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SERVICIO DE MEDICINA
INTERNA
CASO CLNICO
INT. MED. FERNANDO PEREZ SALINAS
MR1. LUIS ROJAS CACERES
ANAMNESIS
Nombre
: H.Q.T
Edad
Sexo
Religin
Estado Civil
Ocupacin
: Ama de casa
Direccin
Anamnesis
: 57 aos
: FEMENINO
: Catlico
: Casado
: Indirecta
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA
HIPOACTIVIDAD
TENDENCIA AL SUEO
ASTENIA
CEFALEA
DISMINUCIN APETITO
INTOLERANCIA AL FRIO
TIEMPO DE
ENFERMEDAD
FORMA DE INICIO
INSIDIOSO
01 AO
CURSO
PROGRESIVO
ENFERMEDAD ACTUAL
HACE 01 AO
Familiar
Familiar del
del paciente
paciente refiere
refiere que
que inicia
inicia cuadro
cuadro hace
hace aproximadamente
aproximadamente 01
01 ao,
ao,
al
al notar
notar sensacin
sensacin de
de cansancio
cansancio primero
primero a
a grandes
grandes esfuerzos,
esfuerzos, intolerancia
intolerancia al
al
fro,
disminucin
del
apetito,
y
con
tendencia
hacer
las
cosas
con
lentitud
fro, disminucin del apetito, y con tendencia hacer las cosas con lentitud al
al
realizar
sus
actividades
cotidianas.
Hace
06
meses
se
asocia
astenia
y
fatiga
realizar sus actividades cotidianas. Hace 06 meses se asocia astenia y fatiga a
a
la
deambulacin,
adems
dolor
de
cabeza
tipo
opresivo,
de
forma
global
de
la deambulacin, adems dolor de cabeza tipo opresivo, de forma global de
moderada
moderada intensidad,
intensidad, intermitente,
intermitente, que
que ceda
ceda espontneamente
espontneamente .
HACE 03 MESES
Hace
Hace 03
03 meses
meses se
se asocia
asocia tendencia
tendencia al
al sueo,
sueo, con
con aumento
aumento de
de dificultad
dificultad a
a
realizar
realizar sus
sus actividades
actividades diarias
diarias as
as mismo
mismo lentitud
lentitud progresivo
progresivo a
a la
la expresin
expresin de
de
lenguaje
lenguaje y
y notan
notan edema
edema generalizado
generalizado
5 das antes de su
ingreso
FUNCIONES BIOLGICAS
ANTECEDENTES PERSONALES
PERSONALES GENERALES
VIVIENDA
ALIMENTACIN
ALIMENTACIN
VESTIMENTA
VESTIMENTA
HBITOS
NOCIVOS
PERSONALES FISIOLGICOS
PRENATALES: No especifica.
NATAL: Nacida de parto eutcico, a
trmino.
POSTNATAL: Inmunizaciones completas.
ANTECEDENTES
GINECOLGICOS:
G5P4004
(Ultimo bebe
Falleci 18 das de nacido)
debido a mal corte de
cordn umbilical, se agrega
INFECCIN EN EL OMBLIGO
DEL BEBE)
5 HIJOS FUERON ATENDIDOS
POR PARTEROS CASEROS
FUR: Hace 10 aos aprox.
Ciclos regulares
PERSONALES PATOLGICOS
ENFERMEDADES
ALERGIAS
Niega
HOSPITALIZACIONES
INTERVENCIONES
Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
MAM: Ca de estomago
PAP: Aparentemente sano .
HERMANOS: Aparentemente Sano.
EXAMEN FSICO
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica, somnolienta, no
orientada en persona, tiempo y espacio, se encuentra en mal estado general, mal
estado de nutricin e hidratacin, decbito dorsal pasivo, constitucin
Normosmica, fascie abotagada, ventila espontneamente sin apoyo
oxigenatario..
SIGNOS
VITALES
PIEL Y FANERAS
Piel: Con palidez de piel y mucosas, seca y descamativa, Turgencia, hidratacin
y elasticidad disminuida, lesiones ampulares en pie derecho, MM.SS.
Uas : Uas quebradizas, opacas con llenado capilar mayor a >2
TCSC
Presencia de edema +++ en ambos MM.SS e MM.II, edema bipalpebral
SISTEMA LINFTICO
No presenta adenopatas
SISTEMA MUSCULAR
- Debilidad muscular
- Msculos: tono y trofismo disminuido.
- Articulaciones: Movilidad pasiva alterada en MM.SS e MM.II
EXTREMIDADES
Presencia de edema (+++) con fovea, fro al tacto.
Pulso femoral D: ++/+++ I: ++/+++
Pulso poplteo D: ++/+++ I: ++/+++
CUELLO
No rigidez, mvil, no doloroso, no se evidencia ingurgitacin yugular.
TRAX
INSPECCIN: Trax simtrico, amplexacin conservada, no abovedamientos ni retracciones.
PALPACIN:, elasticidad conservada, Vibraciones vocales normales en ambos campos pulmonares.
PERCUSIN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
.
REGIN PRECORDIAL
REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: rea cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos Cardiacos rtmicos, regulares, de buena intensidad y frecuencia,
sincrnicos, no soplos.
ABDOMEN
INSPECCIN: Globuloso. No se observa circulacin colateral ni masas.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados
PALPACIN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no signos peritoneales. Murphy ( - )
Mc Burney (-) Blumberg (-)
PERCUSIN: Timpanismo abdominal conservado. Percusin heptica conservado
GENITOURINARIO
PRU (-), PPL (-)
Ausencia de vello pubiano
Regin perianal sin alteraciones
NEUROLGICO
ESTADO DE CONCIENCIA: LETARGICO
GLASGOW: 9/15 (AO 2 RV 2 RM 4 - 5)
ACTITUD: DECBITO DORSAL PASIVO
MOTILIDAD ACTIVA Y PASIVA: TONO MUSCULAR DISMINUIDO
FUERZA MUSCULAR: DISMINUIDO.
DERECHA
IZQUIERDA
MM.SS
1/5
MM.II
1/5
1/5
1/5
DIAGNSTICO SINDRMICO
SNTOMAS
.
HIPOACTIVIDAD
TENDENCIA AL SUEO
ASTENIA
BRADILALIA
PERDIDA DE APETITO
INTOLERANCIA AL FRIO
SIGNOS
-
PLAN DE TRABAJO
HEMOGRAMA
COMPLETO
GLUCOSA
PERFIL
RENAL
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
TEM CEREBRAL
RADIOGRAFIA DE TORAX
AGA - ELECTROLITOS
NEUROLOGICAS
CAUSAS SISTEMICAS:
TRASTORNOS METABOLICOS
ENDOCRINOPATIAS
CARDIOPULMONARES
INFECCIONES
AGENTE EXTERNOS
TOXICAS
NEUROLOGICAS
NEUROLOGICAS
NEUROLOGICAS
SISTEMICAS
SISTEMICAS
ENDOCRINOPATIAS
SISTEMICAS
CARDIOVASCULARES
SISTEMICAS
INFECCIOSAS
TOXICAS
MANIFESTACIONES CLINICA
MANIFESTACIONES CLINICA
EVOLUCION EN
HOSPITALIZACION
PRUEBA HEMATOLOGICA
23/02 25/02/ 29/02/ 05/03/ 08/03/ 12/03/
/16
16
16
16
16
16
VN
Leuco
citos
18.82
21.64
16.47
12.76
11.60
5.45
4-10
Hgb
8.3
10.1
10.6
9.7
8.8
7.4
11-16
Hto%
23.1
28.1
31.5
29.7
27.1
22.8
37.54
Plaque
tas
159
177
195
153
171
176
150450
Eosin
filos
0.6
0.2
0.3
0.7
0.4
0.7
0.55.0
Monoc
itos
6.5
2.2
4.5
3.8
3.7
4.1
3-12
Linfoci
tos
2.0
1.7
5.1
5.6
4.9
15.7
SEDIMENTO URINARIO 23/02/16
Neutr DENSIDAD
90.8
95.8
filos
REACCION
1005
90.0
8
CEL
EPITELIALES
89.8
90.9
LEUCOCITOS
20
40
AGA
ELECTROLITOS
23/
02
Ph
7.3
8
7.3
3
7.54
7.3-7.4
PO
2
182
42.
4
68.8
83-108
Pco 29.
2
4
39.
8
35.4
35-48
So2
99.
1
70.
9
93.4
95-99
Hb
10.
1
10.
2
11.3
13.5-17.5
Na
144
143
143
136-146
3.0
2.4
2.3
2.5
3.5-5
Cl
98
95
95
98-106
Ca
0.9
9
HC
O3
17.
1
1.0
6
01/
03
2.6
02/
03
03/
03
05/0
3
VN
20. 30.
5
7
21-28
FECHA
25/02/ 03/03/
16
16
TSH
0.23
0.24
0.27-4.2 ui/ml
T3
0.22
0.33
0.8-2.02ng/ml
T4
0.33
3.97
5.3-14.0 ug/dl
CORTIS
OL
10.4-26.4ug/dl
PRUEBA BIOQUIMICA
23/02 25/0
/16
2/16
29/02/ 01/0
16
3/16
05/03 08/03/
/16
16
VN
BIL.
TOT
0.6
1.0
BIL. DIR
0.2
0-0.3
COLEST
EROL
248
200
TRIGLIC
ERIDOS
144
150
CREAT
0.91
0.76
0.7
29
UREA
GLUCO
SA
0.6
127
126
PROT.
TOT
ALBUM
3.5
TGO
31
0.7-1.3
10-50
114
104
70-110
5.71
6.1 -7.9
3.4
3.5-4.8
0-38
EVOLUCION
PANHIPOPITUITARI
SMO
SINDROME DE SHEEHAN
SINTOMAS
SINDROME DE SHEEHAN
SINTOMAS
SINDRE DE SHEEHAN
En el diagnstico del sndrome de Sheehan se
ECOGRAFIA
03/02/16
CONCLUSION:
BARRO BILIAR
DERRAME PLEURAL DERECHO
RADIOGRAFIA DE TORAX
TEM CEREBRAL
DE LA PARTE ANTERIOR DE
LA GLANDULA HIPOFISIS SIN REALCE A LA
ADMINISTRACION DE SUSTANCIA DE
CONSTRASTE CON MAYOR DENSIDAD DE LA
PARTE POSTERIOR Y EL TALLO HIPOFISIARIO
A D/C COMPROMISO GLANDULAR POR LOQUE
SE SUGIERE AMPLIAR ESTUDIO DE RM