HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ

DIARREA PERSISTENTE
DR. EDUARDO SAGARO
DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDO
DR. RAFAEL JIMENEZ

DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIONES
DIARREA :
Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas
en 24 horas que adopten la forma del recipiente.
EPISODIO DIARREICO:
Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio
de diarrea, y el ultimo da es seguido al menos por 48
horas con deposiciones normales .
W.H.O. Update 1989; No.4: 1-4

DIARREA PERSISTENTE
CRITERIOS

Mas de 14 das de duracin

Presunta etiologa infecciosa
Comienzo agudo
Afectacin del estado nutricional
Presentar riesgo sustancial de muerte
Exclusin de otros sndromes
diarreicos crnicos

DIARREA PERSISTENTE

La OMS en estudios preliminares plantea

factores considerados de riesgo para
diarrea persistente.

W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing

countries. Report of a W.H.O. Meeting
Diarrhoeal
Diseases Programme. Geneva,
W.H.O.1988 C/D/D/; p27.

DIARREA PERSISTENTE

FACTORES DE RIESGO SOCIALES

Propios del medio, de orden social:

Higiene personal y domstica.
Abastecimiento de agua.
Status social
Practicas defecatorias
Nivel educacional
Almacenamiento y preparacin de los
alimentos

DIARREA
PERISISTENTE

FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL

EDAD
HUESPED

MALNUTRICION
DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR
INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL
Disminucin de los factores protectores de la leche
materna
Contaminacin de la leche animal
Hipersensibilidad a las protenas de la leche de vaca
INFECCIONES PREVIAS
Episodios recientes de EDA
Episodios recientes de DP

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
AGENTES ENTEROPATOGENOS

Aquellos que se aslan con igual

frecuencia en episodios de diarrea
aguda y persistente
Aquellos que se aslan con mayor
frecuencia en episodios de diarrea
persistente que en diarrea aguda
Infecciones mixtas: coincidentes o
secuenciales

PATOGENOS ASOCIADOS A
DP

Bacterias: ECEAg, ECEP,

Campylobacter, Salmonella, Shigella,
Clostridium difficile, Klebsiella, etc.
Parsitos: Giardia Lamblia,
Blastocystis hominis,
Cryptosporidium, Entoameba
histolytica. Cyclospora cayetanenesis
Virus: VIH/SIDA, Enterovirus,
Picornavirus

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
EDAD

P,0.06

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
ESTADO NUTRICIONAL

P<0.0001 OR <3P=19.49

volucin Percentilar de Peso para la Edad de u

Nio con diarrea aguda.

DIARREA PERSISTENTE

FACTORES DE RIESGO
TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA

P<0.0001 OR <1m=15.94

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
EPISODIOS PREVIOS EDA

P<0.0001 OR=4.22

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
EPISODIOS PREVIOS DP

P<0.0001 OR=20.83

DIARREA PERSISTENTE

FACTORES DE RIESGO
AISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS

P<0.02 OR= 1.94

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
FORMAS DE INFECCION

P<0.01 OR: simple = 1.64 mixta =5.66

FACTORES DE RIESGO
PATOGENOS POR ORDEN DE
FRECUENCIA

DIARREA
PERSISTENTE
Factores de riesgo

Razn de ventaja (OR) por orden de

importancia
Episodios previos de DP OR=20.33
Estado nutricional <3p OR=19.44
Lactancia materna <1m OR=16.94
Infeccionas mixtas OR=5.66
Episodios previos de EDA OR=4.22
Aislamiento de enteropatgenos OR=1.94

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO

DROGAS USADAS EN LA FASE

AGUDA

Metronidazol y drogas antimotilidad

La peristalsis inefectiva y las
alteraciones de la flora intestinal
normal favorecen el sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado
proximal, conduciendo a trastornos de
la funcin digestiva y absortiva con el
desarrollo de diarrea persistente.

DIARREA INFECCIOSA
MALNUTRICION
TTO. INADECUADO
INMUNODEFICIENCIA
DEF. MICRONUTRIENTES

REINFECCION

ENTEROPATIA
DIARREA PERSISTENTE

DIARREA PERSISTENTE
PATOGENIA

LESION DE LA MUCOSA
Lesin prolongada
Restauracin ineficaz
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
HIPERSENSIBILIDAD A LA
PROTEINA DE LA LECHE DE VACA
AGENTES PATOGENOS

HORMONAS ENTERICAS

MALABSORCION

DESNUTRICION

LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA

SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO

INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS

HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS
CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS

REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES

MALABSORCION
PROTEINAS

GRASAS

DESNUTRICION

CARBOHIDRATOS

DIARREA PERSISTENTE
LESION DE LA MUCOSA

Hiperplstica: Vellosidad normal,

aumento de LIE, hiperplasia de las
criptas.
Destructivas: Atrofia de
vellosidades, LIE en criptas
Hipoplsticas: Vellosidad atrfica,
disminucin de LIE, hipoplasia de
las criptas

DIARREA INTRATABLE DE LA
INFANCIA

Enteropatia perdedora de cloruros

Enf. de inclusin de las microvellosidades
Enteropata autoinmune
Pseudo obstruccin intestinal crnica
Linfangiectasia intestinal
Enteropata eosinoflica
Abeta lipoproteinemia
Deficiencias enzimticas congnitas

DIARREA PERSISTENTE
CLASIFICACION

SEVERA
Signos de deshidratacin
Signos de malnutricin
Infecciones extra intestinales
Requieren tratamiento hospitalario

NO SEVERA
No hospitalizacin del paciente
No signos severos de desnutricin
WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54

DIARREA PERSISTENTE
PREVENCION

Educacin sanitaria.
Lactancia materna exclusiva los primeros
cuatro meses de vida.
Estado nutricional adecuado.
No utilizar antibiticos ni antiparasitarios
irracionalmente para tratar diarreas agudas.

Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59

DIARREA PERSISTENTE NO
SEVERA

Tratamiento ambulatorio.
Prevenir la deshidratacin
(SRO).
Prevenir la desnutricin.
No antibiticos ni
antiparasitarios de rutina.

DIARREA PERSISTENTE NO
SEVERA MANEJO

Lactancia materna a libre demanda.

Leche sin lactosa, bajo contenido, o
yogurt.
Ofrecer otros alimentos segn esquema
de ablactacin y edad del nio.
Alimentacin cada 4 horas, seis veces al
da.
Vitaminas y minerales.

DIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTE
MANEJO

Control diario de las deposiciones

Peso diario
Evaluacin antropomtrica completa semanal
Estudio de las heces fecales: parasitolgico,
PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras,
esteatocrito y Sudan III
Estudio hematolgico: hemograma,
eritrosedimentacin, lmina perifrica, ndices
y constantes, reticulocitos, transferrina
Bioqumica: protenas totales y electroforesis,
prealbumina, dosificacin de Vitamina A

DIARREA PERSISTENTE SEVERA

MANEJO NUTRICIONAL

Rescatar y mantener la
lactancia materna en nios
menores de cuatro meses.

Las madres VIH positivas que

no pueden lactar deben ser bien
orientadas.

Las dietas deben aportar al

menos 110 kcal- kg- dia.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA

MANEJO NUTRICIONAL

INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS
Malabsorcin de lactosa (leche sin
lactosa)
Malabsorcin secundaria de todos los
monosacridos (nutricin parenteral)

DIARREA PERSISTENTE
SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS

Frmula de soya
Hidrolizado de protenas
Dieta semi elemental de pechuga de pollo o
conejo:
Pechuga..................................100gr
200gr
Crema de arroz........................ 50gr
Dextrosa................................. 50gr
Agua c.s.p.......................... 1000gr
Aceite vegetal al 1, 2, 3 %

DIARREA PERSISTENTE SEVERA

MANEJO

La alimentacin debe restablecerse

lo ms rpido posible, seis veces al
da.

Los nios con infecciones severas

pueden requerir inicialmente
alimentacin enteral.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA

MANEJO

REHIDRATACION ORAL
Efectiva en la mayora de los pacientes
HIDRATACION PARENTERAL
Cuando existe mal absorcin de
monosacridos, aumento del volumen
de las deposiciones, sed, signos de
deshidratacin,
glucosa en heces fecales.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA

MANEJO ANTIMICROBIANOS

No deben utilizarse de rutina

En pacientes con infeccin intestinal o extra
intestinal bien identificada: neumona,
sepsis, infecciones urinarias, otitis media,
etc.
Si presencia de sangre en heces fecales
(disentera) utilizar antibiticos efectivos en
la comunidad para la Shigella.
En pacientes de alto riesgo basndonos en
la
sensibilidad in vitro.

DIARREA PERSISTENTE
MANEJO

Tratar la amebiasis con

Metronidazol oral si el examen
microscpico de las heces fecales
demuestra trofozotos de ameba
histoltica.
Tratar la Giardisis con
Metronidazol si en las heces fecales
se observan
quistes o trofozotos
WHO/FCH/CAH/2000.1 52

DIARREA PERSISTENTE
SEVERA: MANEJO

Todos los nios con diarrea persistente

deben recibir diariamente un suplemento
de vitaminas y minerales.
Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6

La vitamina A ,el Zinc y el cido flico

reducen la duracin y severidad de los
episodios de diarrea aguda y persistente,
contribuyendo a disminuir la mortalidad
infantil.
Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151
Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22

DIARREA PERSISTENTE
SEVERA MANEJO

MICRONUTRIENTES
Vitamina A
Vitamina B12
Acido flico
Sulfato de Zinc
Hierro

DIARREA
PERSISTENTE

El manejo nutricional
adecuado, y la suplementacin
con micro nutrientes tienen un
efecto sustancial e inmediato
en la recuperacin de nios
con diarrea persistente.

Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74

RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO