Trauma Crneo enceflico

Dr. Jos Junior Rubio

Bravo

Definicin
Disfuncin cerebral a
consecuencia de una fuerza
mecnica.
Puede: cambios estructurales
Clasificacin segn la escala de
Glasgow
Gravedad

Glasgow

Leve

14 15

Moderada

9 13

Severa

<8

 El 80% son lesiones leves

Las lesiones leves: Mortalidad <20% pero
discapacidad a largo plazo 50%
En el TCE grave: mortalidad 40%
La mayora Fallecen 48hrs del trauma

Todo paciente con TCE se debe

sospechar lesin de COLUMNA CERVICAL
hasta demostrar lo contrario

Anatoma
Espacio epidural
Crneo
Periostio
Duramadre
Espacio subdural

Espacio subaracnoideo

Cerebro

Aracnoides

Vasos en espacio
subaracnoideo

Piamadre

Galea (aponeurosis epicraneal)

Consume 20% de O2 corporal

Consumo del 25% glucosa
Sensible a isquemia
CPP: Presin de perfusin cerebral
(Mide el gradiente de presin que cruza el
lecho vascular)

CPP (Presin de Perfusin

Cerebral)
Mtodo indirecto que refleja flujo cerebral
Calculo
PPC= TAM PIC

TAM= (TAD x 2) +
TAS
3

Un incremento en la Presin intracraneal

(PIC) disminuye el flujo sanguneo
La necesidad de oxigeno neuronal se
satisface con:
50 150mmHg

Presin Intracraneana
Normal: <15 mmHg
Depende de 3 compartimientos:
Parnquima Cerebral.83%
LCR..1
1%
Sangre.
6%

Hiptesis de Monro Kellie

Al expandirse un compartimiento ocurre
una disminucin compensatoria del
volumen en otro
Con un incremento de la Presin
Intracraneana

CSF= LCR

 CBF: flujo cerebral

TBI: Lesin por trauma cerebral
Lnea Roja: perdida de la autorregulacin

Volumen

Volumen

P2: Indica la capacidad distencin

A mayor altitud menor distencin

Clasificacin
Tejidos Blandos
Fracturas de Crneo
Trauma enceflico

Lesiones Tejidos
Blandos
Laceraciones

Hemorragias masivas
Heridas estrelladas
Hematoma subgaleal

Manejo

Prevencin Contaminacin
Presin directa
Reposicin Volumen
Sospecha de fractura
Sutura (<6hrs lesin y controlada)
Si se descarta lesin espinal: posicin
Semi fowler (30 elevar)

Fracturas de crneo
Configuracin (lineal, Hundida,
conminuta)
Abiertas o cerradas
Base del crneo

Lineal
80% de las Fracturas de
crneo
Frecuente sin herida cuero
cabelludo

Basales
Trauma severo
Extensin una fractura lineal
Rx difciles de observar

Signos clnicos T. base

Signo de Battle
(tardo)
Ojos de Mapache (tardo)
Signo de Gurdjian (gasa con sangre y
halo)
Hemotimpano y otorragia
Rinolicuorrea
Hipoacusia, Vrtigo, Parlisis Facial

Hundidas
Objetos Romos que golpean con
energa
Comn observar heridas en piel
> comn Frontal y Parietal
Hundimiento mayor que el grosor
del hueso sospecha lesin
Duramadre)
Comn conminutas (fragmentos)

Expuestas
Comunicacin entre la herida
y el cerebro
Alto ndice de mortalidad
Infecciones

Complicaciones

Lesin de pares craneales

Convulsiones/ Epilepsia
Lesin Vascular
Infeccin
Lesin Cerebral subyacente
Lesin Cerebral Secundaria
descartar lesin Cervical

Olfatorio.
Olfatorio.
Optico.
Optico.
Motor
Motor ocular
ocular comn
comn
Pattico.
Pattico.
Trigemino
Trigemino
Motor
Motor ocular
ocular externo
externo
Facial
Facial
Acstico
Acstico
Glosofarngeo
Glosofarngeo
Vago
Vago
Espinal
Espinal
Hipogloso
Hipogloso

Olfatorio (I).
- Anosmia.
- Alteracin del gusto.
Optico (II).
- Ceguera en uno o ambos ojos.
- Alteraciones visuales.
Motor Ocular Comn (III).
- Pupila ipsilateral dilatada y fija.
Facial (VII).
- Parlisis facial inmediata o
retardada.
Auditivo (VIII).
- Sordera.

Manejo
Fluido terapia
Intubacin (Glasgow <8, Paro
C.V.)
Inmovilizacin y evitar
contaminacin
Reparacin Quirrgica
Profilaxis: Cefalosporina 3ra
generacin

Fractura Cerrada deprimida

Indicaciones:
>1 cm depresin
Deformidad craniana inaceptable
Compresin de vasculatura
Mtodo: elevacin de fragmento
deprimido (a discusin por edema
secundario)

Fractura abierta
deprimida
Indicaciones para cierre Dural
(duroplastia)
Herida contaminada
Fractura conminuta (remover
fragmentos)
Exposicin de parnquima cerebral
Hemorragia incontrolable
> 1 cm depresin
Ciruga en 24hrs (>48hrs= R. Infeccin)

Trauma Enceflico
Clasificacin:
Lesin Difusa leve (conmocin)
Lesin difusa Moderada
(contusin)
Lesin Axonal Difusa
Lesiones Focales (Hematomas,
etc)

Complicacin: Edema cerebral

Lesin secundaria (cascada
Inflamatoria)
Edema Citotxico (enzimas, ROS,
etc.)

Conmocin
Alteracin temporal de conciencia
(reversible)
Menor a 5 minutos
Somnolencia, inquietud, confusin,
eufrica
Amnesia Retrograda/anterograda
Cambios TA,FC,FR
Retorno a comportamiento normal
Sin Evidencia Anatmica de dao

Manejo:
Vigilancia 24 a 48hrs

Contusin
Hemorrgica
Hemorragia
petequial
localizada
sin
interrupcin de su arquitectura
Localizacin (Frontal, temporal, occipital)
Sitio contrario del trauma (contragolpe)
Datos radiolgicos surgen das despus

Lesiones
petequiales

Imagen Mixta:
HipoInconscientes
hiperdensa

Confusin, desorientacin, Amnesia

Dificultad concentracin.
Cambios inusuales Edo. Animo
Dficit sensorial o secuela

Manejo
Vigilancia y reevaluacin (mayora sanacin
espontanea)
Indicaciones para descompresin interna o craneotoma:
reas de hiperdensidad >3cm
Obliteracin de los ventrculos
Deterioro neurolgico
PIC >30 mmHg

Lesin Axonal Difusa

Severa (rpido edema)
Axotoma: Interrumpe Axones de Sust.
Blanca- Tronco E
Etiologa: desaceleracin Repentina
(cizallamiento)
Choques, Maltrato infantil
A veces: dficit Neurolgico Irreversible

cizallamiento

Graveda
d

Caractersticas

Leve

Coma de 6 24 hrs, Mortalidad 16%

Moderada Coma >24 hrs, ms frecuente

Mortalidad 24%,
Postura Anormal
Severa

Lesin en tallo demostrados por TC

Lesin en ambos hemisferios
Posturas Anormales
PIC elevada
Decorticacin: Lesin
destructiva de tracto
cortico espinal
Descerebracin: Lesin
Diencefalo, Mesencfalo,
Puente, Hipoglucemia, etc.

 Hemorragia petequial
en parnquima
Imgenes Hiperdensas

Manejo
Escasas opciones teraputicas
Conservar funcin vital
Evitar el Edema

Lesiones Focales
Isquemia
Hematoma
Epidural
Subdural
Intraparenquimatosos (cerebral)

Hemorragia Subaracnoidea

Isquemia
Causas:
Vasoespasmo secundario
Aumento de la PIC
Lesin/ Compresin Vascular

Hematoma Epidural
Ruptura de Art. Menngea media
Parietooccipital: Desgarre Seno Venoso
Mortalidad 15 20%

Biconvexidad
El
50% con perdida transitoria de consciencia
Hiperdensa

(periodo lucido 6 -18 hrs)

El 50% no recupera conciencia
Golpes en el hueso temporal (bate beisbol o
vara billar)
Puede complicar en hernia en horas

Hematoma Subdural
Tarda ms en Formarse (Desgarro
venoso)
Agudas: 24hrs (50-80% mortalidad)
Subaguda (25% mortalidad)
Crnica >2 semanas (20%
mortalidad)
Hematoma Crnico
(Isodenso)

Hematoma Cerebral
> 5ml intracerebral
> frecuente Frontal y
Temporal
RAPIDO deterioro
Mortalidad > 40%

Manejo Hematomas
Indicacin Craneotoma con evacuacin
del hematoma
> 3cm (Hematoma cerebral)
Espesor >1cm o >20ml
2 o ms
Deterioro neurolgico Progresivo

Hemorragia
Subaracnoidea
Ruptura vasos Subaracnoideos
Fuga de Sangre hacia LCR
> Sensibilidad por TC a 6 8hrs
del trauma

Cefalea
Fotofobia
Anisocoria
Signos Menngeos

Brudzinski

Edema Cerebral y Aumento

PIC
Respuesta Metablica al trauma
Aumento PIC (>15 mmHg)
Complicaciones:
Disminuye irrigacin
Herniacin

Alt. Edo. Conciencia

Cefalea
Nusea/ Vomito
Visin Borrosa
Papiledema
Bradicardia

Mtodos Diagnsticos

TAC: GCS con deterioro rpido

Monitoreo de circulacin (PIC y PPC)
EEG
Doppler Transcraneal
Saturacin de O2 del bulbo yugular

Monitoreo de la Presin Intracraneal

Catter Intraventricular/Intraparenquimatosos
Indicaciones:
GCS <8
Hipotensin (TAS <90)
Anormalidades en TC

NO PUNCIONES LUMBARES: drenaje de

fluido
espinal
resulta
en
bajo
Aplicar en: Hemisferio no dominante
gradiente
y herniacin
del(diestros)
cerebelo
Hemisferio izquierdo
dominante 90%

 Catter Intraventricular
Colocacin en Agujero de Monro
(Practica clnica) Uso del Conducto Auditivo
Externo
Ventaja: puede ser Teraputico
El 5 -10% Complica con Infeccin

Catter Intraparenquimatosos
PIC en parnquima
Clasificac
Colocacin de Microtransductor
in
Requiere Craneotoma (mmHg)
<15
Normal
< infecciones
Desventaja: costoso y no>20
Teraputico Anormal
>40
Severo
PIC >20mmHg: iniciar tratamiento

Tratamiento
Inmovilizacin Cervical
Rpido traslado y Resolucin Temprana
lesin
Intubacin (GCS <8, Paro Cardioresp.)
Objetivo: PIC >20 y PPC>60mmHg

Medidas Generales
Cabeza >30 (semi fowler) ( 1mmHg)
Evitar compresin Venas yugulares
Normotensin Arterial (contraindicado
vasodilatadores)
Beta Bloqueador o Diuretico (mejor)

Profilaxis Anticonvulsiva ( Flujo y Metabol)

Euglicemia

Osmoterapia
Disminucin de 40% formacin de LCR
Manitol: 0.5 1 gr/kg/dosis
Bolo c/4-6hrs
Evitar: Infusin (atraviesa BHE) y Corticoides
(Edo Hiperosmolar no cetosico)

Furosemida
Poco efecto

Sol. Salina Hipertnica (3 - 7.5%)

Bolos 250ml o 2-3 ml/kg
Inicio accin 15 min y dura 1.5- 6hrs

 Drenaje Ventricular
Drenar 3 a 5ml
Altura < de 10cm de Conduct Auditiv
Externo

NO ADMINISTRAR CORTICOIDES: Poco

efecto en Edema Citotxico

Hiperventilacin y Oxigenacin
Hiperventilacin: vasoconstriccin cerebral
PaCO2: 35 25 mmHg 4 a 6 hrs
Reduccin Gradual de Hiperventilacin en 12 a
24Hrs: 2mmHg
Disminuye PIC 25 a 30%
HIC resistente a Tx

Evitar: (por riesgo de isquemia)

Primeros 5 das del trauma
Mtodo Preventivo
PaCO2 < 25mmHg

Barbitricos
Efectos: (en discusin)
Vasoconstriccin zonas normales y diminucin
demanda O2
Coma Barbitrico: Reduccin Casi total Metabolismo
33% menor mortalidad

Limitantes
Reducen Tono simptico (no usar Hipotenso)
Imposibilita el examen neurolgico

Continuar con Tx si PIC< 20: reduccin

gradual
Descontinuar Tx si PIC > 24

Agonistas GABA

Frmaco

Dosis de Carga

Dosis de
mantenimient
o

Pentobarbital 10mg/kg x 30 min Seguido 5mg/kg

cada hora x 3

1mg/kg/hra

Tiopental

5mg/kg durante 10 min

5mg/kg/hra x
24hr

Propanol

5-10 g/kg/min, Incrementar 5 a 10g

cada 10 min hasta disminuir PIC

Anticonvulsivo
Fenitona
15 20mg/kg (dosis Carga)
300mg/dia
(Mantenimiento)

Craniectoma Des
compresiva
Medidas Anteriores Fallaron y PIC > 20
Efectos:
Disminucin PIC, Mejora Perfusin
Evita la Herniacin Cerebral

Dimetro 12cm: Vol. adicional 86ml

Complicaciones de Craniectoma
Mediatas:

Hematoma Cerebral o subdural

Meningitis
Fistula LCR
ICTUS

Tardas:
Sx Poscraniectoma (Cefalea, Vrtigo Fatiga,
dficit memoria, Intolerancia a la vibracin,
Convulsin)