LAPORAN KASUS

N A M A PA S I E N

: A R S H A KA H A NI N

N O. R E KA M M E D I K
UMUR

: 1 2- 7 4 - 5 2

: 4 TA H U N

J E NI S K E L A M I N : L A K I - L A K I
A L A M AT

: J L . A. P P E TTA RA N I 6/ 8 B

TA N G G A L L A H I R

: 05/03/2012

AG A M A : I S L A M
K EB A N G S A A N

: I ND O N E S I A

TA N G G A L M A S U K : 1 4 / 0 6 / 2 0 1 6
TA N G G A L K E LU A R : 1 6 / 0 6 / 2 0 1 6
P E RAWATA N/ KA M A R : P E RAWATA N 1 KA M A R 1 1 1
D P K : D R. H A R RY D N AW I N G S P. A (K )

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Napas
Anamnesis Terpimpin :
Sesak Nafas dialami sejak 1 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas
muncul tiba-tiba dan hilang timbul berlangsung selama kurang 15 menit . Pasien
mengalami serangan bila cuaca dingin dan debu. Sesak nafas tidak dipengaruhi
aktivitas, sesak berkurang saat posisi setengah duduk, dada rasa seperti tertekan.
Batuk (+) 3 hari yang lalu, lendir (+) warna putih, darah (-), bersifat hilang timbul.
Demam (-), riwayat demam (-), menggigil (-), berkeringat malam (-). Mual (+),
muntah (+) sebanyak 1 kali dengan isi ampas dan lendir, Nyeri ulu hati (-), nyeri
perut (+) di bagian perut bawah, nyeri menelan (+), nafsu makan baik. BAK lancar,
BAB encer sejak 2 hari yang lalu sebanyak 3 kali dengan ampas tanpa lendir dan
darah.
Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 1 bulan dan riwayat alergi cuaca dingin dan
debu. Riwayat trauma atau kecelakaan tidak ada.

Thorax : I = Simetris (kiri=kanan), ikut gerak nafas, bentuk normochest,

retraksi (+) suprasternal
P= Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus (kiri =
kanan).
P = Sonor kedua lapangan paru
A = Bunyi pernafasan : Vesikuler
+
Bunyi tambahan
: +Wheezing

Ronkhi

Resume
Seorang anak laki-laki berumur 4 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
utama dispneu sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, dispneu muncul
tiba-tiba dan bersifat intermitten berlangsung kurang 15 menit. Pasien
mengalami serangan bila cuaca dingin dan debu. dispneu tidak dipengaruhi
aktivitas, berkurang saat posisi setengah duduk, dada rasa seperti tertekan.
Batuk (+) 3 hari yang lalu, lendir (+) warna putih, bersifat intermitten.
Nausea (+), Vomit (+) sebanyak 1 kali dengan isi ampas dan lendir, nyeri
abdomen (+) di regio suprapubik dan inguinalis, disfagia (+), BAK lancar,
Diare sejak 2 hari yang lalu sebanyak 3 kali dengan ampas tanpa lendir dan
darah.
Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 1 bulan, riwayat alergi (+) cuaca
dingin dan debu, Pada pemeriksaan fisis didapatkan status generalis, sakit
sedang, gizi kurang, dan compos mentis. Status vitalis didapatkan TD: 100/70
mmHg, P: 37 x/menit tipe thoracal, N: 148 x/menit, suhu axilla 36,5 oC. Pada
pemeriksaan fisis lain yaitu pada thorax didapatkan bunyi pernafasan
vesicular, dan bunyi tambahan berupa wheezing (+/+) di semua lapangan
paru, retraksi suprasternal (+) dan peristaltik kesan meningkat.

Pemeriksaan Penunjang
Spirometri
Pemeriksaan Apusan Darah Tepi
Darah Rutin
Foto Thoraks X-ray
Analisis Gas Darah

DIAGNOSIS
Asma Bronkial
DIAGNOSIS BANDING
Community Acquired Pneumoni (CAP)
Bronkiolitis

Penatalaksanaan
Posisi setengah duduk, kurang lebih 450
Oksigen via nasal kanul 2 liter/menit.
IVFD RL 10 tpm
Nebulizer (ventolin)
Dexamethason inj. 3x amp/8jam/IV
Ambroksol, CTM, salbutamol, methylprednisolon