Laporan Kasus

dr. Rizki Rachmawati

RS Bhayangkara
2016

Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama
: Ny. H
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sumbersuko
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga

Keluhan Utama
Nyeri kepala
Keluhan Tambahan
Mual dan perut terasa kembung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSB dengan keluhan nyeri pada kepala
yang dirasakan sejak sekitar 3hari yang lalu. Keluhan ini
diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat
ketika pasien sedang stress. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher. Jantung
berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-). BAB dan BAK
(+) normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu
- Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Pasien menyangkal memiliki penyakit tertentu
dalam keluarga
Riwayat Penggunaan Obat
- Insulin levemir 0-0-0-10 unit
- Insulin Novorapid 8-8-8 unit
Riwayat Kebiasaan Sosial
- Pasien seorang ibu rumah tangga. Tidak ada
riwayat merokok.

Vital Sign
Keadaan Umum: Sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi (HR)
: 92 x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/menit
Temperatur
: 36,6 C

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Pucat : (-)
Sianosis
: (-)
Oedema
: (-) kedua
extremitas inferior

Kepala
Mata

: Cekung (-),
refleks cahaya
(+/+), konj. palp
inf pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-).
Telinga : Sekret (-/-),
perdarahan (-/-)
Hidung: Sekret (-/-),
perdarahan (-/-),
NCH (-/-)

Mulut
Bibir

: Pucat (-),
Sianosis (-)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-),
Tremor (-)
Mukosa
: Basah (+)
Tenggorokan: Tonsil dalam
batas normal
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Bentuk: Kesan simetris
Kel. Getah Bening: Kesan
simetris, Pembesaran KGB
(-)
Peningkatan TVJ : R+5
cmH2O
Axilla
KGB (-)

Pembesaran

Thorax
Thorax depan dan belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak
: Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan
: Abdominal Thoracal
Retraksi
: (-)
Palpasi
Pergerakan dada simetris
Nyeri tekan (-/-)
Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri

Perkusi
Sonor (+/+)

Auskultasi
Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) di bagian basal kedua paru,wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus Cordis teraba di ICS V, 1 cm Linea Mid clavicula Sinistra

Perkusi:
Kanan atas: ICS III linea parasternalis
Kanan bawah: ICS IV linea parasternalis

Kiri atas

: ICS III linea parasternalis

Kiri bawah : ICS V, 1cm linea mid clavicularissinistra

Auskultasi : BJ I > BJ II, iregular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Palpasi: Soepel (-), Nyeri tekan (-) Undulasi (-)

Hepar/ Lien/ Renal tidak dapat diraba
Perkusi: Timpani (+), Shifting dullness (-)
undulasi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus normal

Genetalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas superior : sianosis(-/-), edema(-/-), pucat(-/-), akral
dingin (-/-)
Ekstremitas inferior : sianosis(-/-), edema(-/-), pucat(-/-), akral
dingin(-/-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemaglobin

13,0 g/dL

12,0 15,0 g/dL

Hematokrit

40 %

37 47 %

Eritrosit

4,7 x 106/mm3

4,2 5,4 106/mm3

Leukosit

6,5 x 103/mm3

4,5 10,5 103/mm3

Trombosit

163 x 103/mm3

150 450 103/mm3

Eosinofil

2%

0-6 %

Basofil

1%

0-2 %

Neutrofil Batang

0%

2-6 %

Neutrofil Segmen

71 %

50-70 %

Limfosit

16 %

20-40 %

Monosit

10 %

2-8 %

Hitung Jenis

Kimia Klinik
Natrium

143 mmol/L

135-145 mmol/L

Kalium

3,8 mmol/L

3,5-4,5 mmol/L

Klorida

103 mmol/L

90-110 mmol/L

Gula Darah Sewaktu

106 mg/dL

<200 mg/dL

Ureum

21 mg/dL

13-4 mg/dL

Kreatinin

1,29 mg/dL

051-0,95 mg/dL

ELEKTROKARDIOGRAM

Interpretasi
Irama
: Sinus
Axis
: Normoaxis
Gelombang P : 0,66 detik
PR Interval
: 0,16 detik
QRS Rate
: 70 x/i
Kompleks QRS : 0,08 detik
LVH
: Tidak ada
ST Elevasi
: Tidak ada
ST Depresi: Tidak ada
Kesimpulan
: Sinus ritme dengan Heart Rate 70 x/i

DIAGNOSIS
Hipertensi sekunder
Hipertensi primer

TATALAKSANA
- Bed rest
- O2 2-4 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ondansentron /8 jam
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Valsartan 1 x 160 mg

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Hipertensi adalah kondisi terjadinya peningkatan

tekanan darah sistolik (TDS) 140 mmHg atau
tekanan darah diastolik (TDD) 90 mmHg. Dari
pemeriksaan tanda vital yang dilakukan pada
pasien, didapatkan tekanan darah 170/100
mmHg. Merujuk pada klasifikasi tekanan darah
dari JNC VII, pasien ini tergolong ke dalam
hipertensi stage II (TDS 160 mmHg atau TDD
100 mmHg).

Hipertensi sekunder atau

hipertensi non esensial adalah
hipertensi yang dapat
diketahui penyebabnya.

Timbulnya penyakit hipertensi

sekunder sebagai akibat dari
suatu penyakit, kondisi atau
kebiasaan tertentu.

Pada awalnya pasien dirawat oleh dokter spesialis saraf.

Saat masa rawatan, tekanan darah pasien terus meningkat
dan pasien dikonsulkan ke bagian kardiologi untuk
tatalaksana hipertensi. Tekanan darah pasien saat
dikonsulkan adalah 170/100 mmHg. Pasien mengaku tidak
memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Pasien menderita
Diabetes Melitus yang sudah diderita selama 5 tahun.
Munculnya
hipertensi
pada
diabetes
disebabkan
hiperglikemia
pada
diabetes
melitus
yang
dapat
meningkatkan angiotensin II sehingga dapat menyebabkan
hipertensi,
dengan
timbulnya
hipertensi
dapat
menyebabkan komplikasi yang lebih lanjut seperti jantung
koroner, nefropati diabetes dan retinopati diabetes.

Pada diabetes melitus, selain keadaan hiperglikemia atau

gangguan toleransi glukosa sebagai faktor risiko, juga dapat
ditemukan faktor risiko kardiovaskular lain, seperti Resistensi
insulin,
Hiperinsulinemia,
Dislipidemia,
Hipertensi,
Hiperkoagulasi, Obesitas Visceral, Mikroalbuminuria.
Dasar patofisiologi dari kelainan tersebut adalah adanya
gangguan pada metabolisme (Abnormality Metabolism) yang
dikenal sebagai Sindroma Metabolik.
Hubungan sindroma metabolik dengan faktor risiko penyakit
kardiovaskular adalah dengan adanya terjadinya proses
arterosklerosis yang menggambarkan terjadinya disfungsi
endotel. Faktor risiko tekanan darah, obesitas abdominal,
hiperinsulinemia. Diabetes, hiperkoagulasi, dan dislipidemia ini
diawali dengan keadaan resistensi insulin.

JNC7 mengklasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi

kelompok normal, pre-hipertensi, hipertensi stadium 1 dan stadium 2.

Berdasarkan JNC 7 diatas pasien tersebut dengan tekanan darah

170/100 di masukkan dalam kategori Hipertensi stadium 2.

Target tekanan darah pada pengobatan hipertensi pada

diabetes adalah 130 mmHg untuk sistolik dan 80 mmHg
untuk diastolik. Kelompok ACE inhibitors merupakan obat
antihipertensi pilihan pada diabetes, atau pilihan lainnya adalah
ARB (angiotensin receptor blocker), Thiazid dan diuretika
lainnya, atau beta blockers kurang begitu dianjurkan karena
efeknya terhadap glikemia.
Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor merupakan drug
of choice untuk diabetes melitus dengan hipertensi. Selain itu
golongan ACE inhibitor dapat mengurangi resistensi insulin,
sehingga golongan ini sangat menguntungkan bagi penderita
diabetes melitus dengan hipertensi.

TERIMA KASIH