Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama Lengkap: Tn. ES
Agama: Islam
Pendidikan: SMK
Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 29
Riwayat Penyakit
Sekarang
Keluhan bengkak yang dirasakan ini semakin lama
semakin bertambah. Bengkak bila ditekan tidak langsung
kembali. OS mengeluh demam sejak 3 minggu SMRS,
hilang timbul, tertinggi pada siang hari, bila malam tidak
demam. Saat demam, OS merasakan nyeri perut dengan
kesan seperti terpelintir. Nafsu makan OS juga berkurang.
OS mengaku tidak ada gangguan pada BAB.
Satu minggu SMRS, timbul kekuningan di kedua mata,
awalnya berada di mata saja, kemudian pelan-pelan
menyebar ke seluruh badan. Setelah itu, OS mulai
mendapatkan keluhan buang air kecil berwarna seperti
teh.
Riwayat Penyakit
Sekarang
OS merokok 1 bungkus per hari, riwayat
Riwayat Penyakit
Keluarga
Hubungan
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Ayah
60
Laki-laki
DM
Ibu
58
Perempuan
Hipertensi
Adik 1
35
Perempuan
Sehat
Adik 2
33
Perempuan
Sehat
Adik 3
21
Laki-laki
Sehat
Kerabat
Penyakit
Ya
Tidak
Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Anamnesis Sistem
Anamnesis Sistem
Anamnesis Sistem
Anamnesis
Sistem
Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : 145 kg
Berat badan tertinggi (kg) : 150 kg
Berat badan sekarang (kg)
: 150 kg
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 2x/hari
Jumlah / hari : banyak
Variasi / hari : bervariasi (ayam, ikan, telur)
Nafsu makan : sangat baik, menurun saat
sakit
Pendidikan
SD
SMP
SMK
Keuangan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain
:
:
:
:
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
Pemeriksaan Jasmani
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Pemeriksaan Kulit
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (15 September 2015)
Darah Rutin
Hemoglobin
9.0
g/dL
13.0-18.0
Hematokrit
25,8
40-50
Eritrosit
2,70
Juta/uL
4,5-5,5
Leukosit
4,120
/mm3
4000-10000
Trombosit
46,550
/mm3
150000-450000
Natrium (Na)
133
mEq/L
135-150
Kalium (K)
3,9
mEq/L
3.6-5.5
Clorida (Cl)
104
mEq/L
94-111
Kimia Klinik
Elektrolit
7.410
7.35-7.45
PCO2
31.2
mmHg
35-45
PO2
95,1
mmHg
83-208
SO2
95.7
85-99
BE-ecf
-4.9
mmol/L
-2-3
BE-b
-3.3
mmol/L
SBC
21.6
mmol/L
HCO3
19.9
mmol/L
21-28
TCO2
20.9
mmol/L
23-27
111.6
mmHg
128-229
A-aDO2
16.50
mmHg
a/A
0.9
mmHg
Temperatur
37.0
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu
86
mg/dL
<140
AST (SGOT)
99
U/L
<40
ALT (SGPT)
65
U/L
<41
19
mg/dL
15-50
0.79
mg/dL
0.6-1.3
Fungsi Liver
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
9.7
g/dL
13.0-18.0
Hematokrit
28.8
40-50
Eritrosit
2,73
Juta/uL
4,5-5,5
Leukosit
3,828
/mm3
4000-10000
Trombosit
47,140
/mm3
150000-450000
Imunoserologi
HbsAg Kualitatif
Nonreaktif
Nonreaktif
Anti HCV
Nonreaktif
Nonreaktif
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na)
135
mEq/L
135-150
Kalium (K)
3,6
mEq/L
3.6-5.5
Clorida (Cl)
101
mEq/L
94-111
Bilirubin total
7.98
mg/dL
< 1.1
Bilirubin direk
6.06
mg/dL
< 0.6
Protein total
5.15
g/dL
6.4 - 8.3
Albumin
1.74
g/dL
3.5 - 5.2
Globulin
3.42
g/dL
1.5 - 3.0
Fungsi Liver
9.7
g/dL
13.0-18.0
Hematokrit
28,6
40-50
Eritrosit
2,76
Juta/uL
4,5-5,5
Leukosit
2,333
/mm3
4000-10000
Trombosit
40,280
/mm3
150000-450000
Natrium (Na)
131
mEq/L
135-150
Kalium (K)
3,2
mEq/L
3.6-5.5
Clorida (Cl)
99
mEq/L
94-111
AST (SGOT)
128
U/L
<40
ALT (SGPT)
59
U/L
<41
Kimia Klinik
Elektrolit
Fungsi Liver
6.68
mg/dL
<1.1
Bilirubin direk
6.06
mg/dL
< 0.6
9.9
g/dL
13.0-18.0
Hematokrit
28.9
40-50
Eritrosit
2,76
Juta/uL
4,5-5,5
Leukosit
2,903
/mm3
4000-10000
Trombosit
33,180
/mm3
150000-450000
PT
30.5
detik
12 19
INR
2.12
PT control
15.9
detik
12.3 18.9
APTT
48.5
detik
27 43
APTT control
37.7
detik
27 43
Natrium (Na)
135
mEq/L
135-150
Kalium (K)
3,0
mEq/L
3.6-5.5
Clorida (Cl)
96
mEq/L
94-111
2.26
g/dL
3.5 5.2
Hemostasis
Kimia Klinik
Elektrolit
Fungsi Liver
Albumin
10.0
g/dL
13.0-18.0
Hematokrit
29.9
40-50
Eritrosit
2,89
Juta/uL
4,5-5,5
Leukosit
3,488
/mm3
4000-10000
Trombosit
48,960
/mm3
150000-450000
PT
30.9
detik
12 19
INR
1.73
PT control
16.6
detik
12.3 18.9
APTT
>200
detik
27 43
APTT control
37.1
detik
27 43
Natrium (Na)
139
mEq/L
135-150
Kalium (K)
3,1
mEq/L
3.6-5.5
Clorida (Cl)
98
mEq/L
94-111
Hemostasis
Kimia Klinik
Elektrolit
2.46
g/dL
3.5 - 5.2
Ringkasan
OS mengeluh edema sejak 2 minggu SMRS di seluruh badan,
Resume
Pada pemeriksaan fisik, OS memiliki tekanan
yakni Hb = 9,7 g/dL, Ht = 28,6%, Eritrosit 2,76 juta/uL, leukosit 2,333/mm 3 dan
trombosit = 40,280/mm 3. Kondisi elektrolit OS kembali di bawah normal yakni
Na = 131 mEq/L, 3,2 mEq/L, Cl = 99 mEq/L. Fungsi liver masih tetap buruk,
AST 128 U/L, ALT 59 U/L.
Tanggal 23 September, pemeriksaan kadar bilirubin dilakukan, dan kadarnya
masih tetap tinggi walaupun menurun dibandingkan sebelumnya, bilirubin total
= 6,68 mg/dL, dan bilirubin direk = 6,06 mg/dL.
Hasil pemeriksaan tanggal 25 September menunjukkan kadar darah rutin yang
masih rendah yakni Hb = 9.9 g/dL, Ht = 28.9%, Eritrosit = 2,76 juta/uL, leukosit
2,903/mm3, trombosit 33,180 / mm 3. Hasil pemeriksaan hemostasis
menunjukkan peningkatan kadar PT 30.5 detik dan INR 2.12. Kadar kalium
menurun yaitu 3,0 mEq/L, kadar albumin 2.26 g/dL.
Hasil pemeriksaan Hb = 10.0, Ht = 29.9, Eritrosit = 2,89 juta/uL, leukosit
3488/mm3, dan kadar trombosit 48960/mm 3. Pada pemeriksaan hemostasis
meningkat, PT = 30,9 detik, APTT = >200 detik. Pemeriksaan kadar K menurun
yaitu 3,1 mEq/L. Pada pemeriksaan albumin tetap rendah yaitu 2,46 g/dL.
Diagnosis
1. Ascites e.c. Sirosis Hepatis
2. Hipertensi Portal
3. Hipoalbumin
Medikamentosa
- Aspar K 3x1
- HP Pro 3x1
- Cordafalk 2x1
- Lactulac 1x30 cc
- Captopril 3x12,5mg
- Aldactone 3x100 mg
- Lasik inj 3x1
- Ceftriaxone 1x2g
- Albumin 20% 100cc
Non-medika Mentosa
Tirah baring
Diet rendah garam
Rencanakan parasentesis
Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad malam
Quo ad fungsionam: ad malam
Quo ad sanationam: ad malam
Sekian
Terimakasih