Vous êtes sur la page 1sur 48

Case Report

Ascites e.c. Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Porta


Budiman Atmaja
11-2014-117

Identitas Pasien
Nama Lengkap: Tn. ES

Jenis Kelamin: Laki-laki

TTL: Jakarta, 26 Maret 1978

Suku Bangsa: Betawi

Status Perkawinan: Belum menikah

Agama: Islam

Pekerjaan: Pekerja service computer

Pendidikan: SMK

Alamat: Jl. GG Spoor IV Dalam No. 4B

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 29

September 2015, Jam: 14.00


Keluhan utama:
OS datang ke IGD dengan badan, tangan, dan
kaki bengkak sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Keluhan bengkak yang dirasakan ini semakin lama
semakin bertambah. Bengkak bila ditekan tidak langsung
kembali. OS mengeluh demam sejak 3 minggu SMRS,
hilang timbul, tertinggi pada siang hari, bila malam tidak
demam. Saat demam, OS merasakan nyeri perut dengan
kesan seperti terpelintir. Nafsu makan OS juga berkurang.
OS mengaku tidak ada gangguan pada BAB.
Satu minggu SMRS, timbul kekuningan di kedua mata,
awalnya berada di mata saja, kemudian pelan-pelan
menyebar ke seluruh badan. Setelah itu, OS mulai
mendapatkan keluhan buang air kecil berwarna seperti
teh.

Riwayat Penyakit
Sekarang
OS merokok 1 bungkus per hari, riwayat

alkohol disangkal. OS setiap hari meminum


minuman berenergi dari sejak masih sekolah.
Hari ini, setelah 2 minggu dirawat, OS tetap
masih bengkak pada badan, tangan, dan kaki.
OS juga mengeluh lemas. Keluhan nyeri perut
dan demam sudah tidak ada lagi. Kulit dan
mata OS masih kekuningan, BAK masih
berwarna seperti teh. OS belum BAB selama 2
hari.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Ayah

60

Laki-laki

DM

Ibu

58

Perempuan

Hipertensi

Adik 1

35

Perempuan

Sehat

Adik 2

33

Perempuan

Sehat

Adik 3

21

Laki-laki

Sehat

Kerabat
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Anamnesis Sistem

Anamnesis Sistem

Anamnesis Sistem

Anamnesis
Sistem

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : 145 kg
Berat badan tertinggi (kg) : 150 kg
Berat badan sekarang (kg)
: 150 kg

Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 2x/hari
Jumlah / hari : banyak
Variasi / hari : bervariasi (ayam, ikan, telur)
Nafsu makan : sangat baik, menurun saat

sakit

Pendidikan
SD
SMP
SMK

Keuangan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

:
:
:
:

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

Pemeriksaan Jasmani

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Pemeriksaan Kulit

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (15 September 2015)
Darah Rutin
Hemoglobin

9.0

g/dL

13.0-18.0

Hematokrit

25,8

40-50

Eritrosit

2,70

Juta/uL

4,5-5,5

Leukosit

4,120

/mm3

4000-10000

Trombosit

46,550

/mm3

150000-450000

Natrium (Na)

133

mEq/L

135-150

Kalium (K)

3,9

mEq/L

3.6-5.5

Clorida (Cl)

104

mEq/L

94-111

Kimia Klinik
Elektrolit

Analisa Gas Darah


pH

7.410

7.35-7.45

PCO2

31.2

mmHg

35-45

PO2

95,1

mmHg

83-208

SO2

95.7

85-99

BE-ecf

-4.9

mmol/L

-2-3

BE-b

-3.3

mmol/L

SBC

21.6

mmol/L

HCO3

19.9

mmol/L

21-28

TCO2

20.9

mmol/L

23-27

111.6

mmHg

128-229

A-aDO2

16.50

mmHg

a/A

0.9

mmHg

Temperatur

37.0

Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu

86

mg/dL

<140

AST (SGOT)

99

U/L

<40

ALT (SGPT)

65

U/L

<41

19

mg/dL

15-50

0.79

mg/dL

0.6-1.3

Fungsi Liver

Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin

Hematologi (18 September 2015)


Darah Rutin
Hemoglobin

9.7

g/dL

13.0-18.0

Hematokrit

28.8

40-50

Eritrosit

2,73

Juta/uL

4,5-5,5

Leukosit

3,828

/mm3

4000-10000

Trombosit

47,140

/mm3

150000-450000

Imunoserologi
HbsAg Kualitatif

Nonreaktif

Nonreaktif

Anti HCV

Nonreaktif

Nonreaktif

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na)

135

mEq/L

135-150

Kalium (K)

3,6

mEq/L

3.6-5.5

Clorida (Cl)

101

mEq/L

94-111

Bilirubin total

7.98

mg/dL

< 1.1

Bilirubin direk

6.06

mg/dL

< 0.6

Protein total

5.15

g/dL

6.4 - 8.3

Albumin

1.74

g/dL

3.5 - 5.2

Globulin

3.42

g/dL

1.5 - 3.0

Fungsi Liver

Hematologi (22 September 2015)


Darah Rutin
Hemoglobin

9.7

g/dL

13.0-18.0

Hematokrit

28,6

40-50

Eritrosit

2,76

Juta/uL

4,5-5,5

Leukosit

2,333

/mm3

4000-10000

Trombosit

40,280

/mm3

150000-450000

Natrium (Na)

131

mEq/L

135-150

Kalium (K)

3,2

mEq/L

3.6-5.5

Clorida (Cl)

99

mEq/L

94-111

AST (SGOT)

128

U/L

<40

ALT (SGPT)

59

U/L

<41

Kimia Klinik
Elektrolit

Fungsi Liver

Hematologi (23 September 2015)


Fungsi Liver
Bilirubin total

6.68

mg/dL

<1.1

Bilirubin direk

6.06

mg/dL

< 0.6

Hematologi (25 September 2015)


Darah Rutin
Hemoglobin

9.9

g/dL

13.0-18.0

Hematokrit

28.9

40-50

Eritrosit

2,76

Juta/uL

4,5-5,5

Leukosit

2,903

/mm3

4000-10000

Trombosit

33,180

/mm3

150000-450000

PT

30.5

detik

12 19

INR

2.12

PT control

15.9

detik

12.3 18.9

APTT

48.5

detik

27 43

APTT control

37.7

detik

27 43

Natrium (Na)

135

mEq/L

135-150

Kalium (K)

3,0

mEq/L

3.6-5.5

Clorida (Cl)

96

mEq/L

94-111

2.26

g/dL

3.5 5.2

Hemostasis

Kimia Klinik
Elektrolit

Fungsi Liver
Albumin

Hematologi (27 September 2015)


Darah Rutin
Hemoglobin

10.0

g/dL

13.0-18.0

Hematokrit

29.9

40-50

Eritrosit

2,89

Juta/uL

4,5-5,5

Leukosit

3,488

/mm3

4000-10000

Trombosit

48,960

/mm3

150000-450000

PT

30.9

detik

12 19

INR

1.73

PT control

16.6

detik

12.3 18.9

APTT

>200

detik

27 43

APTT control

37.1

detik

27 43

Natrium (Na)

139

mEq/L

135-150

Kalium (K)

3,1

mEq/L

3.6-5.5

Clorida (Cl)

98

mEq/L

94-111

Hemostasis

Kimia Klinik
Elektrolit

Hematologi (28 September 2015)


Fungsi Liver
Albumin

2.46

g/dL

3.5 - 5.2

USG Abdomen (17 September


2015)
Hepar mengecil echo parenkim mengikuti

sistem v. porta 0,69.


Kedua ginjal ukuran normal, pelvis calyces
baik. Korteks medulla baik
Limpa: kesan tidak membesar
Vesika urinaria: dinding normal, tak tampak
kelainan
Tampak ascites massif
Kesimpulan: sesuai dengan sirosis hati

Ringkasan
OS mengeluh edema sejak 2 minggu SMRS di seluruh badan,

tangan, dan kaki, semakin lama semakin bertambah. Edema


disertai pitting. Febris 3 minggu SMRS hilang timbul, lebih
dominan pada siang hari. Nyeri perut seperti terpelintir.
Nafsu makan menurun. Ikterus 1 minggu SMRS, awalnya di
mata kemudian pelan-pelan ke seluruh badan. OS buang air
kecil seperti teh. OS merokok 1 bungkus per hari, riwayat
alkohol disangkal. OS setiap hari meminum minuman
berenergi dari sejak masih sekolah.
Setelah 2 minggu dirawat, OS tetap masih edema di badan,
tangan, dan kaki. OS juga mengeluh lemas. Nyeri perut dan
febris sudah tidak ada lagi. Kulit dan mata OS masih ikterus,
BAK masih berwarna seperti teh. OS belum BAB selama 2
hari.

Resume
Pada pemeriksaan fisik, OS memiliki tekanan

darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit,


frekuensi pernapasan 20x/menit, dan suhu
36,5oC. OS memiliki pitting edema umum di
seluruh badan dan IMT sangat tinggi yaitu
55,10. Pada pemeriksaan kulit ditemukan
ikterus. Pemeriksaan abdomen ditemukan
suara timpani pada perkusi menurun, undulasi
positif dan shifting dullness negative.

Pada pemeriksaan penunjang awal yaitu tanggal 15 September

ditemukan kondisi Hb = 9.0 g/dL, Ht = 25,8%, eritrosit = 2,70 juta/uL,


leukosit = 4,120/mm3, dan trombosit = 46550/mm3. Selain itu
ditemukan nilai Natrium= 133 mEq/L. Glukosa darah dan fungsi ginjal
dalam batas normal. Pada pemeriksaan fungsi liver, ditemukan kadar
meningkat AST = 99 U/L dan kadar ALT = 65 U/L.
Hasil pemeriksaan USG abdomen tanggal 17 September, hepar mengecil,
keadaan ginjal, limpa, dan vesika urinaria dalam batas normal. Tampak
ascites massif. Kesan USG adalah sesuai dengan sirosis hati.
Pada pemeriksaan penunjang tanggal 18 September 2015 ditemukan
kadar darah rutin tetap rendah yaitu Hb = 9.7 g/dL, Ht = 28.8%, Eritrosit
2,73 juta/uL, leukosit 3828/mm3, dan trombosit = 47140/mm3. Pada
pemeriksaan HbsAg kualitatif dan anti HCV nonreaktif. Pemeriksaan kadar
elektrolit dalam batas normal. Pemeriksaan fungsi hati menunjukkan
bahwa bilirubin total = 7,98 mg/dL, bilirubin direk = 6.06 mg/dL, protein
total 5,15 g/dL, albumin rendah yaitu 1,74 g/dL, dan globulin 3,42 g/dL.

Pada pemeriksaan tanggal 22 September, hasil darah rutin OS masih rendah

yakni Hb = 9,7 g/dL, Ht = 28,6%, Eritrosit 2,76 juta/uL, leukosit 2,333/mm 3 dan
trombosit = 40,280/mm 3. Kondisi elektrolit OS kembali di bawah normal yakni
Na = 131 mEq/L, 3,2 mEq/L, Cl = 99 mEq/L. Fungsi liver masih tetap buruk,
AST 128 U/L, ALT 59 U/L.
Tanggal 23 September, pemeriksaan kadar bilirubin dilakukan, dan kadarnya
masih tetap tinggi walaupun menurun dibandingkan sebelumnya, bilirubin total
= 6,68 mg/dL, dan bilirubin direk = 6,06 mg/dL.
Hasil pemeriksaan tanggal 25 September menunjukkan kadar darah rutin yang
masih rendah yakni Hb = 9.9 g/dL, Ht = 28.9%, Eritrosit = 2,76 juta/uL, leukosit
2,903/mm3, trombosit 33,180 / mm 3. Hasil pemeriksaan hemostasis
menunjukkan peningkatan kadar PT 30.5 detik dan INR 2.12. Kadar kalium
menurun yaitu 3,0 mEq/L, kadar albumin 2.26 g/dL.
Hasil pemeriksaan Hb = 10.0, Ht = 29.9, Eritrosit = 2,89 juta/uL, leukosit
3488/mm3, dan kadar trombosit 48960/mm 3. Pada pemeriksaan hemostasis
meningkat, PT = 30,9 detik, APTT = >200 detik. Pemeriksaan kadar K menurun
yaitu 3,1 mEq/L. Pada pemeriksaan albumin tetap rendah yaitu 2,46 g/dL.

Diagnosis
1. Ascites e.c. Sirosis Hepatis
2. Hipertensi Portal
3. Hipoalbumin

Medikamentosa
- Aspar K 3x1
- HP Pro 3x1
- Cordafalk 2x1
- Lactulac 1x30 cc
- Captopril 3x12,5mg
- Aldactone 3x100 mg
- Lasik inj 3x1
- Ceftriaxone 1x2g
- Albumin 20% 100cc

Non-medika Mentosa
Tirah baring
Diet rendah garam
Rencanakan parasentesis

Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad malam
Quo ad fungsionam: ad malam
Quo ad sanationam: ad malam

Sekian
Terimakasih

Vous aimerez peut-être aussi