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HOSPITAL REGIONAL DE ICA

SERVICIO DE MEDICINA
INTERNA

CASO CLNICO
INT. MED. FERNANDO PEREZ SALINAS
MR1. LUIS ROJAS CACERES

ANAMNESIS

Nombre

: H.Q.T

Edad

Sexo

Lugar de nacimiento: Huancavelica

Fecha de nacimiento: 28/12/1958

Religin

Estado Civil

Grado de instruccin : Primaria incompleta

Ocupacin

: Ama de casa

Direccin

: Anexo San Antonio de Cusicancha S/N

Anamnesis

FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA : 23/02/16

: 57 aos
: FEMENINO

: Catlico
: Casado

: Indirecta

ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA
HIPOACTIVIDAD
TENDENCIA AL SUEO
ASTENIA
CEFALEA
DISMINUCIN APETITO
INTOLERANCIA AL FRIO

TIEMPO DE
ENFERMEDAD

FORMA DE INICIO

INSIDIOSO

01 AO

CURSO

PROGRESIVO

ENFERMEDAD ACTUAL
HACE 01 AO
Familiar
Familiar del
del paciente
paciente refiere
refiere que
que inicia
inicia cuadro
cuadro hace
hace aproximadamente
aproximadamente 01
01 ao,
ao,
al
al notar
notar sensacin
sensacin de
de cansancio
cansancio primero
primero a
a grandes
grandes esfuerzos,
esfuerzos, intolerancia
intolerancia al
al
fro,
disminucin
del
apetito,
y
con
tendencia
hacer
las
cosas
con
lentitud
fro, disminucin del apetito, y con tendencia hacer las cosas con lentitud al
al
realizar
sus
actividades
cotidianas.
Hace
06
meses
se
asocia
astenia
y
fatiga
realizar sus actividades cotidianas. Hace 06 meses se asocia astenia y fatiga a
a
la
deambulacin,
adems
dolor
de
cabeza
tipo
opresivo,
de
forma
global
de
la deambulacin, adems dolor de cabeza tipo opresivo, de forma global de
moderada
moderada intensidad,
intensidad, intermitente,
intermitente, que
que ceda
ceda espontneamente
espontneamente .

HACE 03 MESES
Hace
Hace 03
03 meses
meses se
se asocia
asocia tendencia
tendencia al
al sueo,
sueo, con
con aumento
aumento de
de dificultad
dificultad a
a
realizar
realizar sus
sus actividades
actividades diarias
diarias as
as mismo
mismo lentitud
lentitud progresivo
progresivo a
a la
la expresin
expresin de
de
lenguaje
lenguaje y
y notan
notan edema
edema generalizado
generalizado

5 das antes de su
ingreso

Hace 05 das antes de su ingreso, familiar refiere encontrar a la


paciente en su cama, sin responder al llamado, inconsciente e
hipoactiva motivo por el cual es llevada al Hospital de Huaytara, de
donde la refieren al hospital de Pisco donde permanece 01 da y
deciden referirla a este nococomio.

FUNCIONES BIOLGICAS

ANTECEDENTES PERSONALES
PERSONALES GENERALES
VIVIENDA

ALIMENTACIN
ALIMENTACIN

De adobe con dos ambientes (02 dormitorios separados por


cortinas) viven 02 personas. Cocina Fuera de la vivienda (a
gas y lea). Crianza de animales. (vacas, cuyes, carnero,
cabrito, perro)

Variada, de la olla familiar.


Desayuno: Camote con queso, tallarn, papa c/queso
Almuerzo: Caldo c/papa, arroz con huevo, arroz
c/trucha
Cena: Arroz c/atun, Arroz c/atn, Caf c/pan o papa

VESTIMENTA
VESTIMENTA

Acorde al sexo y estacin.

HBITOS
NOCIVOS

Niega alcohol, Niega cigarrillos, Niega drogas.

PERSONALES FISIOLGICOS
PRENATALES: No especifica.
NATAL: Nacida de parto eutcico, a
trmino.
POSTNATAL: Inmunizaciones completas.

Despus de sus atenciones de


Partos caseros domiciliarios:
Tomaba hierva :
- Huilla Huanquicho
- Agua de Organo
- Tollma
Con 15 a 20 das de recuperacin

ANTECEDENTES
GINECOLGICOS:
G5P4004
(Ultimo bebe
Falleci 18 das de nacido)
debido a mal corte de
cordn umbilical, se agrega
INFECCIN EN EL OMBLIGO
DEL BEBE)
5 HIJOS FUERON ATENDIDOS
POR PARTEROS CASEROS
FUR: Hace 10 aos aprox.
Ciclos regulares

PERSONALES PATOLGICOS
ENFERMEDADES

- HTA ( - ) DM ( - ) TBC ( - ) ASMA ( - )


-Hace 1 ao aprox. Cefaleas de forma
reiterada sin diagnostico aparentemente cada
3/das, en el cual ceda a medicamento
(paracetamol),
Hierbas:
(zapatilla,
sinsacucho, huati ahuatia) - Dx anemia sin
referir desde cuando.

ALERGIAS

Niega

HOSPITALIZACIONES

Una oportunidad en Pisco (Hace 5 dias).

INTERVENCIONES

Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
MAM: Ca de estomago
PAP: Aparentemente sano .
HERMANOS: Aparentemente Sano.

EXAMEN FSICO
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica, somnolienta, no
orientada en persona, tiempo y espacio, se encuentra en mal estado general, mal
estado de nutricin e hidratacin, decbito dorsal pasivo, constitucin
Normosmica, fascie abotagada, ventila espontneamente sin apoyo
oxigenatario..

SIGNOS
VITALES

PIEL Y FANERAS
Piel: Con palidez de piel y mucosas, seca y descamativa, Turgencia, hidratacin
y elasticidad disminuida, lesiones ampulares en pie derecho, MM.SS.
Uas : Uas quebradizas, opacas con llenado capilar mayor a >2

TCSC
Presencia de edema +++ en ambos MM.SS e MM.II, edema bipalpebral

SISTEMA LINFTICO
No presenta adenopatas

SISTEMA MUSCULAR
- Debilidad muscular
- Msculos: tono y trofismo disminuido.
- Articulaciones: Movilidad pasiva alterada en MM.SS e MM.II

EXTREMIDADES
Presencia de edema (+++) con fovea, fro al tacto.
Pulso femoral D: ++/+++ I: ++/+++
Pulso poplteo D: ++/+++ I: ++/+++

EXAMEN FSICO REGIONAL


CABEZA
: Normocfalo
Cara
: Simtrica
Cejas
: Pobladas
Ojos
: Pupilas fotorreactivas isocricas, escleras anictricas.
Prpados
: Edema palpebral
Orejas
: De implantacin normal, permeables.
Nariz
: Fosas nasales permeables.
Boca
: Lengua central. No se evidencian lesiones.
Orofaringe y amgdalas
: Sin signos inflamatorios

CUELLO
No rigidez, mvil, no doloroso, no se evidencia ingurgitacin yugular.

TRAX
INSPECCIN: Trax simtrico, amplexacin conservada, no abovedamientos ni retracciones.
PALPACIN:, elasticidad conservada, Vibraciones vocales normales en ambos campos pulmonares.
PERCUSIN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
.

REGIN PRECORDIAL
REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: rea cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos Cardiacos rtmicos, regulares, de buena intensidad y frecuencia,
sincrnicos, no soplos.

ABDOMEN
INSPECCIN: Globuloso. No se observa circulacin colateral ni masas.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados
PALPACIN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no signos peritoneales. Murphy ( - )
Mc Burney (-) Blumberg (-)
PERCUSIN: Timpanismo abdominal conservado. Percusin heptica conservado

GENITOURINARIO
PRU (-), PPL (-)
Ausencia de vello pubiano
Regin perianal sin alteraciones

NEUROLGICO
ESTADO DE CONCIENCIA: LETARGICO
GLASGOW: 9/15 (AO 2 RV 2 RM 4 - 5)
ACTITUD: DECBITO DORSAL PASIVO
MOTILIDAD ACTIVA Y PASIVA: TONO MUSCULAR DISMINUIDO
FUERZA MUSCULAR: DISMINUIDO.
DERECHA

IZQUIERDA

MM.SS

1/5

MM.II

1/5

1/5
1/5

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: HIPOREFLEXIA MM.II


TROFISMO: MASAS MUSCULARES HIPOTONICOS
SIGNOS MENNGEOS: AUSENTES.
PARES CRANEALES: SIN ALTERACIONES.

DIAGNSTICO SINDRMICO
SNTOMAS
.

HIPOACTIVIDAD
TENDENCIA AL SUEO
ASTENIA
BRADILALIA
PERDIDA DE APETITO
INTOLERANCIA AL FRIO

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO


SINDROME EDEMATOSO

SIGNOS
-

EDEMA DE MM.SS E MM.II


EDEMA PALPEBRAL
PIEL SECA
AUSENCIA DE VELLO PUBIANO
LETARGICO

PLAN DE TRABAJO
HEMOGRAMA

COMPLETO

GLUCOSA
PERFIL

RENAL
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
TEM CEREBRAL
RADIOGRAFIA DE TORAX
AGA - ELECTROLITOS

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO


CAUSAS

NEUROLOGICAS
CAUSAS SISTEMICAS:

TRASTORNOS METABOLICOS
ENDOCRINOPATIAS
CARDIOPULMONARES
INFECCIONES
AGENTE EXTERNOS

TOXICAS

NEUROLOGICAS

NEUROLOGICAS

NEUROLOGICAS

SISTEMICAS

SISTEMICAS
ENDOCRINOPATIAS

SISTEMICAS
CARDIOVASCULARES

SISTEMICAS
INFECCIOSAS

TOXICAS

MANIFESTACIONES CLINICA

MANIFESTACIONES CLINICA

EVOLUCION EN
HOSPITALIZACION

PRUEBA HEMATOLOGICA
23/02 25/02/ 29/02/ 05/03/ 08/03/ 12/03/
/16
16
16
16
16
16

VN

Leuco
citos

18.82

21.64

16.47

12.76

11.60

5.45

4-10

Hgb

8.3

10.1

10.6

9.7

8.8

7.4

11-16

Hto%

23.1

28.1

31.5

29.7

27.1

22.8

37.54

Plaque
tas

159

177

195

153

171

176

150450

Eosin
filos

0.6

0.2

0.3

0.7

0.4

0.7

0.55.0

Monoc
itos

6.5

2.2

4.5

3.8

3.7

4.1

3-12

Linfoci
tos

2.0

1.7
5.1
5.6
4.9
15.7
SEDIMENTO URINARIO 23/02/16

Neutr DENSIDAD
90.8
95.8
filos
REACCION

1005
90.0
8

CEL
EPITELIALES
89.8
90.9
LEUCOCITOS

20
40

2-3 por 50campo


79.1
70
1-2 por campo

AGA

ELECTROLITOS

23/
02

24/ 25/ 29/


02 02 02

Ph

7.3
8

7.3
3

7.54

7.3-7.4

PO
2

182

42.
4

68.8

83-108

Pco 29.
2
4

39.
8

35.4

35-48

So2

99.
1

70.
9

93.4

95-99

Hb

10.
1

10.
2

11.3

13.5-17.5

Na

128 137 143 141 146

144

143

143

136-146

3.0

2.4

2.3

2.5

3.5-5

Cl

105 109 119 101 101

98

95

95

98-106

Ca

0.9
9

HC
O3

17.
1

3.4 3.2 2.1


1.3
0

1.0
6

01/
03

2.6

02/
03

03/
03

05/0
3

VN

0.87 0.99 0.98 1.01 0.89 1.15-1.29

20. 30.
5
7

21-28

FECHA

25/02/ 03/03/
16
16

TSH

0.23

0.24

0.27-4.2 ui/ml

T3

0.22

0.33

0.8-2.02ng/ml

T4

0.33

3.97

5.3-14.0 ug/dl

CORTIS
OL

10.4-26.4ug/dl

PRUEBA BIOQUIMICA
23/02 25/0
/16
2/16

29/02/ 01/0
16
3/16

05/03 08/03/
/16
16

VN

BIL.
TOT

0.6

1.0

BIL. DIR

0.2

0-0.3

COLEST
EROL

248

200

TRIGLIC
ERIDOS

144

150

CREAT

0.91

0.76

0.7
29

UREA
GLUCO
SA

0.6

127

126

PROT.
TOT
ALBUM

3.5

TGO

31

0.7-1.3
10-50

114

104

70-110

5.71

6.1 -7.9

3.4

3.5-4.8
0-38

EVOLUCION

PANHIPOPITUITARI
SMO

SINDROME DE SHEEHAN
SINTOMAS

SINDROME DE SHEEHAN
SINTOMAS

SINDRE DE SHEEHAN
En el diagnstico del sndrome de Sheehan se

realiz 11 aos despus de la hemorragia


postparto, a pesar de que ella present
sntomas clnicos desde un inicio, como el
cese de la lactancia, prdida del vello
pbico y axilar, as como de las
extremidades superiores e inferiores;
involucin de mamas, prdida de peso,
ausencia de menstruacin.

CLINICA DEL SD SHEEHAN


MANIFESTACIONES AGUDAS
incapacidad para lactar debido a una
produccin insuficiente de prolactina.
MANIFESTACIONES TARDAS
Secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica
Deficiencias en la secrecin de cortisol, de
hormona, tiroidea y de gonadotrofinas.

ECOGRAFIA
03/02/16

CONCLUSION:
BARRO BILIAR
DERRAME PLEURAL DERECHO

RADIOGRAFIA DE TORAX

TEM CEREBRAL

INFORME TEM CEREBRAL


-HPOFISIS
HIPODENSIDAD

DE LA PARTE ANTERIOR DE
LA GLANDULA HIPOFISIS SIN REALCE A LA
ADMINISTRACION DE SUSTANCIA DE
CONSTRASTE CON MAYOR DENSIDAD DE LA
PARTE POSTERIOR Y EL TALLO HIPOFISIARIO
A D/C COMPROMISO GLANDULAR POR LOQUE
SE SUGIERE AMPLIAR ESTUDIO DE RM

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