Sndrome de

reconstitucin inmune
Aldo Lucchetti Rodrguez
 En los primeros das
El organismo humano fue invadido
Por partculas antirretrovirales
Del Virus de la inmunodeficiencia Humana

Las defensas celulares se organizaron a partir de clonas

De clulas CD4 y se estableci una respuesta
Estimulando a linfocitos CD8, anticuerpos
Y otros efectores de inmunidad para
Contrarrestar la accin de este virus

El VIH y grmenes oportunistas como el BK, los virus, coccidias y

hongos sistmicos han agotado la respuesta inmune luego de
aproximadamente 6 aos
De lucha.

El sistema inmune del organismo , casi

totalmente depletado,
Recibe la ayuda de la TARGA. Renace la fuerza.
Las esperanzas estn cifradas en la terapia.
Sin embargo un ltimo problema amenaza
La recuperacin del organismo
y este es
 IRIS

El despertar de la fuerza
 Criptococosiss
Sarcoma de
kaposi

TBC

CMV

Herpes

La Amenaza Fantasma
De las Infecciones Oportunistas
 Iris paradjico
Mejora/ Diagnostico
recuperaci
n diferencial
1.- Toxicidad al
tratamiento ART o
IO
Diagnsti
co de IO Inicio 2.- Resistencia a
nueva y de Deterioro drogas IO
tratamien ART clnico
to 3.- Pobre
adherencia al
tratamiento
4.- Otras IO nuevas
 IO asociada a ART
(Posibles escenarios)

Diagnst 1.- IRIS desenmascarado

Inici ico de IO
Deterioro nueva y
o
de
clnico tratamie 2.- IO no realizada a la
nto
ART presentacin con
progresin clnica y
presentacin que no es
usual

3.- IO nueva debido a
inmunodeficiencia
persistente.
Poblacin y Incidenci Condicin asociada/ %
referencia a
promedi
o
USA (n=196) 11 KS, 57 TB, 19 PCP, 14 criptococsis
diseminada, 5 MAI, 5
USA(n=2610) 10.6 Candidiasis, 23 Foliculitis, 13.8 HSV, 12.4
Verrugas, 12.2 Tia, 11.1
Mxico(n=39 27 VZV, 32 TB, 11 MAI, 9 PCP, 6
0) Cryptococcus neoformans, 5
India(n=97) 35 Mucocutnea (combinada), 35.2 TB, 29.4
PCP, 17.6 CMV retinitis, 5.9 CM, 5.9 MAI,
5.9
Mozambique 26.5 Tia, 25 KS, 22.2 TB, 16.7
(n=136) PCP/pneumonitis, 8.3 HSV, 8.3
Sudfrica 22.9 Foliculitis, 27.3 TB, 24.4 HSV, 9.4 VZV, 6.5
(n=498) Verrugas, 7.2
 Factores de Riesgo
Relacionados Bajo CD4 al inicio de ART
con el Husped
Infeccin Oportunista o TBC previo al inicio de
ART
Predisposicin gentica ( HLA-A, -B44,-DR4
(asociado con IRIS por Virus Herpes)
TNFA-308*I, IL6-I74*G(asociado con IRIS
micobacterias)
Escasez de la respuesta inmune al diagnostico de
la IO (en el caso de C-iris)
Relacionado al Grado de diseminacin de la IO/carga de la
patgeno infeccin (ej. TBC, SK, criptococosis)
Alta carga viral de VIH antes de iniciar ART
Relacionado al Corta duracin del tratamiento de IO previo al
Tratamiento inicio de ART (IRIS paradjico)
Supresin rpida de la carga viral
 Mecanismos
Factores de posibles:
riesgo: Inicio de
ART Desacople de
Bajo CD4 inmunidad
adquirida e
IO diseminada innata.
Alta Disfuncin Restauracin de
Escasez de de clulas una respuesta
respuesta carga inmunes exuberante de
inflamatoria a antgeno inmunidad celular
las IO (en MC) Respuestas
ta
s
Respues Respues
regulatorias
ta
Tratamiento inmune inmune defectuosas o
de corta innata adquirid retardada
duracin o a
subptimo Exceso de
actividad
De citoquinas
proinflamatorias

Signos: Signos:
Focales Sntomas Sistmicos
Edema tisular de iris Respuesta
localizado e inflamatoria
inflamacin sistmica
focal
Se desconoce como se integra la respuesta inmune entre los
Linfocitos CD4
y los efectores de la inmunidad
Bacterias Caractersticas clnicas de IRIS
Micobacterium Fiebre, linfadenitis, infiltrados pulmonares
Tuberculosis nuevos o complicados, efusiones pleurales,
hepatomegalia, TBC desenmascarada o
paradjica, tuberculoma
MNT Fiebre, linfadenitis (dolorosa y supurativa),
infiltrados pulmonares y cavitacin, masas
inflamatorias
Micobacterium
avium
intracellulare
Micobacterium
genavese
Micobacterium
kasasii
Micobacterium
scrofulaceum
Micobacterium
xenopi
BCG Peditrico, asociado a vacuna, reaccin local,
linfadenitis
Bacterias Caractersticas clnicas de IRIS

Bartonella spp, Esplenitis granulomatosa

Chlamydia Sndrome de Reiter

trachomatis
Virus
Herpes virus
CMV Uvetis ( seguida a una historia de
retinitis), retinitis (tipicamente
desemascarada)
VZV Reactivaciones dermatolgicas,
encefalitis, mielitis trasversa, keratitis
stromal
VHS 1 Y VHS Ulceraciones mucocutneas,
2 encefalomielitis
EBV Nueva presentaciones de linfoma no
Hodgkin, linfoma de Burkitt
VHH-8 Sarcoma de Kaposi, IRIS, enfermedad de
Castleman
Hepatitis B, Hepatitis, cirrosis de progresin rpida
Hepatitis C
Parsitos
Toxoplasma Lesiones intracerebrales nuevas o
gondii crecidas.
Schistosoma Eosinophilia, enteritis, colitis/poliposis
mansoni
Leishmania Cutneo, uveitis
sp Leishmaniasis post Kala azar,
leishmaniasis visceral
Cutanea, mucosa
Strongyloide Presentacion diseminada o
s stercoralis gastrointestinal; pneumonitis, enteriris,
eosinofilia, hepatitis
Cryptosporidi Ileitis terminal, duodenitis, colangitis,
um spp ulceracion gastrointestinal
Microsporidiu Keratoconjuntivitis
m spp
Hongos
Criptococcu Meningitis con elevada presin
s intracraneal, linfadenitis,
neoformans pneumonitis, inflamacin de tejidos
blandos y oculares
Pneumocyst PCP desenmascarada, dererioro
is jirovecii paradjico y nuevos infiltrados, rara
vez neumonia organizada
Histoplasm Linfadenopata aguda fistulosa
a spp
Candida Compromiso oro esofgico
spp desenmascarado
Tinea Presentacin cutnea inflamatoria
corporis
Virus
Herpes virus
CMV Uvetis ( seguida a una historia de
retinitis), retinitis (tipicamente
desemascarada)
VZV Reactivaciones dermatolgicas,
encefalitis, mielitis trasversa, keratitis
stromal
VHS 1 Y VHS Ulceraciones mucocutneas,
2 encefalomielitis
EBV Nueva presentaciones de linfoma no
Hodgkin, linfoma de Burkitt
VHH-8 Sarcoma de Kaposi, IRIS, enfermedad de
Castleman
Hepatitis B, Hepatitis, cirrosis de progresin rpida
Hepatitis C
 IRIS TBC IRIS C
Incidencia 2 54% 13-45%
Factores de Duracin corta del inicio de Marcadores de carga
riesgo clave tratamiento TBC y ART fngica
TBC diseminada al Fungemia
diagnstico Ttulo mas alto de Ag
Criptococo

Bajo recuento CD4 previo Deficiencia de

al inicio ART inflamacin de SNC
previo al ART
Presentaci < 3 meses < 12 meses
n
Mediana de 14 dias Mediana de 4 a 9
semanas
Dx TB drogo resistente Recada de MC
diferencial
Toxicidad a drogas Otra IO
 IRIS TBC IRIS C
Investigac Pruebas moleculares y Cultivo de Hongos en LCR: el
iones cultivos para resistencia cultivo no podra ser negativo
clave a drogas especialmente cuando se usa
fluconazol como monoterapia
de CM
(ejemplo GeneXpert en El cultivo positivo para hongos
esputo, Cultivo de LCR si luego de 3 meses de terapia
hay sntomas del SNC) antifngica probablemente
indica fracaso en el
tratamiento ms que IRIS
Considerar otras Nota: los ttulos de Ag
infecciones (ejemplo IO criptococcico (en suero o
enmascaradas) LCR) no son tiles
Tratamien Prednisona 1.5 mg/Kg por No hay evidencia que soporte
to 14 das el uso de esteroides
Seguir con 0.75 mg/Kg Optimizar o foraclecer la
por 14 das o reducir de terapia antifngica
acuerdo a respuesta La puncin lumbar alivia la
clnica elevada presin intracraneal
Esteroides si es severa o
refractaria
Una respuesta inmunolgica bien montada y equilibrada lograr
el xito en la teraputica del VIH