Vous êtes sur la page 1sur 133

ONKOLOGI

Rongga Toraks
Dr. Irvan Medison. SpP

TUMOR RONGGA
TORAKS
Tumor paru
Tumor jinak ( Benign
Neoplasma)
Tumor ganas / kanker
( Malignant Neoplasma )
Primer
Metastase
Tumor mediastinum
Mesotelioma

Tumor paru

Klasifikasi tumor paru:

1. Tumor ganas (kanker paru)


1. Carcinoma Bronchus
2. Alveolar cell Carcinoma
-Bronchiolar carcinoma
-Pulmonary Adenamatosis
-Pulmonary lymphomata
-Reticulosis
a. Hodgkin`s disease =
lymphadenoma
b. Lymphosarcoma
c. Reticulum cell sarcoma
d. Leukemias

Tumor yang jarang sekali menjadi


ganas
1.Hamartoma
a. cartilaginous
b. Fibroleiomyomatous
2. Chndroma of bronchus
3. Cystadenoma of bronchus
4. Fibroma
5. Myxoma
6. Lipoma

2. Tumor yang sedikit keganasannya atau


kadang kadang menampakan keganasan
1. Bronchial adenoma
a. Carcinoid tumor
b. Cylindroma
c. Mucoepidermoid tumor
d. Mixed tumor
2. Myoblastoma
3. Neurofibroma and neugenik
carcinoma
4. Pappiloma of trachea or bronchus
5. Plasma cytoma
6. Sarcoma
7. Haemangiopericytoma

4. Tumor yang tak pernah tampak ganas


1. Pulmonary arteriovenous fistula
=Pulmonary angioma
= Vascular hamartoma
2. Histiocytoma

Definisi Kanker
Kanker
Proliferasi abnormal dari sel
jaringan tubuh manusia dengan
kecenderungan menyebar ke
tempat-tempat di luar tempat asal
sel/jaringan tubuh tadi

KANKER PARU
Kanker paru adalah Semua penyakit keganasan di
paru, baik primer dari paru maupun metastase
tumor ke paru
Primer

karsinoma )

Epitel bronkus ( bronkogenik

Sekunder Ca Mamae
(metastase ) Ca prostat

Osteo sarcoma
Tumor ovarium
( meigh sindrom )

EPIDEMIOLOGI
Data statistik di berbagai negara
menunjukan angka kejadian
kanker paru cendrung meningkat

2003 Estimated US Cancer Cases*


Men
675,300

Prostate 33%
Lung & bronchus 14%
Colon & rectum
11%
Urinary bladder 6%
Melanoma of skin 4%
Non-Hodgkin
lymphoma 4%
Kidney 3%
Oral Cavity 3%
Leukemia 3%
Pancreas
2%
All Other Sites 17%

Women
658,800

32% Breast
12% Lung & bronchus
11% Colon & rectum
6% Uterine corpus
4% Ovary
4%
Non-Hodgkin
lymphoma
3% Melanoma of skin
3% Thyroid
2% Pancreas
2% Urinary bladder
20% All Other Sites

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2003.

2003 Estimated US Cancer Deaths*


Men
285,900

Lung & bronchus 31%


Prostate 10%
Colon & rectum
10%
Pancreas
5%
Non-Hodgkin 4%
lymphoma
Leukemia 4%
Esophagus 4%
Liver/intrahepatic 3%
bile duct
Urinary bladder 3%
Kidney 3%
All other sites 22%

Women
270,600

25% Lung &


bronchus
15% Breast
11% Colon &
rectum
6% Pancreas
5% Ovary
4% Non-Hodgkin
lymphoma
4% Leukemia
3% Uterine corpus
2% Brain/ONS
2% Multiple
myeloma
23% All other sites

ONS=Other nervous system.


*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2003.

Epidemiologi
Dikenal abad ke 15
Meningkat lebih abad
yang lalu
Bersifat fatal 5` SR < 10 %
Insiden
: =5:1
Umur
: 40 70 tahun

1/25/17

Epidemiologi
dunia
1/3 dari kematian ok keganasan terjadi pada lakilaki
Kanker paru Jepang penyebab kematian utama
keganasan pada laki-laki
Indonesia
Data nasional belum ada
RS persahabatan
Urutan ke 3 dari 10 penyakit keganasan

R.S.Persahabatan Jakarta
Tahun 1970-1976
6,6 thn
Sebanyak 382 kasus
( 63,5 / tahun )
Tahun 1984-1988
4 thn
Sebanyak 666 kasus ( 166,5 / tahun )
Tahun 1992
1 thn
Sebanyak 228 kasus (228 / tahun )

180
150
120
90
60
30
0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Number of lung cancer patients, Outpatient Department,


Persahabatan Hospital, 1997-2001

www.kankerparu.org
rumah sakit

Jml kasus

Patogenesis kanker paru

Kanker adalah penyakit gen


1/25/17

Patogenesis
Etiologi dan patogenesis kanker ?
Teori-teori
Herediter
Vairal carcinogenesis ( hepatitis B )
Ketidak seimbangan antara tumor gen supresor dan
gen proto-onkogen
Proto onkogen adalah gen yg berperan terjadinya
dysregulasi atau mengasilkan protein abnormal
sehingga terjadi gangguan perkembangan sel normal
menjadi proses keganasan
Gen protoonkogen ( K-ras, c-myc, bel-2)
Gen supresor adalah gen yang merubah/mengontrol
sehingga tidak terjadi pembentukan sel yang abnormal
Gen supresor (Rb, P53,3p LOH)

Onkogen

normal

Ras
myc

P53
Rb

Proliferasi

Apoptosis

Siklus sel
faktor pertumbuhan

Siklus sel
p53
bcl2

Cancer
1/25/17

Gen tumor
supresor

Proses perubahan dari sel normal sampai


metastasis ada beberapa tahap
Yaitu hyperplasia, dysplasia, metaplasia,
carcinoma in situ, invasive cancer, dan
metastase jauh.
Pertumbuhan tumor di nilai dengan
menggunakan istilah doubling time
Adeno carcinoma 183 hari
Squmous sel
100 hari
Large sel
100 hari
Small sel
30 hari

Faktor risiko
Laki-laki : perempuan ( 3-5 : 1)
Usia > 40 th
Work place exposure
Nickel, arsenic, asbes, beryllium dll
Urban residents 1.5-2 kali rural resident
polusi udara
Ada riwayat keluarga kanker paru
Perokok pasif
Perokok resiko kanker meningkat 26%
Kira kira 85-90% insiden kanker paru
pada orang perokok

Karsinogen dalam
rokok

Fase Partikulat :
Netral fraksi

: Benzpyrene
Dibenzanthracene
Benzofluoranthenes

Basik fraksi
:Nitrosamines
Asidik fraksi
:Tumor promoting agent
Residual fraksi :Nikel, cadmium,
Polonium 210

Fase uap :

1/25/17

: Nikel karbonyl
Hydrazin
Vinyl chlorida
Nitrogen oksida
Nitrosodiethylamine

Risiko merokok untuk terjadinya


kanker paru
1 -10 batang/hari meningkatkan
risiko 15 kali dibanding orang
tanpa merokok
Penghentian merokok
Akan menurunkan risiko
setelah 3 thn berhenti merokok
Akan sama dengan resiko
orang tanpa merokok setelah
10-13 th berhenti merokok

DIAGNOSIS`
TUJUAN
Menentukan jenis
histopatologi
Menentukan derajat kanker
paru
Menentukan lokasi tumor
Menentukan performan status
Menentukan terapi yang akan
dipilih

DIAGNOSIS CA PARU
1. Gambaran klinis ( Anamnesis ;gejala
klinis, Pemeriksaan Fisik )
2. Radiologis ( torak PA/ Lat, CT Scan
torak)
3. Patologi anatomi (Sitologi sputum,
bilasan bronkus, TTB, BAJH, sitologi
cairan pleura, biopsi pleura )
4. Tumor marker P53,
5. Bronkoskopi ( diagnosis dan terapi )

Gejala klinik
1. Terhadap saluran nafas

Iritasi dan gangguan mekanik

batuk-batuk kronis

hemoptysis

Infeksi / pneumonitis berulang

Obstruksi sesak nafasatelektasis


2.

Penekanan sekitar / infiltrasi

Vena cava superior sindroma

Dispagia ( gangguan menelan )

Kelumpuhan diaphragma

Kelumpuhan pita suara

Kelumpuhan N. brachialis

Deviasi Trachea

3. Gejala Metastase

KGB hilus / mediastinum


Tulang
Otak
Dll

4. Non metastase extra pulmonary


manifestation of bronchogenic
carcinoma
Hypertropic osteo atropaty
Neurophati

Diagnosa
Anamnesa :
Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kebiasaan ( merokok, dll)
Riwayat pekerjaan ( berhubungan dengan polusi )
Pemeriksaan :
- Keadaan umum
- Gejala klinik
- Radiologi PA / Lat / Tomografi
- Laboratorium : rutin
sitologi sputum

1. GAMBARAN
KLINIS
Anamnesis

Batuk-batuk ( kering, sputum, darah )


Nyeri dada
Destruksi iga/ ddg dada
Sesak nafas pada tumor paru dapat
disebabkan oleh;
Penekanan pada sal nafas parsial atau
total ( atelektasis )
Efusi pleura
Kelumpuhan N Frenikus
Anemia
kombinasi

GAMBARAN KLINIS
Anamnesis

Suara serak kelumpuhan N


laringeus/Recuren
Sulit / sakit menelan penekanan Esopagus
Sembab muka
Sindroma Vena kava Superior penekanan oleh massa
tumor pada vena kava superior sehingga terjadi
gangguan aliran darah balik menuju ventrikel kanan.
Gejala klinis lainnya, sesak nafas, JVP meningkat,
venektasis di dinding dada

Sindroma neoplastik ( gejala tumor paru


bukan oleh karena efek langsung oleh masa
tumor )

Anamnesis
Riwayat sakit, riwayat pengobatan
Mangunnegoro:
43% pasien kanker paru didiagnosis
sebagai Tb paru
Taufik:
38% pasien kanker paru telah diobati sebagai Tb
paru ketika diagnosis kanker paru ditegakkan

Pemeriksaan Fisik
Inspesi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Superior Vena Cava


Syndrome

Horners Syndrome
& Brachial Plexus
Syndrome

Pemeriksaan Fisik Tumor Paru


1. Inspeksi
Statis
Normal
Flat / mengecil ( atelektasis )
Cembung ( massa tumor, efusi pleura )
Dinamis
Normal
Gerakan tertinggal

2. Palpasi
Normal
Premitus melemah ( atelektasis, efusi pleura )
Premitus meningkat ( massa tumor)

Pemeriksaan Fisik Tumor Paru


3. Perkusi
1. Normal - Pekak / redup
4. Auskultasi
Normal - Suara nafas melemah /
hilang

Pemeriksaan Fisik tumor paru dipengaruhi


oleh:
Besar massa tumor
Ada tidaknya komplikasi
Luasnya kelainan
Pengalaman pemeriksa

2.Radiologis
Ro/ toraks PA

Gambaran masa tumor baru jelas bila diameter > 1 cm


Perselubungan dengan batas tegas
Destruksi iga
Diapragma letak tinggi
Efusi pleura
Atelektasis

Ro/ pa lateral
Posisi / lokasi tumor

Ct scan toraks
Ukuran massa tumor < 1cm
Mengetahui KGB hilus

Massa radioopak
destruksi iga I

di puncak paru,

RONTGEN TORAKS

Tumor
sekunder

Riwayat tumor di
tempat lain
Secara radiologis
gambarannya
multiple nodul

ATELEKTASIS

CT SCAN TORAK

3. Patologi Anatomi
Sitologi sputum

Cara pengambilan sputun yang baik yaitu sputum pagi


hari/habis bangun tidur, kumur-kumur, tarik nafas
dalam baru di batukan

BAJH atau biopsi daniel( KGB ) supra


klavikula

BAJH yaitu dengan menggunakan jarum


Biopsi Daniel yaitu dengan mengangkat sebagian masa
kelenjar

TTB ( Trans torakal biopsi )

Hati hati kalau tumor di central oleh karena banyak


pembuluh darah besar
Tumor dekat dinding dada/ Tumor di perifer
Lebih aman dilakukan apabila di bantu dengan
menggunakan CT-Scan
Komplikasi TTB yang sering Pneumotorak

Klasifikasi Jenis Kanker Paru


dari hasil Pemeriksaan
Patologi anatomi
1. SquamousWHO
cell carcinoma
(epidermoid)
( menurut
1999)
2. Small cell carcinoma
3. Adeno carcinoma
4. Large cell carcinoma

Minimal untuk melakukan terapi secara PA


harus membedakan non small cell ca atau bukan
non small cell ca

Pembagian lain
1. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil
( K P K S K ) atau Small cell lung cancer
(SCLC)
2. Kanker paru jenis bukan karsinoma sel kecil
(K P B K S K ) atau Non small cell lung cancer
(NSCLC)

1/25/17

4. Tumor marker
Belum di sepakati
Cyfra 21.1, NSE , SCC
Baru di gunakan sebagai
follow up pengobatan

5. Bronkoskopi
Diagnosis
Diagnosis makroskopis/penampakan
Dapat melihat sumber perdarahan
Mengambil bahan dengan bilasan, sikatan,
biopsi trasbronkial
Menentukan derajat tumor ( T )

Terapiotik
Pemasangan sten
Mengambil korpus alienum

BRONKOSKOPI

Diagnosa dini
Tujuan :
Menemukan kanker paru dini
Terbatas epitel bronkus
= Ca insitu
Resiko tinggi
umur 40 tahun
Perokok berat / sedang
Terpapar zat karsinogen

1/25/17

Diagnosa dini
Tumor 1 cm ( 10 mm) -- 25 - 30 Doubling time
-- 7 - 590 hari
-- 60 -- 70 % umur nya
Ikeda :
Tumor < 20 mm
Tumor 20 30 mm

0,9 % metastase ke KGB


35 % metastase ke KGB

Kesimpulan : Tumor ukuran 1 cm


1/25/17

masih dini

Pemeriksaaan

saringan untuk G.R.T


sitologi Pemeriksaan
sputum tiap 4-6 bulan
-

Foto
toraks
tiap 6
bulan

1/25/17

Curiga

TDK

curig
+
a
TDK Evalusai
derajat/
obat

Mungkin
ganas tapi
perlu DD

TDK

TDK

TDK

Tidak
mencurigak
an

Pem
TDK
saringan di
atas
diteruskan

TDK

TDK : Tindakan Diaknostik Khusus

Penderajatan kanker paru


Stage
Occult cancer

Tx

T N M
No

Mo

Tis

No

Mo

Derajat

IA

T1

No

Mo

Derajat

IB

T2

No

Mo

Derajat II A

T1

N1

Mo

Derajat II B

T2

N1

Mo

Derajat

1/25/17

Penderajatan kanker paru


Stage

T N M

Derajat III A

T1
T2
T3
T3

N2
N2
N1
N2

Mo
Mo
Mo
Mo

Derajat III B

Sembarang T
T4

N3
Sembarang N

Mo
Mo

Derajat IV

Sembarang T

Sembarang N

M1

1/25/17

Kategori T , N , M
Kanker paru

T
To
Tx
Tis

T1
T2
utama

: Tumor primer
: Tumor primer ( - )
: Tumor ( - ), sitologi ( + )
: Karsinoma insitu
: Tumor < 3 cm, dalam bronkus lobus
: Tumor > 3 cm, dalam bronkus
lebih 2 cm dari carina mengenai pleura
visceral, atelektasis dan pneumonitis

1/25/17

T3 : Semua ukuran , mengenai dinding dada,


diafragma, bronkus utama < 2cm dari
carina, atelektasis dan pneumonitis seluruh
paru

T4 :

1/25/17

Semua ukuran , mengenai mediastinum,


jantung, carina, efusi pleura ganas,
trakea, esofagus

: Kelejer getah bening ( KGB )


regional

Nx : Kelenjer tidak dapat dinilai


No : Kelenjer tidak terlihat / tidak didapatkan
N1 : Didapatkan KGB peribronkus dan
atau KGB hilus ipsi lateral
N2 : Didapatkan KGB mediastinum ipsi lateral
dan sub carina
N3 : Didapatkan KGB hilus atau mediastinum
kontra lateral , skalenus , supraklavikula
1/25/17

M : Metastase / anak sebar


jauh
Mx

: Metastase tidak dapat dinilai

Mo

: Metastase / anak sebar ( - )

M1

: Metastase / anak sebar ( + )

1/25/17

TERAPI
Macam-macam terapi

Kemoterapi
Operatif
Radioterapi
Imunoterapi
Terapi Hormon
Terapi gen
Suportif
Combined modality therapy

Definisi Kemoterapi

adalah pengobatan untuk penyakit kanker


dengan menggunakan bahan kimia yang spesifik,
atau obat obatan yang bekerja merusak sel kanker
secara selektif
(The american heritage dictionary)

Kemoterapi sangat efektif untuk kanker tumbuh


sangat cepat ( leukemia, limfoma), namun kurang
efektif untuk kanker tumbuh lambat ( kanker paru,
kanker saluran cerna)

Sitostatika
Bersifat sitotoxic,artinya
sel normal.

bersifat toxic pada

Penggolongan
Kemoterapi
Berdasarkan farmakologik :

Alkylating agents
Antibiotic antineoplastics
Antimetabolites
Antineoplastic that alter hormone balance
Biological response modifiers
Miscellaneous antineoplastics

Alkylating agents

menghambat pertumbuhan sel pada cross-linking


DNA strand
Antibiotic antineoplastics

bekerja dengan cara merusak fungsi sel sehinga


menghambat sintesis RNA dan DNA

Antimetabolites

mengganggu sintesis RNA dan DNA dengan


menghambat metabolic pathway atau menggantikan
posisi beberapa metabolite.
Antineoplastic that alter hormone balance

mengubah keseimbangan hormon sehingga


mengganggu mekanisme fisiologik dalam sel kanker.

Biological response modifiers

bekerja dengan cara menambah hasil respons imun,


misalnya meningkatkan fungsi sitotoksik oleh limfosit.
Miscellaneous antineoplastics

derivat beberapa tumbuhan dan ensim terbukti


mempunyai efek sitotosik.

Fase :M
Setelah Sintesis DNA dan pengaturan genegene selesai ,Penggandaan sel mulai
dilakukan ,yang disebut fase Mitosis (Fase M).
Sitostatika bekerja dengan menghambat
mitosis pada metafase
Contoh Sitostatika yang bekerja pada fase
ini : Alkaloid Vinca (Vincristine)

Manfaat
Kemoterapi
Menghalangi pertumbuhan sel kanker
Mencegah metastasis
Menghilangkan gejala yang
ditimbulkan
Mengecilkan/ menghilangkan massa
kanker

Kemoradiotera
pi
Sekuensial
Alternating
Konkuren

Cara Pemberian radio-kemoterapi


Konkuren
Pemberian secara berbarengan

Alternating
Bergantian, radiasi diberikan diantara
siklus kemoterapi

Sekuensial
Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan
dengan radiasi
Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengan
kemoterapi

Pemilihan terapi tergantung ke


pada

Jenis cell kanker


Derajat kanker paru
Tumor primer atau metastase
Performan status
Non medis ( fasilitas RS, Ekonomi
penderita)

Tampilan menurut skala WHO dan Karnofsky


WHO

Karnofsky

Ket

90-100

Aktif normal

70-80

50-60

30-40

Keluahan +, dapat mengurus


diri sendiri
Cukup aktif, kadang
memerlukan bantuan
Kurang aktif, perlu perawatan

10-20

Hanya di tempat tidur

0-10

Tidak sadar

OPERATIF
Syarat operatif
Non small cell carcinoma
Stad < IIb
Toleransi/ faal paru yang tinggal
Pneumonektomi resiko ringan jika VEP1 > 60% dan KVP N
Pneumonektomi resiko sedang VEP1 > 60% dan KVP > 35%

Performan status
Karnofsky ( 70-80 )
WHO
(1)

Jenis operasi
Segmentek tomi
Lobektomi
pneumonektomi

OPERATIF
Paliatif/suportif
Dapat dilakukan pada stad > IIB untuk
tujuan mengecilkan masa tumor untuk
mengurangi sesak
Mengurangi tekanan

Non small cell ca

KEMOTERAPI
Prinsip pemilihan jenis A Kanker
Tentukan jenis sel ( small atau non
small )
Platinum based therapy ( sisplatin,
carboplatin )
Tidak toksisitas
Respon objektif 1 obat > 15%
Tidak menggunakan satu macam obat
saja
Combined modality therapy

Syarat untuk kemoterapi


Performan status non small sel ca > 6o
Performan status small sel ca > 50
Hb > 10
Leukosit 4000-10000
Trombosit > 100.000
Jantung fgs normal
Fungsi ginjal
Clearent creatinin > 60
Fungsi hati normal
bilirubin, SGOT, SGPT

Macam kemoterapi pada non small cel


carcinoma
CAP II ( Cisplatin, Adriamicin,
Cyclophosphamide )
Carboplatin, Etoposide
Cisplatin, Etoposide
Paclitaxel, Carboplatin
Paclitaxel, Cisplatin
Gemcitabine, Carboplatin
Gemcitabin, Cisplatin

Small sel karsinoma


CAV
Cyklofosfamid
Adriamicin
Vinkristin

Interval 3-4 minggu


Syarat kemoterapi

Evaluasi hasil kemoterapi


Respon subjektif
keluhan

Respon semi subjektif


Tampilan, BB

Respon objektif sec radiologis


CR tumor hilang 4 minggu
PR tumor berkurang > 50 %
SD tumor berkurang < 50 %
PD terjadi perburukan/ massa tumor
tambah besar

RADIO TERAPI
Radiosensitiv
Small sel ca, adeno ca, large sel ca,
squamous sel ca ( radio resisten

Paliatif
Mengurangi sesak
Mengurangi nyeri tu destruksi iga
hemoptoe

Kuratif
5000-6000 cm rad
5 minggu

Syarat radio terapi

Hb > 10 gr %
Trombosit > 100 000
Leukosit 5000 10 000
PS > 60

Terapi kanker yang baru

Targeted terapi
Obat bekerja langsung kepada el yang
mengalami mutasi

Angka harapan hidup 5 tahun


berdasarkan stadium
Stadium 0 (n: 3) = 100%
StadiumI (n: 796) = 68,5%
Stadium II (n: 304) = 46,9%
StadiumIIIA (n: 719) = 26,1%
Stadium IV (n: 327) = 11,2%
Stadium IIIB (n : 233) = 9,0%
(Naruke et.al, 1997)

Pencegahan
Primer

Menghentikan Merokok

Mencegah menjadi perokok

Pekerjaan ( profesional exposure )


Arsen, asbes, nickel, cromium

Vit A
Anti oksidan
Beta karoten
VIT C

VIT E

Sekunder :

Penemuan kasus dini


Hasilnya tidak positif

Tumor Mediastinum

TUMOR MEDIASTINUM

Rongga mediastinum
Rongga yang terdapat
antara paru kiri dan kanan
Berisi;
jantung
pembuluh darah
(arteri dan vena)
Trakea
Kelenjer timus
Kel enjer getah bening
dan salurannya
Syaraf
Jaringan ikat

Tumor mediastinum
Tumor yang terdapat di
dalam rongga
mediastinum
Rongga mediastinum
sempit
Tumor menekan organ
sekitar mengancam jiwa

Sebagian besar tumor


mediastinum tumbuh
lambat
pasien datang setelah
tumor cukup besar

Anatomi mediastinum
Mediastinum secara anatomi
dibagi atas 4 bagian
1. Mediastinum superior:
Mulai pintu atas rongga
dada sampai ke vertebre
torakal ke 5 dan bagian
bawah sternum
2. Mediastinum anterior
Dari garis batas
mediastinum superior ke
diafragma de depan
jantung
3. Mediastinum posterior
Dari garis batas
mediastinum superior ke
diafragma dibelakang
jantung
4. Mediastinum medial
( tengah)
Dari garis batas

Klasifikasi tumor
mediastinum
Didasarkan atas organ/ jaringan asal tumor atau jenis
histopatologisnya oleh Rosenberg

Neurogenic
Berasal dari saraf ferifer
Neurofibroma
Neurilemoma( Schwano
ma)
Neurosarcoma
Berasal dari ganlion simpatis
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Berasal dari paraganglion
Pheochromocytoma
Chemodectoma
(Paraganglioma)
Thimic
Thymoma
Carcinoid
Thymolipoma

Lymphoma
Hodgkin.s
Histiocytic lymphoma
Undifferentiated
Germ Cell Tumors
Seminoma
Non seminomatous tumors
Pure embryonal cell
Mixed embryonal cell
Whith seminomatous
elements
With trophoblastic element
With teratoid elements
With ektodermal sinus
elements
( yolk sac
tumors)
Teratoma , benign

Sambungan
Aneurysms
Mesenchymal Tumor
Fibroma and fibrosarcoma
Lipoma and liposarcoma
Myxoma
Mesothelioma
Leiomyoma and
leiomyosarcoma
Rhabdomiosarcoma
Xanthogranuloma
Mesenchymoma
Hemangioma
Hemangioendothelioma
Hemangiopeicytoma
Lymphangioma
Lymphangiomyoma
Lymphangiopericytoma

Endocrine Tumor
Thyroid
Parathyroid
Cysts
Pericardial
Broncogenic
Enteric
Thymic
Thoracic duct
Meningoceles
Hernias
Hiatal
Margagni
Lymphadenopathy
Implamatory
Granulomatous
Sarcoid

Berdasarkan lokasi

DIAGNOSIS
Untuk melakukan prosedur
diagnostik harus diperhatikan
apakah pasien datang dengan
kegawatan ( napas , kardiovakuler
atau saluran cerna)
Pasien datang dengan kegawatan
napas sering membutuhkan
tindakan emergensi atau semi
emergensi. Prosedur diagnostik
ditunda dulu sampai keadaaan
gawat teratasi.

Klinis
Anamnesis
Tumor mediastinum sering tidak memberikan gejala
dan terdeteksi saat dilakukan foto toraks
Keluhan biasanya timbul apabila tumor sudah
menekan atau menginvasi struktur mediastinum
Gejala dan tanda yang timbul tergantung organ yang
terlibat
Batuk, sesak napas atau stridor ditemukan apabila terjadi ;
penekanan pada trakea atau bronkus utama
Disfagia ; akibat penekan / invasi ke eosofagus
Sindroma vena cava superior ( SVKS); penekan Vena cava
superior
Suara serak dan batuk kering; nervus laringeus terlibat
Paralisis diafragma; penekanan nervus frenikus
Nyeri dinding dada ; pada tumor neurogenik/ tumor menekan
sisitem saraf

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik akan memberikan
imformasi sesuai dengan lokasi,
ukuran dan keterlibatan organ lain,
misal data klinis lain dapat dijadikan
informasi tambahan seperti
Adanya mistenia gravis ------ timoma
Limfadenopati ---------------- limfoma.

Pemeriksaan penujang

Radiologi

Foto toraks
Dari foto toraks PA / lateral sudah dapat ditentukan lokasi
tumor; apakah di anterior, medial atau posterior ( untuk tumor
dengan ukuran yang besar sulit menentukan lokasi pastinya).

Tomograf
Sudah jarang dilakukan

CT scan toraks dgn kontras


Dapat menentukan lokasi tumor --perkiraan jenis
Menentukan stage ---sudah adanya invasi
sekitar atau belum
Membantu dalam pengambilan bahan
sitologi
Untuk menentukan luas radiasi

sambungan
Angiograf
Mendeteksi aneurisma aorta ( lebih sensitif
dari flouroskopi dan ekokardiografi

sambungan
Floroskopi
Untuk melihat kemungkinan aneurisma
aorta

Ekokardiograf
Untuk mendeteksi fulsasi pada tumor
yang diduga aneurima aorta

Oesopagograf
Melihat adanya penekan atau invasi pada
oesopagus

USG, MRI dan kedokteran nuklir

Prosedur endoskopi
Bronkoskopi
Dilakukan bila ada indikasi operasi
Dapat mem,berikan informasiadanya penekanan /
pendorongan
Apakah sudah terjadi invasi ke saluran napas
Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor paru
dgn tumor mediastinum

Eosopagoskopi
Mediatinoskopi
Untuk tumor yang berlokasi di mediastinum anterior

Torakoskopi diagnostik

Prosedur patologi anatomi


Pemeriksaan sitologi
Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan
pemeriksaan sitologi adalah;
Biopsi Jarum Halus (BJH ) / Fine Needle aspirasi biopsy
(FNAB) ---- jika pembesaran KGB/ tumor superfisial
Punksi pleura----- efusi pleura
Bilasan sikatan bronkus
Biopsi jarum halus --- masa intra bronkial
Biopsi trans torakal / transthoracal biopsy ( TTB) lokasi tumor
tidak dekat pembuluh darah atau tidak ada kecuriga aneurisma
aorta. Jika massa < 3 cm memiliki banyak pembuluh darah TTB
dilakukan dgn guiding flouroskopi atau USG atau CT scan
TBNB ( tran bronchial Nidle Biopsi) dengan guideing USG
transbronkial

Pemeriksaan histologi
Bila BJH tidap dapat menentukan
jenis sel dapat dilakukan
Pengangkatan jaringan KGB --prosedur
biopsi Daniels
Biopsi mediastinal
Biopsi ekisisi pada tumor yang besar
Torakoskopi diagnostik
VATS (Vidio asisted Thoracic surgery)

Real-time Endobronchial Ultrasound- Guided Transbronchial Needle Aspiration of


Mediastinal and Hilar Lymph Nodes*

Figure 1. Top, A: tip of the ultrasonic puncture bronchoscope (CP-EBUS; model XBF-UC260F) with
the linear curved-array ultrasonic transducer. Bottom, B: the balloon attached to the tip of the
bronchoscope is inflated with normal saline solution, and a dedicated TBNA needle is inserted
through the working channel.

Pemeriksaan Laboratorium
Uji tuber kulin ---curiga
Limfadenitis TB
T3 T4--- bila curiga tumor tiroid
- fetoprotein dan - HCG
dilakukan untuk golongan tumor
sel germinal, jika ada keraguan
antara seminoma dengan non
seminoma.
Pada seminoma ----- - feto protein dan
HCG tinggi.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk
tumor mediastinum jinak ---pembedahan
Tumor mediastinum ganas ----tergantung
jenis sel
Jenis limfoma hodgkins dan non hodgkins
---sesuai protokol
Jenis non limfoma --- multi modaliti
PEMBEDAHAN, saja untuk tumor yang resisten
kemoterapi dan radiasi .
KEMOTERAPI
RADIASI

Syarat untuk tindakan bedah elektif.


Pemeriksaan spirometri fungsi paru
Analisa gas darah, tekanan O2 arteri dan
saturasi oksigen > 90 %

Syarat untuk kemoterapi dan radioterapi:


Hb > 10 %
Leukosit > 4.000 / dl
Trombosit > 100.000/dl
Tampilan ( performance status) > 70
Karnofsky

Cara Pemberian radio-kemoterapi


Konkuren
Pemberian secara berbarengan

Alternating
Bergantian, radiasi diberikan diantara siklus
kemoterapi

Sekuensial
Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan
radiasi
Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi

Pemantauan
Efek samping obat / toksisitas, sepert;
Melosupresi.

Timoma

Strollo, Chest 1997; 112: 514

Timoma
Epithelial neoplasms
Most are surrounded by fibrous
capsule, but may invade vital
structures
Metastasis is rare
Can seed the pleural space but
effusion is rare
Goal is complete resection, with XRT
for incompletely excised tumors and
consideration of cisplatin based
chemoTx

Klasifikasi Tumor timus (histologis)


Timoma ( klasifikasi Muller
Hermelink)

Tipe
Tipe
Tipe
Tipe

medular
campuran
kortikal predominan
kortikal

Karsinoma timik
Derajat rendah ( low grade)
Derajat tinggi ( High grade)

Karsinoid timik dan Oat cell Carcinoma

Staging berdasarkan sistem


Masaoka
dan penatalaksaan berdasarkan
stage
Stage

Keterangan

Penatalaksanaan

makroskopik berkapsul ,
secara mikroskopik tidak
tampak invasi ke kapsul

ETT (extended thymo


thymecthomy) saja

Stage
II

Invasi secara makroskopik


ke jaringan lemak sekitar
pleura mediastinal atau
invasi ke kapsul secara
mikroskopik

ETT, dilanjutkan dengan


radiasi, harus diperhatikan
batas bats tumor seperti
terlihat pada CT scan sebelum
operasi

Stage III

invasi secara makroskopik


ke organ sekitar

ETT dan extended


resectiodilanjutkan radiasi dan
kemoterapi

Stage IV
A

Penyebaran ke pleura atau Debulking dilanjutkan dengan


pericard
kemoterapi dan radioterapi

Stage IV
B

Metastase linfogen atau


hematogen

Stage

Kemoterapi dan radioterapi


dilajutkan dengna debulking

Penatalaksanaan Timoma
Penatalaksanaan timomo tipe
medular
Stage
I II
lebih dahulu dibedah , selanjutnya
kemoterapi

Stage III

Kemo / radioterpi neoadjuvant

Stage IV A

Kemoradioterpi adjuvant 2 siklus dilajutkan


radiasi 4000 cGy, diikuti dengan debulking dan
kemoterapi siklus berikutnya

Stage IV B

Bersifat paliatif, kemoterpi dan radioterpi paliatif

Penatalaksanaan timomo tipe

campuran
Penatalaksaan disesuaikan dengan
tipe histologik yang dominan.

Penatalaksanaan karsinoma timik


Multimodaliti
Sama dengan penatalaksaan kanker paru
Penatalaksanaan karsinoid timik dan Oat Cell
Carsinoma
Pembedahan
Radiasi pascabedah, untuk kontrol lokal
karena sering invasif
Kemoterapi, karena sering metastasis.
Kemoterapi yang diberikan sama dengan
kemoterpi untuk kanker paru jenis sel kecil,
yaitu ; sisplatin + etoposid --- 6 siklus
Oat Cell carsinoma mediastinum
mempunyai prognosis lebih baik dari Oat

Pada setiap kasus timoma,


sebelum pembedahan harus di cari
tanda miestenia gavis atau
myestinic reaction
Bila ada --- dilakukan plasmafaresis
untuk mencuci antibody pada plasma
penderita, paling cepat seminggu
sebelum operasi.
Kesan myesthenic reaction --- diobati
dahulu sebagai miestenia gravis
sebelum operasi

Tumor sel germinal


Klasifikasi histologi
Seminoma
Non senminoma
Karsinoma embrional
Koriokarsinoma
Yolk sac carsinoma

Teratoma
Jinak ( benigna)
Ganas ( malignant)
Dengan unsur sel germinal
Dengan unsur non germinal
Imatur

Penatalaksanaan seminoma
Seminoma , adalah tumor yang
sensitif terhadap radiasi dan
kemoterapi
Tidak ada indikasi bedah untuk tumor
jenis ini
Kemoterapi diberikan setelah radiasi
selesai, tetapi respon terapi lebih baik
dengan cara kombinsi radiokemoterapi
Bila ada kegawatan napas. Radiasi

Penatalaksanaan tumor mediastinum


Nonseminoma
Bersifat radioresisten, radiasi tak
dianjurkan
Pilihan terapi adalah kemoterpi 6 siklus
Evalusi dilakukan setelah 3-4 siklus
menggunakan
marker tumor ( - feto protein dan HCG )
Foto torak PA dan lateral
- gunaka bagan berikut

Nonseminoma

8Strollo, Chest 1997;


112: 51

Penatalaksanaan tumor sel germinal non


seminoma
Kemoterapi 3-4
siklus

Kadar HCG &


AFP normal foto
torak normal
Tidak perlu
terapi
lanjutan

Kadar HCG & AFP


normal foto torak stabil
/ abnormal
Reseksi
( bedah)

Teratoma
jinak dan /
jaringan
nekrotik
Tidak perlu
terapi
lanjutan

Kadar HCG
atau AFP
meningkat
Lanjutkan
kemoterapi

Tumor dapat
diangkat atau
ada sisa
tumor
Lanjutkan
kemoterapi

Kadar HCG &


AFP normal
foto torak
stabil /
abnormal

Kadar HCG &


AFP tetap
tinggi
Supportive
care

Penatalaksanaan Teratoma Jinak


Penatalaksanaan teratoma jinak adalah
pembedahan, tanpa adjuvant
Pemeriksaan batas reseksi harus menyeluruh agar
tidak ada tumor yang tertinggal dan kemungkinan
akan berkembang menjadi ganas

Penatalaksanaan Teratoma ganas


Multi modaliti ( kemoterapi, radioterapi,
pembedahan) memberika hasil yang lebih baik
Pemilihan terapi didasarkan pada unsur yang
terkandung dan kondisi penderita.
Teratoma dengan unsur germinal
penatalaksanan sama dengan seminoma.

Pada teratoma, perlu diingat


1. Teratoma matur pada orang tua tidak selalu
berarti jinak
2. Teratoma imatur pada anak-anak tidak selalu
ganas
3. Teratoma matur pada anak-anak sudah pasti jinak
4. Teratoma imatur pada orang tua sudah pasti
ganas

Tumor Neurogenik
Klasifikasi Histologik
Berasal dasi saraf tepi
Neurofibroma
Neurilemonma ( Schwannoma)
Neurosarcoma

Berasal dari gangglion simpatik ( symphathetic


gangglia)
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma

Berasal dari jaringan para ganglionok


Fakreomasitoma
Kemodektoma ( paraganglioma)

Neurofibroma

Strollo, Chest 1997; 112: 1353

Penatalaksanaan, semua tumor


neurogenik adalah pembedahan,
kecuali Neuroblastoma ----- karena
radiosensitif.
pemberian kombinasi radiokemoterapi memberikan hasil yang
baik.

Tumor mesenkimal dan tumor


endokrin
Jarang ditemukan
Penatalaksanaan sangat spesifik