Neuromonitoreo

Intraoperatorio
Ciruga de Mdula
Anclada
Dr. Felipe Valencia Pino
Residente 1 ao
Neurociruga USACH

 Se produce por la adherencia de estructuras

nerviosas del cono medular a estructuras inelsticas
adyacentes
Este anclaje produce distraccin sobre el tejido
nervioso, microisquemia y estrs oxidativo

Sndrome
de Mdula
Anclada

Sintomas
Alteraciones sensoriales y motoras de las EEII
Alteraciones esfinterianas

Ciruga
Prevenir progresin de la enfermedad e incluso
recuperar parte del dao
Diseccin meticulosa de las races y nervios de la
cauida equina afectados
NMIO
Prevenir deterioro neurolgico producto de la diseccin

Anatoma

El cono medular se encuentra a nivel de T12/L1,

hasta L2.
Hacia caudal, se extienden las races lumbares y
sacras que van emergiendo en forma secuencial a
travs de los agujeros de conjuncin
Entre las races S2 a S4, a travs de los nervios
pudendos, inerva al esfnter anal externo y al esfnter
uretral.
Desde los ganglios mesentricos inferior, discurren
los filetes nerviosos simpticos que inervan el
detrusor de la vejiga para relajarlo.

Patofisiolog
a

La medula anclada se asocia a otros defectos de

cierre de tubo neural como las disrafias.
Recordar que tras el plegamiento del tubo, este se
separa de la piel adyacente; tras lo cual se interponen
elementos mesodermicos que darn origen a las
meninges, vertebras, musculos y celular subcutneo.
Cualquier falla en este proceso dar origen a una
disrrafia o medula anclada

 Se pueden dividir en 2 grandes grupos

Abiertas: Existe defecto de la piel. Se asocian a otras
malformaciones como Arnold-Chiari, escoliosis,
cardiopatas y anclaje medular.

Clasificaci
n

Mielocele
Mielomeningocele

Cerradas/Ocultas: No hay defecto en piel. Son de

diagnstico difcil

Lipomeningocele/Lipoma espinal
Seno drmico
Diastematomielia
Mielocistocele
Filum terminal engrosado

 El reconocimiento precoz es importante, ya que la ciruga en la etapa

inicial de los sntomas tiene mejores resultados
Los sntomas pueden ser difusos, incluyendo:
Motor

Debilidad y asimetra de EEII

ROT asimtricos
Atrofia
Espasticidad e hiperreflexia por compromiso medular

Sensorial

Sntomas

Hipoestesia en parches o en silla de montar

Parestesias en las piernas

Perineal
Incontinencia e ITU a repeticin
Disfuncin sexual
Incontinencia fecal

Musculoesqueltico
Escoliosis
Subluxacin de cadera
Pie bot

Estigmas cutneos
Lipoma subcutneo, motas de cabello, seno drmico, apndice cauda, entre
otros.

 LA ciruga depender de la malformacin subyacente

Posicin prono y con incisin sobre los segmentos
espinales afectados

Consideracio
nes
quirrgicas

Tras la exposicin sea se efectuar laminectoma para

llegar a la dura, que se abrir para acceder a la lesin
y las races de la cauda equina
Se identifican las races y se liberan de adhesiones
Se utiliza microscopio a fin de identificar mejor las
estructuras nerviosas
El NMIO mejora la posibilidad de encontrar y evitar
lesionar un elemento neural

Se identifica el filum terminale y se libera de su anclaje

si es posible
Se corrige la disrrafia subyacente
Se cierra la dura con injerto dural

Monitoreo
Intraoperatori
o

Se han propuesto diversas formas de hacer NMIO

para ciruga de liberacin de mdula anclada
Existen al menos 3 vas vigilables que son
potencialmente afectadas en esta ciruga
Motor
Sensitivo
Esfinteriano

 EMG de msculos de EEII

Los msculos a elegir sern de acuerdo al nivel de la
ciruga y del nmero de canales del equipo
Comnmente se utilizan

NMIO Motor

Cuadriceps femoral (recto medial o vasto lateral): L2-L4

Tibial anterior: L4-L5
Extensor largo del hallux: L5-S1
Semiespinoso o semitendinoso: L5-S2
Glteo mayor: L5-S2
Gastrocnemio medial: S1-S2

Se utilizan habitualmente 2 agujas subdermicas ubicadas

cerca del punto motor, permitiendo monitoreo bipolar
En pacientes muy obesos las ajugas podran no alcanzar
el musculo, siendo necesario monitoreo con alambre fino
la mejor opcin; aunque es posible realizar tambin
monitoreo de superficie

 Se vigilan dos tipos de actividades motoras:

Espontnea

NMIO Motor

Se realiza en forma continua durante la ciruga, buscando potenciales

de accin compuestos musculares
La presencia aislada de estos habla de manipulacin o irrigacin de
estructuras relacionadas durante la ciruga, y no necesariamente son
de alerta
La presencia de trenes de PACM, llamadas descargas neurotnicas,
son un signo de alarma para el cirujano.
Adems, puede registrarse actividad anormal como fibrilaciones,
fasciculaciones u ondas agudas positivas, propias de dao
preexistente.

Estimulada
Se realiza en forma dirigida cuando el cirujano busca una estructura
nerviosa
Habitualmente se utiliza un estimulador bipolar, con estmulo de
duracin de 200 uS
Nios: 0,05 a 1 mV
Adultos 0,1 a 7 mV

Previo a la reseccin del filum terminal tambin se estimula en forma

dirigida, con al menos 20 mV, aunque hay autores que hablan de
estmulos con hasta 100 mV

 Se realiza mediante monitoreo de PESS

Habitualmente se estimula con un electrodo bipolar al
nervio tibial a nivel del malolo medial y se registran
ondas corticales o subcorticales
Una cada del 50% en la amplitud o aumento del 10%
de la latencia son signos de alarma de dao de la va
monitorizada

NMIO
Sensitivo

Se describe adems la posibilidad de monitorizar

mediante electrodo epidural, aunque es susceptible
de mala instalacin y desplazamiento, hacindolo
menos fiable
Tambin se puede realizar estimulacin directa sobre
estructuras sospechosas de pertenecer a las races
dorsales, con lo cual se pueden obtener PESS si estas
efectivamente lo son
Por ltimo, algunos autores describen la realizacin
de PESS en ramas del nervio pudendo, siendo una
tcnica de difcil instalacin y reproduccin

 A fin de prevenir disfunciones esfinterianas, se puede

realizar monitoreo directo de estas estructuras.

NMIO
Esfinteriano

El ms comn es el monitoreo del esfnter anal,

realizado mediante la insercin de al menos dos
agujas opuestas en el esfnter anal (se recomiendan
4, una por cuadrante), referenciadas una con la otra a
fin de obtener un registro bipolar
Las agujas deben ser instaladas y aseguradas de forma
que no se muevan durante la ciruga.
Existe un monitor de superficie mediante sonda rectal,
que es menos fiable y de ms fcil desplazamiento

 Tambien puede monitorizarse el esfnter uretral

externo, mediante un electrodo en anillo que se
inserta en la porcin distal de la sonda Foley
Por ultimo, esta descrita la tcnica de monitorizacin
del detrusor

NMIO
Esfinteriano

Se mide en el preoperatorio la capacidad vesical

(cistometrograma)
Se llena la vejiga a capacidad mxima determinada
previamente
Se realiza monitoreo de cambios de presin, que
revelan contraccin del detrusor
Es una tcnica que requiere estimulaciones largas y
tiene latencias elevadas, por lo que produce aumento
considerable de los tiempos de feeedback al cirujano

 Es difcil determinar cuantitativamente su utilidad

puesto que no existen estudios que se hallan
realizado mediante control de todas las otras
variables excepto el NMIO

Utilidad del
NMIO

En diversas series, muestran que en ausencia de

NMIO hubo mejora en las funciones sensoriomotoras
y esfinterianas en un 43% y 42% y deterioro en un
9% y 12%
Series con uso de NMIO muestran desde ausencia de
complicaciones hasta valores similares a los que
tienen series sin NMIO
Estudios realizados con NMIO solo con EEG muestran
deterioro de funcin motora entre un 0 a 6% de los
pacientes, y cambios de conducta quirrgica en hasta
el 50% de las cirugias

 Esta claro que la EMG como parte del NMIO esta

establecida. Permite identificar en forma pasiva y
activa estructuras nerviosas motoras y su eventual
dao

Utilidad del
NMIO

Por otra parte, los PESS no tienen tanta claridad, ya

que su va multinivel permite que pueda haber dao
de estructuras nerviosas dorsales sin cambios
significativos de estos
El monitoreo esfinteriano es mandatorio, ya que
preservar funciones de continencia es fundamental
para una buena calidad de vida. Parece que
monitorizando solo el esfnter anal se logra buena
cobertura sobre las races S2 a S4, que inervan
tambin al esfnter uretral externo y al detrusor