HISTORIA CLINICA

Dr. OSCAR MAVILA.

Enfermera.
Universidad Mayor de San Marcos.

DEFINICION
La

historia
clnica
o
expediente clnico
es un
documento mdico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los usuarios

Funciones
Mdico-legal:

Es ms

importante
Gestin y administracin: La
historia clnica es el elemento
fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos
de la instituciones sanitarias.

Funciones
Docencia

e investigacin: A partir de la
informacin que aporta la historia clnica
pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologas.
Epidemiologa

Regulacin legal
Cada

nivel de atencin tiene un formato

Cada grupo etario tambin tienes su
propio formato
Dentro de cada establecimiento de salud
tambin hay un formato para cada
servicio (Emergencia, consulta externa,
sala de hospitalizacin)

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

De
De
De

EMERGENCIA
CONSULTORIO
HOSPITALIZACION

Nota:

debido a la situacin de los

pacientes que ingresan por emergencia la
historia clnica es dirigida y obvia algunos
puntos innecesarios para el momento
En consultorio tambin.

HISTORIAS CLINICAS
ESPECIALES
De
De
De
De
De

Medicina
ginecoobstetricia
pediatra
Ciruga
Traumatologa

Anamnesis:

Puede ser
directa/indirecta/mixta.
Datos de filiacin
Enfermedad actual
Funciones biolgicas

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA

Antecedentes

Generales
Personales fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Personales patolgicos
familiares

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA

Examen

fsico
Diagnsticos
Sindrmicos
etiolgicos
Plan

de trabajo
evolucin

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA

Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de nacimiento
Religin
Estado civil
Grado de instrucion
Persona responsable (parentezco)

DATOS DE FILIACION

Forma

de ingreso a la sala
Fecha de ingreso al hospital
Fecha de ingreso a la Sala
Fecha de Historia Clnica

DATOS DE FILIACION

Nombre

y Apellidos

Edad:

en la infancia: los trastornos gastrointestinales,

enfermedades infecciosas
En la pubertad: se encuentran trastornos
relacionados con el desarrollo de las funciones
sexuales.

DATOS DE FILIACION

 En la edad madura: trastornos nerviosos,

enfermedades venreas y del metabolismo. El
cncer es ms frecuente despus de los 40
aos, aunque puede aparecer desde edades
tempranas de la vida.
En la vejez: la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prosttica, entre otras

DATOS DE FILIACION

Sexo:

En la mujer As podemos sealar la mayor

frecuencia del bocio exoftlmico, la histeria, la
corea, la hemicrnea, la obesidad y la litiasis
biliar.
en el hombre son mucho ms usuales ciertas
enfermedades

DATOS DE FILIACION

Ocupacin:

los que trabajan de pie (estomatlogos,

dependientes): las vrices de las extremidades
inferiores en y la obesidad en las profesiones
sedentarias.
las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los mdicos: ebe
citarse la frecuencia con que sufren de infarto
del miocardio.

DATOS DE FILIACION

Estado

civil: Ofrece un inters

diagnstico pues numerosas
enfermedades infecto-contagiosas
dependen del continuo contacto entre las
poblaciones de ambos sexos,
especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales

DATOS DE FILIACION

Esta

es la parte ms
importante de la historia
clnica.

En

esta seccin se precisa qu le ha

pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos sntomas que
la persona ha presentado

Enfermedad Actual

El

relato es como un cuento en el que se

van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido, DETALLADA PERO CONSCISA A
LA VEZ.
La informacin se ORDENA EN FORMA
CRONOLGICA.
Por ejemplo, se usan trminos como: Hace 3
meses, Hace tres das, Hace dos das
Anoche,

Enfermedad Actual

Es

importante que el relato est bien

hilvanado y sea fcil de entender
En ocasiones, es conveniente mencionar
tambin aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no
estn.
Si son varios los problemas, se precisan
en prrafos diferentes

Enfermedad Actual

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES

CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su
presencia nos sirva para orientar
nuestro criterio diagnostico
COMUNES, CONCURRENTES O
ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo
acompaan y sirven para fijar ms su
significado.

Enfermedad Actual

Enfermedad Actual

SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECFICOS: Los

que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para
su diagnostico.
SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se
encuentran en padecimientos que sospechamos y
con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar
que existen tales padecimientos
SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general
se presentan en determinados padecimientos y les
son propios

SIGNOS PRONSTICOS: Los que

encontramos en los padecimientos y nos
orientan en relacin con el estado de
gravedad del enfermo.
SIGNOS ETIOLGICOS: Los que nos
orientan para saber el origen del
padecimiento.

Enfermedad Actual

Antecedentes
Antecedentes

generales
personales

Antecedentes

familiares.

Antecedentes fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos.
Antecedentes patolgicos (mdicos,
quirrgicos, traumatismos).
Hbitos nocivos.
Inmunizaciones.
Alergias.

Antecedentes

Vivienda:
Material: carton, madera, adobe,
ladrillos.
Luz: elctrica, vela, lmpara a gas..
Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de ro, acequia,
Desage:
N de habitaciones: 1, 2, 3.
N de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10

Antecedentes generales

Viajes recientes:
En que fecha?, A donde?, Cunto
tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.

Antecedentes generales

Crianza

de animales: tipo de animales y

donde los cra.
Ej: 2 perros, viven dentro de la casa,
duermen en el patio.
cra cuyes viven dentro de la casa.
cra vacas viven en el campo

Antecedentes generales

Parto:

el paciente naci a termino o

prematuro
Lugar de parto: intradomiciliario o en
hospital, clnica
Tipo de parto: Eutocico (normal) o
distosico (cesrea, circular de cordn, etc)
Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde se
controlo y cuantas veces

Antecedentes personales
fisiolgicos

Lactancia:

de mama, o con formulas

Hasta que edad lacto: Ablactancia
A que edad hablo?
A que edad camino?
Desarrollo sicomotriz
Edad de primera relacion sexual
Preferencia sexual
Uso de mtodos anticonceptivos

Antecedentes personales
fisiolgicos

menarquia:

Edad de la primera
menstruacin espontnea (Lo habitual es
que ocurra entre los 11 y 15 aos.
Menopausia: Edad en que dej de
menstruar en forma natural . Ocurre entre
los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

Caractersticas de las menstruaciones:

Duracin y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran 2
a 6 das. La cantidad la evala la mujer
segn lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota.
Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
Frecuencia. Normalmente se presentan
cada 25 a 28 das.
.

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

Fecha

de la ltima menstruacin (FUR

= fecha de la ltima regla). Esta
informacin puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulacin, toma de
muestras para exmenes hormonales

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

Informacin sobre los embarazos

Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo
(hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o
provocados).
Nmero de hijos vivos.

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

G3P2A1
corresponde a una mujer que ha tenido 3
embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1
aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de trmino,
ninguno prematuro, un aborto
espontneo, ningn aborto provocado
y tiene dos hijos vivos

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

Parto

de trmino: ocurre pasadas las 37

semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de
la obstetricia, estos lmites han ido
cambiando.

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

En

esta parte se deben precisar las

enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a
lo largo de su vida. Por supuesto, se
precisarn aquellas patologas que sean
ms significativas.

Antecedentes personales
patolgicos

Si

en la anamnesis se mencion alguna

enfermedad de la cual el paciente es
portador, en esta seccin se entregan los
detalles.
Ej 2006 Paludismo
2007 apendicetomia en hospital Dos
de mayo
2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clinica
San Borja, tratamiento irregular con
Antecedentes
personales
glibenclamida 5mg/d

patolgicos

Ingesta

de bebidas alcohlicas.

Se debe identificar el licor, la concentracin de

alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.
Cuando empezo y cuando termin si lo hizo
Frecuencia de consumo

Antecedentes personales
HBITOS NOCIVOS

CERVEZA
VINO

5%

13- 20

Antecedentes personales
HBITOS NOCIVOS

Uso

de drogas no legales (Drogas

recreacionales): consumo de
marihuana, cocana, etc.

Antecedentes personales
HBITOS NOCIVOS

Alergias
Medicamentos:

describir el nombre del frmaco

Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitona,
carbamazepina, medios de contraste usados en
radiologa, etc.

Alimentos.

Algunas personas presentan alergias a

mariscos, pescados, nueces, man, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.

Antecedentes personales
Alergias

Sustancias

que estn en el ambiente. Es

el caso de plenes, pastos, ambientes
hmedos cargados de antgenos de hongos,
polvo de caros, contaminacin del aire con
productos qumicos, etc. Las personas con
rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar
a estos estmulos.
Sustancias que entran en contacto con la
piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos qumicos,
metales, ltex y otros.

Antecedentes personales
Alergias

Inmunizaciones.
En nios habitualmente se sigue un
programa de vacunacin mediante el cual se
protege contra sarampin, coqueluche,
ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podran recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetnico.

Antecedentes personales
Inmunizaciones.

FIN