagerata
traumatisme
sporturi care implica schimbari bruste de directie, porniri si
opriri repetate: tenis, fotbal, baschet.
terenul accidentat, incaltamintea neadecvata,
pregatirea/incalzirea superficiala i antrenamentul incorect

Clinic: Durere + tumefierea tendonului in timpul si dupa

finalizarea activitatilor.
Examenul fizic:
tumefiere, edem
durere la palpare
un nodul palpabil
scaderea fortei si a mobilitatii la nivelul membrului
atrofia musculaturii gambei,
rigiditate la nivelul tendonului, ce se reduce odata cu
miscarea
incapacitatea de a sta in varful picioarelor
Tendinoza cronica poate duce la ruptura tendonului.
Preventie : o incalzire corecta si completa si un program de
intindere efectuate inainte de orice sport intens.

Tratament:

Repaus, gheata, compresie, elevare, AINS

Infiltratiile in tendon discutabile riscul de ruptura de tendon
Fizioterapie (US)
plasma imbogatita cu trombocite - tratament relativ nou in curs de
investigare pentru tratarea durerii cronice
Kinetoterapie:
corectarea deficitelor de forta si flexibilitate ale unitatii muschitendon prin stretching cu genunchiul in extensie si piciorul in flexie
intarirea flexorului plantar este importanta
Incaltamintea potrivita, adaptata
Pentru cazurile severe, conice, recuperarea poate dura 24 luni.
Persoane tinere, active, cu ruptura de tendon trat. chirurgical
Persoanele mai in varsta, sedentare - punerea in ghips.

Entorsa gleznei

Entorsa apare cel mai frecvent prin intinderile laterale ale

gleznei cauzate de inversia piciorului plantar fixat (fig. 49).
Traumatismele ligamentului medial (deltoid) al gleznei
prin mecanism de eversiune sunt mai putin comune

Fig. 49

 Primul ligament traumatizat este ligamentul talofibular anterior, urmat de ligamentul calcaneofibular chiar si ligamentul posterior talo-fibular
daca traumatismul e de mare gravitate.

Fig. 50

 Testul sertarului anterior (fig. 51) verifica stabilitatea

ligamentelor gleznei in principal a ligamentul anterior talofibular (test pozitiv dislocarea 5 mm).
Talar tilt test (fig. 51) verifica starea ligamentului calcaneofibular. Se efectueaza realizand un stress de inversie
asupra talusului. Un test pozitiv consta intr-o diferenta
marcabila (ex. > 100) la inversarea partii afectate fata de
partea neafectata.
Fig. 51

Radiografia : verifica sindesmoza tibio-fibulare, in intinderilor

severe
Clasificare:

Grad I nici o laxitate si ruptura ligamentara minima

Grad II laxitate usoara spre moderata si pierderea

functionalitatii

Grad III rupere ligamentara completa

Reabilitarea entorselor de glezna implica 3 faze:
Faza I dureaza 1-3 zile:
- odihna; gheata 20 min, de 3-5 ori / zi; compresie prin
infasurarea gleznei cu bandaje elastice sau glezniere; poziie
procliv; mers cu sprijin in carje;
- dusurile fierbinti , alcoolul, ung cu metilsalicilat (ex: Ben Gay) trebuie evitate in primele 24 ore.

 Faza II dureaza de obicei zile saptamani.

- restabilirea mobilitatii articulare, intarirea stabilizatorilor gleznei
si intinderea / intarirea tendonului Achilean.
Faza III este initiata cand miscarea e aproape normala, iar
durerea si tumefierea sunt aproape absente.

Restabilirea coordonarii motorii prin exercitii proprioceptive si

antrenament de anduranta trebuie promovate.
Un program de reabilitare executat devreme si in mod
accelerat duce la rezultate mai bune pentru intinderile laterale
ale gleznei de grad I si II.

Intoarcerea la activitatile anterioare:

Grad I: 0 5 zile Grad II: 7 14 zile Grad III: 21 35 zile

Fasceita plantara

Fig. 52

Reprezinta inflamarea fasciei plantare. (Fascia plantara

este un ligament ce uneste calcaiul cu degetele si
formeaza arcul piciorului). (fig. 52)
Este cauza cea mai frecventa de durere la nivelul
calcaiului.

 Cauze:
factorii biomecanici: rotatii interne anormale ale
piciorului, pronatia excesiva
activitatile repetitive, de exemplu in cadrul joburilor ce
necesita mers excesiv, statul in picioare pe suprafete
dure, neregulate sau anumite sporturi alergatul
incaltaminte neadecvata
Un traumatism repetitiv la fascia plantara poate cauza
inflamare si durere in faza acuta.
In faza cronica fascia nu e inflamata - devine
degenerativa si dureroasa si e denumita fasciopatia
plantara.

Clinic: dureri la nivelul calcaiului, aparute la primii pasi dupa

coborarea din pat sau dupa ce s-a stat pe scaun o
perioada mai lunga. Apar la inceputul exercitiilor fizice,
diminua pe parcurs, dar reapar la sfarsitul exercitiului.
Tratament:
tratarea inflamatiei: gheata, AINS
repaus - se vor limita sau daca este posibil se vor evita
activitatile zilnice care produc durere la nivelul calcaiului,
mersul, alergtul
incaltamine adecvata, fara tocuri, cu o suprafata buna de
absorbtie a socurilor si cu o arcuire potrivita a talpii;
insertiile pentru pantofi, talonete arcuite medial moi (fig 53)
Fig. 53
taloneta

Tratament:
kinetoterapie: exercitii zilnice de flexibilizare a fasciei
plantare si a tendonului achilean si de tonifiere a
musculaturii (fig. 54)
pt pacientii care nu rasp la trtament atele
recuperarea dureaza 6 12 sapt
cazurile persistente: infiltratii locale
cu corticosteroizi poate duce la necroza
rar esecul tratamentului
interventie chirurgicala eliberarea fasciei
implicate de la insertia sa pe calcaneu.
Fig. 54

Fractura de sold
Riscul de fracturi de sold in tarile industrializate este de
18% pentru femei si 6% barbati.
Osteoporoza si traumatismele prin cadere reprezinta
factori principali de risc.
Mortalitatea si morbiditatea:
20% la un an si 33% dupa 2 ani.
Chirurgia este de obicei indicata pentru majoritatea
fracturilor de sold, cu exceptia cazurilor contraindicate
medical sau la pacientii nonambulatorii.

Fractura de col femural:

fixarile cu suruburi sunt de obicei pentru fracturile stabile,
fara dislocare.
Ambulatia cu WBAT si un dispozitiv ajutator
corespunzator poate fi folosit din timpul primelor zile
postoperatorii.
Endoproteza bipolara poate fi folosita in cazul fracturilor
instabile, cu dislocare, pacientul are peste 65 ani sau are
o patologie articulara preexistenta (ex. OA).
Pernele de abductie si restrictiile de mobilizare pe
termen scurt (abductie si RI) - reduc riscul de dislocare a
protezei.

 Fracturile intertrohanteriene:
Mobilizare cu incarcare a
membrului - timpurie
Fig. 55 Fracturi staile

Perioada de incarcare a
membrului este limitata
Fig. 56 Fracturi instaile

Fracturile subtrohanteriene:
Reabilitarea este intarziata pana la rezolvarea fracturii.
Incarcarea membrlui este progresiva de la partiala la total

Complicatii ce pot apare in timpul reabilitarii si

convalescentei dupa fractura de sold include:
atelectazii
pneumonie
anemie
lipsa adeziunii la fractura
necroza avasculara
jocul componentelor
dicrepanta privind lungimile picioarelor
osificarea heterotopica
tromboza venoasa profunda
constipatie
escare

Artroplastia totala de sold

Fig. 57

Proteza necimentata

Proteza cimentata

-durata de viata
mai mare a
implantului articular
-incarcarea si
mersul
postoperator sunt
posibile 2-3 luni)
pentru a permite
integrarea osoasa
a suprafetei
protetice poroase.

-sunt mai ieftine

- se permite
incarcarea i
mersul imediat
postoperator.
-Cimentul totusi se
poate deteriora
joc al
componentelor
reinterventie

Fig. 58

Pacientii se pot ridica din pat spre scaunul

ajutator (cadru metalic) din prima zi
postoperatorie.
O perna triunghiulara pentru abductia soldului in
pat este recomandata pentru primele 6-12
saptamani.
Precautiile sunt valabile pana la 12 saptamani
postoperatorii pentru a permite formarea unei
pseudocapsule si pentru a se minimiza riscul unei
dislocari.

Permis (fig. 59):

o flexie pana la 900
o abductie pasiva
o RI usoara (300) atunci cand
membrul este extins.
la sezutul pe scaun:
- picioarele trebuie sa fie putin
departate
- genunchii trebuie sa fie la
nivelul soldurilor

utilizarea de perne de
abductie si adductie pentru a
mentine articulatia soldului in
pozitie corecta
Abductia activa si
hiperextensia sunt permise
daca abordul chirurgical a fost
post (gluteus medius prezervat)

Fig. 59

Interzis (fig. 60):

nici o abductie dincolo de
linia de mijloc
nici o RI in perioada flexiei
incruciarea picioarelor sau
a gleznelor
aplecarea in fata sau intr-o
parte
Abductia activa si
hiperextensia trebuie evitate
daca abordul chirurgical a
fost antero lateral (gluteus
medius incizat).

Fig. 60

Postoperator:
-profilaxia trombozei venoase profunde,
-monitorizare - anemie si infectie
-controlul durerii
-pacientii se pot plange adeseori de discrepante privind
lungimea membrelor inferioare in timpul primelor luni
postoperatorii.
Fizioterapia poate fi utila in caz de dezechilibre
musculare sau ingustarea capsulelor.
In general prognosticul este excelent
Exista factori care pot influenta negativ prognosticul:
pacient mai tanar, barbat, obez si foarte activ.

Artroplastia totala de genunchi

Fig. 61

Proteza cimentata
Proteza necimentata

Fig. 62

Incarcarea
mersul

pt stabilitate
completa

imediat
cateva luni

 Proteza prezinta o parte femurala

metalica, cimentata sau necimentata
si o parte intermediara de polietilena (fig.
63).
Nici una din cele doua fixari nu
abordeaza problema componentei de
polietilena care poate fi cauza unui
eventual esec al protezarii.
Resturile microscopice ale acesteia
pot declansa un raspuns inflamatoriu
cu osteoliza si joc de componente.

Fig. 63
componentele protezei

Scopul reabilitarii in timpul spitalizarii este

recastigarea mobilitatii genunchilui 090 0 .
Pernele sub genunchi trebuie evitate.

Afectiuni ale miscarii

Reprezinta un grup de afectiuni degenerative ale
SNC care asociaza miscari involuntare sau
anomalii ale tonusului musculo scheletic si ale
posturii.
Ele pot fi clasificate in:
hipokinetice
hiperkinetice

Boala Parkinson
Boala Parkinson este o afectiune cronica, progresiva,
multilezionala, neurodegenerativa caracterizata printr-o
pierdere lenta a neuronilor dopaminergici din substanta
neagra, in special din pars compacta suficient de mare
pentru a dezorganiza sistemul de control al activitatii
motorii de la nivelul ganglionilor bazali.
In acest proces sunt afectate atat calea directa cat si,
mai ales, cea indirecta de la nivelul circuitelor corticostrio-palidale, cu implicarea (dezinhibitia) nucleului
subtalamic Luys, avand drept consecinta o exacerbare a
fenomenelor inhibitorii in circuitul palido-talamo-cortical.

Fig 64.

afecteaza 1% din populatia peste 50 ani; B:F = 3:2.

incidenta este de 20 100.000/ an
Etiologia
necunoscuta.
este asociata cu folosirea pesticidelor si ierbicidelor
5 10% sunt ereditare (5 gene au fost identificate
pana in prezent).
Clinic - triada:
Tremorul mainilor in stare de relaxare simpt.
initial
Bradikinezie
Rigiditate musculara (fig. 65)

Fig. 65

Trasaturi ale bolii avansate includ:

fata inexpresiva,
mers tarsait; instabilitate posturala - caderea intr-o parte
sau pe spate.
Fenomen de inghetare = inabiliatate temporara de a
realiza sau reincepe anumite activitati
Depresia, Dementa (40%)

Tratament:
Scopul tratamentului medical este de a creste actiunea
dopaminei si efectul colinergic.

Se recomanda inceperea tratamentului atunci cand

simptomele interfereaza cu realizarea ADL- urilor

A.

Tratament medicamentos:
1)L

Dopa. (madopar, sinemet) Este precursor de

dopamina., dar nu trece bariera hematoencefalica, prin
urmare se administreaza impreuna cu carbidopa, un
inhibitor dopa al decarboxilazei, care previene
metabolismul sistemic cu L dopa.
2)agonisti dopaminergici:
-derivati din ergot bromocriptina: stimuleaza
receptorii dopaminergici pre si post sinptici
-derivati nonergot ropinirol si pramipexol (Mirapex)
stimleaza receptorii din creier de dopamina

3)amantadine

este un antiviral care potenteaza eliberarea

de dopamina endogena si are o activitate anticolinergica usoara.
4.anticolinergicele eficiente in inlaturarea tremorului;
include trihexifenidile (Artane), benztropina (cogentin),
procyclidine (kemadrin)
5.inhibitori ai metabolismului dopaminei inhibitori de
monoanimoxidaza (MAO B), enzima care catabolizeaza
dopamina la nivel cerebral
-Selegilinul limiteaza procesul oxidativ la nivelul
neuronilor dopaminergici incetineste evolutia bolii se
recomanda inca din primele faze
-Tolcapone este un inhibitor catecol O
metiltrasferaza (COMT) inhiba metabolismul dopaminei in
ficat, tractul gastrointestinal si alte organe.

B.

1.

2.

Tratament chirurgical:
Este indicat la pacientii cu boala avansata la
care tratamentul medicamentos este ineficient
sau slab tolerat.
Este foarte eficient in inlaturarea tremorului.
chirurgicala distructiva - talamotomia si
palidotomia
Stimulator de adancime in creier un electrod
plasat in nucleul intermediar ventral al
talamusului

Cauze de dizabilitate:
izolarea sociala
dexteritatea manuala inabilitatea de a realiza ADLurile (imbracatul, taierea hranei, scrisul, aptitudinile
motorii de finete)
postura aplecata ce duce la pierderea echilibrului si
riscuri crescute de cadere
incetinirea mersului rezultand propulsia (impiedicat
inainte) sau retropulsia (impiedicat inapoi)
afectarea vorbitului
disfagia

Bazele RM: este evaluata obiectiv folosind o scala

(UPDRS), care include:
evaluarea vitezei de mers,
evaluarea distantei,
pasii inapoi si inainte,
mobilitatea de a naviga printre obstacole,
activitati motorii de finete,
echilibru
activitati simultane si secventiale.

Strategii de reabilitare
Terapia Fizica
antrenament postural (extensia soldului,
balansul pelvic si statul pe loc)
reflexe posturale
mobilitatea (pasiva/activa si tehnici de relaxare)
ambulatie folosirea unui mergator cu roti. Se
poate folosi uneori un mergator cu greutate
pentru a preveni retropulsia
intarirea cvadricepsilor si a extensorului de sold
Exercitiile Frenkel pentru reeducarea coordonarii

Terapia ocupationala
Echipamente adaptate - protectii pentru farfurii,
cesti/ustensile cu manere mari, furculite si linguri
prevazute cu carlig
A se inlocui nasturii de la haine cu fermoare
Alte strategii
Evaluarea inghititului
Exercitii diafragmatice de respiratie pentru
ameliorarea disartriei

Afectiuni hiperkinetice ale miscarii

Tremurul: oscilatia ritmica a unei parti a trupului
Tratament: benzodiazepina, anticonvulsivante ,
propanolol, si botox.
Ticurile: contractii musculare neritmice sustinute, care sunt
rapide si stereotipe. Au loc adesea la acelasi membru
sau la aceeasi parte a trupului in timpul stress-ului.
Sindromul Tourette: folosirea involuntara a cuvintelor
obscene (coprolalia) si a gesturilor obscene
(copropraxia).
Tratament: neuroleptice (pimozide si holoperidol).
Mioclonus Contracie involuntar neregulate a unui
muschi

Distonia este o tulburare neurologica de miscare

caracterizata prin miscari si spasme involuntare ale
muschilor corpului, care determina pozitii anormale si
dureri ale zonelor afectate.
Idiopatica
Focalizata (torticollis, blefarospasm, distonia
oromandibulara si crampele scriitorului)
Generalizata (afectiunea Wilson si afectiuni ale
depozitarii lipidelor)
Afectiuni neurodegenerative
Dobandita prin traumele perinatale la creier, encefalita
Tratamentul include anticolinergice, baclofen,
corbamazepina, clonazepam.

Diskinesia miscari coreiforme involuntare la nivelul fetei si

limbii, cum ar fi mestecatul, suptul, linsul, tuguiatul buzelor
din cauza hipersensibilitatii receptorilor de dopamina, dupa
un blocaj de durata.
Tratament: benzodiazepine
Ataxia de obicei asociata cu afectiuni cerebelare.
Cauze: AVC, scleroza multipla, toxicitatea alcoolica
acuta/cronica
Atetoza miscari lente, dezordonate, repetitive ce
afecteaza fata si membrele superioare
Coreea se caracterizeaza prin miscari involuntare, continue,
neregulate, bruste, la intamplare, care afecteaza de obicei
partea distala a membrelor si par sa treaca de la o parte a
corpului la alta.