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FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO
Jess Rolando De la Jara
Cordero

Severe sepsis: take care, take part, International Medicine Journal,


2011

Fever of Unknown Origin: An Evidence-Based Review, The American


Journal of the Medical Sciences, October 2012

Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre aguda sin


focalidad infecciosa Medicine 2014

Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The American Journal of


Medicine, October 2015

Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The American Journal of


Medicine, October 2015

Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The American Journal of


Medicine, October 2015

Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre aguda sin


focalidad infecciosa Medicine 2014

Primera etapa
Anamnesis y exploracin fsica minuciosas: recoger datos laborales, de
aficiones, de exposicin ambiental, de ciruga previa, de viajes, de hbitos
txicos, sexuales y alimenticios, de frmacos, de contactos con otros enfermos o
con animales, etc. En la exploracin buscar signos cutneos, soplos cardiacos,
adenomegalias y organomegalias, masas abdominales, etc., y debe completarse
con un estudio de fondo de ojo.
Estudio bsico de laboratorio: hemograma, hemostasia, VSG, bioqumica
plasmtica y urinaria elementales, PCR, proteinograma, sedimento urinario, 2
Tandas de hemocultivos, urocultivo, serologas para Salmonella, Brucella,
Coxiella burnetti, CMV, VEB y Les. Determinacin de sangre oculta en heces,
Mantoux, Rx trax y ECO abdominal.
Segn el caso: serologa para VIH (paciente en edad reproductora o con
factores de riesgo), ANA (mujeres y si hay datos sugestivos de enfermedad
sistmica) frotis sanguneo y examen de gota gruesa (si hay viajes a 78
determinados pases), serologa frente a virus de la hepatitis (si existe alteracin
de la bioqumica heptica), Cultivo de esputo y BK, coprocultivo (si hay datos a
estos niveles).
Ecocardiografa (si soplos u otros datos que hagan sospechar endocarditis).
Confirmar la existencia de fiebre para descartar que esta sea ficticia.
Marcadores tumorales en mayores de 65 aos.

Segunda etapa
Reexplorar con frecuencia buscando algn signo nuevo.
Repetir Rx trax, exmenes bsicos de laboratorio, cultivos de
sangre y
orina. GAB (para valorar equilibrio cido-base y el intercambio de
gases).
Pasadas 3 semanas, repetir serologas para virus.
Si toma frmacos, suspender los no imprescindibles, para descartar
fiebre
de origen medicamentoso.
Si hay adenopatas significativas, se puede realizar biopsia
ganglionar.
Si > de 50 aos y VSG elevada: biopsia de arteria temporal.
Ampliar estudio inmunolgico: ANA, FR, Anti-ENA, ANCA.
Estudio de BK en sangre y orina.
TAC de trax y abdomen.
Ecocardiografa.

Fivre mdicamenteuse: un diagnostic ne pas oublier La Revue de


mdecine interne, 2014

Fivre mdicamenteuse: un diagnostic ne pas oublier La Revue de


mdecine interne, 2014

Fivre mdicamenteuse: un diagnostic ne pas oublier La Revue de


mdecine interne, 2014

Fivre mdicamenteuse: un diagnostic ne pas oublier La Revue de


mdecine interne, 2014

Frmacos implicados en desarrollo de


fiebre
COMUN

MENOS COMN

RARO

Atropine
Amphotericin B
Asparaginase
Barbiturates
Bleomycin
Methyldopa
Penicillins
Cephalosporins
Phenytoin
Procainarnide
Quinidine
Salicylates
Sulfonamides
(including
Interferon

Allopurinol
Azathioprine
Cimetidine
Hydralazine
Iodides
lsoniazid
Rifampin
Streptokinase
lmipenem
Vancomycin
Nifedipine
NSAlDs
Metoclopramide

Salicylates
(therapeutic doses)
Corticosteroids
Aminoglycosides
Macrolides
Tetracyclines
Clindamycin
Chloramphenicol
Vitamin preparations

Drug fever, Infectious disease clinics of North Americca, March 1996

Tercera etapa
Exploracin ORL y ginecolgica.
Rx de senos paranasales, sacroilacas (sacroileitis infecciosa o
espondilitis
anquilosante) y panrex dental (buscando abscesos).
Hormonas tiroideas, cortisol, ECA (si sospecha de sarcoidosis).
Transito intestinal (enfermedad de Crohn, linfomas).
Colonoscopia o enema opaco (cncer de colon). Si se sospecha se
realizar
en etapas previas.
Biopsias de mdula sea y de hgado (esta ltima primero si hay
alteracin
de la biologa heptica).
Pruebas funcionales respiratorias (por ejemplo, para sarcoidosis,
aunque la presentacin habitual altera la Rx de trax, da afectacin
ganglionar o cutnea).

Tercera etapa
Otros estudios serolgicos (Toxoplasma, Yersinia, Leptospira,
Chlamydia,
Mycoplasma, Legionella y Borrelia burgdorferi).
Gammagrafas con Galio o Indio (abscesos, sarcoidosis).
Gammagrafa sea (metstasis, osteomielitis), y pulmonar de
ventilacinperfusin
(TEP).
Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar.
TAC craneal y de senos paranasales. Puncin lumbar
(adelantndolos en
caso de cefalea).
Gastroscopia (enfermedad de Whipple), mamografa, EMG
(sospecha de
patologa sistmica).

Cuarta etapa
Arteriografa renal y mesentrica (ante la sospecha de PAN).
Flebografa,
RMN plvica.
Biopsias de piel, msculo y nervio (si hay una firme sospecha de
vasculitis
sistmica).
Si persiste sospecha diagnstica: se podra repetir la biopsia de la
arteria
temporal o la biopsia heptica.

Llegados a este punto la actitud a seguir depende del estado clnico del
paciente. Si ste es bueno y no tiene perdida ponderal, puede pararse
el estudio y someter al enfermo a vigilancia ambulatoria. Por el
contrario, si el estado general se deteriora cabe recurrir a la
laparoscopia y en ltimo extremo a la laparotoma exploradora (si tiene
dolor abdominal) y/o a instaurar un tratamiento emprico de prueba:
Cuando ocurra un rpido deterioro del estado del paciente se puede
instaurar tto antituberculoso (la TBC miliar es una causa frecuente de
FOD, que tiene adems una elevada mortalidad).
En ancianos en los que se sospecha arteritis temporal, a pesar de
biopsia negativa, se puede iniciar de forma emprica, y siempre
descartadas otras causas, tratamiento con corticoides.
Tambin es razonable probar con aspirina si se sospecha enfermedad
de Still.
El naproxeno puede ser til para diferenciar la fiebre neoplsica, que
suele responder a este frmaco, de la debida a otras causas.
La hospitalizacin slo est indicada cuando el enfermo presenta mal
estado
general y transitoriamente para realizar ciertas exploraciones
invasivas.

Fever of Unknown Origin: An Evidence-Based Review, The American


Journal of the Medical Sciences, October 2012

Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The American Journal of


Medicine, October 2015

Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The American Journal of

Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The American Journal of

Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The American Journal of


Medicine, October 2015

Causas de FOD en el Hospital Arzobispo Loayza 2011 - 2014


CAUSA MS FRECUENTE DE FOD

N de casos (porcentaje)

INFECCIOSA

28 (46,7%)

Tuberculosis

10 (16,6%)

- Multisistmica
- Renal
- Peritoneal
- sea

Cortesa del Dr. Jorge


Huaringa

- Pancretica
Endocarditis
Abscesos Abdominal
Brucelosis
Otros
INMUNOLGICA
Enfermedad de Still del adulto
Vasculitis

5 (8,3%)
3 (5%)
2 (3,3%)
8 (13,3%)
14 (23,3%)
4 (6,6%)
3 (5%)

Lupus Eritematoso Sistmico

2 (2,3%)

Otros

5 (8,3%)

NEOPLASICA
Linfoma No Hodgkin Cel B

10 (16,7%)
3 (5%)

Linfoma de Clulas T

2 (2,3%)

Leucemia Aguda

2 (2,3%)

Otros
NO DIAGNOSTICO

3 (5%)
8 (13,3%)

Diagnstico
Ms del 50% de los pacientes permanecen sin
diagnstico, la mayora estable.
Seguimiento expectante
Pruebas de laboratorio peridicas, preferentemente
coincidiendo con fases sintomticas.
Fiebres recurrentes de ms de un ao de duracin
no suelen ser de origen infeccioso. Es importante
remarcar el origen tnico del paciente y su
ocupacin, animales y frmacos prescritos. Deben
examinarse con detenimiento la piel, auscultacin
pulmonar y supervisar la temperatura.