Enfermedades

Hipertensivas de
Embarazo
Dr. Santiago Cruz Montesinos
R1MC - HJM
OBJETIVOS

Clasificacin de las Enfermedades Hipertensivas.

Factores de Riesgo
Fisiopatologa de las Manifestaciones Clnicas de la Preclamsia
Grave
Eclampsia
Hellp
Tratamiento de la Enfermedad Preclamtica
Introduccin
Las enfermedades hipertensivas constituyen las complicaciones
mdicas ms frecuente de las embarazadas ocurren entre el 5 y
10%
62.6 muertes maternas por cien mil nacidos vivos.1
25 a 30% de los trastornos hipertensivos en el embarazo
corresponden hipertensin crnica y del 70 a 75% al hipertensin
gestacional

1.Montesano DJ, Sapien MJ, Olivares DJ. Mortalidad materna; enlace

Clasificacin
1. Pre eclampsia-eclampsia.
2. Hipertensin gestacional.
3. Hipertensin arterial crnica.
4. Hipertensin preexistente con pre eclampsia

Pacheco Hernndez Jos A. y Otros. Instrumentos de la Gua de Prctica

Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia en el
embarazo, parto y puerperio. Rev. de Perinatologa y Reproduccin
Humana. 2013.
Clasificacin y definicin de las enfermedades hipertensivas del embarazo

Preeclampsia: es el estado que se caracteriza por la presencia de

hipertensin y proteinuria significativa, que ocurre por primera vez
despus de la semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio.
Preeclampsia severa o preeclampsia con criterios de severidad: es un tipo
de pre eclampsia con uno o ms de los siguientes criterios:asociado a
complicacion clnico o bioqumico como proteinuria mayor de 5 g,
alteracion hepticas alteraciones hematolgicas, renal, trastornos y
neurolgicos, visuales, RCIU, desprendimiento de la placenta, cianosis,
edema agudo del pulmn

Pacheco Hernndez Jos A. y Otros. Instrumentos de la Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y

Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia en el embarazo, parto y puerperio. Rev. de
Perinatologa y Reproduccin Humana. 2013
Clasificacin y definicin de las
enfermedades hipertensivas del embarazo
Hipertensin gestacional: TA > 140/90, Sin datos de proteinuria y que
se presenta despus de las 20 sem.
Incluye:
Hipertensin arterial transitoria del embarazo.
Hipertension Arterial crnica

Pacheco Hernndez Jos A. y Otros. Instrumentos de la Gua de

Prctica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Preeclampsia y
eclampsia en el embarazo, parto y puerperio. Rev. de Perinatologa y
Clasificacin y definicin de las
enfermedades hipertensivas del embarazo
Eclampsia: convulsiones tnico clnicas de corta duracin o coma
inexplicado, a partir de la segunda mitad de gestacin en
pacientes con signos o sntomas de preeclampsia.
Hipertensin arterial crnica en el embarazo: Es la hipertensin que
se presenta antes de las 20 semanas de gestacin o antes de la
gestacin.
hipertensin crnica con preeclampsia sobrepuesta.
Sndrome de Hellp: forma ms grave de preeclampsia con hemlisis
elevacin de las enzimas hepticas y trombocitopenia
Factores de riesgo
Embarazo, gestas previas con preeclampsia o eclampsia
Diabetes Pregestacional tipo uno o dos
Hipertensin arterial crnica
Edad materna ms de 40 aos
Intervalo intergensico prolongado mayor de 10 aos
Y enfermedades autoinmunitaria
Obesidad mrbida
Trombofilia y raza negra
Fertilizacin asistida y factores genticos
Fisiopatologa de las manifestaciones
clnicas en la preeclampsia grave
La TAD aumenta en un 70% = 20 sem
Hay aumento de la resistencias perifricas con respuesta exagerada a
los pptidos vasoactivos.
ALTERACIONES HEMODINMICAS Y CARDIOVASCULARES.
Una de las principales alteraciones representa la disminucin del
volumen plasmtico.
No preclamticas aumenta desde la 6 a la 8 sem. Acumulan un volumen
plasmtico adicional de 2000 a 2200 ml. (40-45%)
En pacientes preclamticas presentan 30 a 40% menos VP. que el
promedio. Volumen plasmtico es de 1760 +/- 216. ml/m2 vs 2340
Preeclampsia ocurre en estado de Hemoconcentracin
En la paciente preclamtica se encontr que presenta resistencias
perifricas aumentadas con un volumen cardaco minuto normal o
disminuido con disminucin del volumen intravascular, sin
hipertensin pulmonar.
Disminuye la presin coloidosmtica en 20 al 25%
HGADO .
La disfuncin heptica constituye de las manifestaciones ms
frecuentes.
70%
Elevacin de las enzimas hepticas sin sntomas o signos. hasta
una progresin a Hellp, insuficiencia hepatica aguda, hematoma
subcapsular, y ruptura heptica.
Microangiopatia trombotica.
Los valores de precaucin del las transaminasas son de 40 y de
preocupacin 70
COMPROMISO RENAL.
En la preeclampsia disminuye el flujo plasmtico y la filtracin renal
entre un 24 a 32%, por hipovolemia, as como tambin la
depuracin de cido rico con lo que se eleva a ms de 6.9, Y en
la forma grave puede cursar con oliguria que lleva a la uremia pre
renal y a la necrosis tubular aguda.
HEMATOLOGICOS
La disfuncin caracterstica es la agregacin y activacin
plaquetaria con disminucin de la sobrevida plaquetaria cifras
inferiores de 100000 determinan complicaciones maternas y
neonatales
El paso de eritrocitos por vasos con trombos determina hemlisis y
dao globular
La Hipofibrinogenemia = casos graves
CID en Hellp
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los signos y sntomas probablemente ocurran por edema
vasognico secundaria a isquemia o vasoespasmo y en algunos
casos encefalopata hipertensiva . Los estudios de imgenes
pueden mostrar evidencia evidencia de edema cerebral y
especialmente en los hemisferios posteriores razn por la cual
presentan trastornos visuales amaurosis alteracin del estado
mental escotomas
Eclampsia
Se define como la presencia de convulsiones o, en la segunda mitad del
embarazo, parto o puerperio con sntomas de preeclampsia no
atribuibles a otra patologa.
Pueden ocurrir en el anteparto en el 50%, intraparto 20% y posparto
30%, usualmente en las primeras 24 horas pero hasta la tercera
semana puerperal.
Muerte materna del 0.1 al 1.6 en los pases desarrollados y los
subdesarrollados 14%.
Eclamsia
Sintomatologa: cefalea intensa , visin borrosa, vomitos,
Hiperreflexia dolor en hipocondrio derecho.
Aparece con mayor frecuencia en embarazos no controlados.
El 90% ocurre despus de las 29 semanas.
Le Eclamsia tiene mucho clnica y poco laboratorio

Kaplan PW. Neurologic Aspect of Eclamsia.Neurol Clin 2004

Eclamsia
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
Accidente cerebrovascular
Hemorragias o hematomas subdurales
Aneurismas
Trombosis venosa
Embolia o trombo arterial
Encefalopata hipxico isqumica
Angiomas, trastornos convulsivos, tumores
Trastornos metablicos, trombofilias, Intoxicaciones, vasculitis
Sndrome de HELLP
Representa la forma ms severa de preeclampsia
Sus manifestaciones hemlisis trombocitopenia elevacin de las
enzimas hepticas (10-20%)
Puede haber hipertensin leve en el 30 a 35% de los casos y severa
en el 45 a 50 % o puede estar ausente en el 15 a 20%
14% no evidencian proteinuria
Aparece entre la 32 y 36 semana
Sndrome de Hellp
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Recuento de plaquetas menor de 100,000, TGO > 70 y TGP >
40UI, Evidencia de hemlisis con elevacin de LDH mayora 60
UI/L, aumento de la bilirrubina indirecta
Signos y sntomas de preeclamsia grave.
Antes de las 20 semanas est asociado sndrome antifosfolpido.
Sndrome de HELLP
MANEJO:
Monitorizacin estricto
Enfoque intensivistas gineclogos neonatlogo y anestesilogos
Diagnstico temprano, finalizacin del embarazo, prevencin de las
convulsiones, terapia de las complicaciones.
CID
Sndrome de HELLP
COMPLICACIONES.
Son el desprendimiento de la placenta normo inserta, CID, IRA,edema
pulmonar, hemorragia cerebral, sndrome de insuficiencia
respiratoria, Choque hipovolmico,hematoma subcapsular
heptico, infarto o rotura heptica.
= Dolor de Nervio frenico
RSM o TC
Monitoreo continuo del hematocrito, coagulacin, enzimas hepaticas y
control ecogrfico
Diagnostico diferencial del Sndrome de
HELLP
Hgado graso del adulto en el embarazo elevacin de las
transaminasas, con hiperbilirrubinemia expensas de la directa
mayor a 6 , hipercolesterolemia hiperglucemia
Purpura trombocitopnica trombtica. La disfuncion primaria es en
el cerebro y no el hgado ocurre en el segundo trimestre, aparece
fiebre petequias aumento de la LDH, pero no de las
transaminasas.
Sndrome hemoltico urmico. Afeccin renal, usualmente
posparto con aumento de la LDH y no de las transaminasas
Colestasis del embarazo aumento de las transaminasas, pero
tambin de los cidos biliares.
Hepatitis viral siempre elevacin de las transaminasas sobre 1000
o 1500 UI/L
Indicaciones de Ingreso a UCI
1. Eclampsia
2. Sndrome de HELLP
3. Choque hemorrgico
4. Hiperkalemia e hipokalemia que no responde a manejo mdico
5. Oliguria severa
6. Trastornos de coagulacin que no responden a tratamiento
7. Tratamiento con antihipertensivos intravenosos
8. Estabilizacin inicial de hipertensin severa
9. Evidencia de falla cardiaca
10. Alteraciones neurolgicas
Tratamiento de la enfermedad
Preeclamptica.
CONDUCTA PERINATAL.
El nico tratamiento esta terminacin del embarazo
Riesgos maternos y fetales
Antes de la semana 24, se debe viabilizar la seguridad materna antes
que la fetal, entre la semana 26 a 33 maduracin pulmonar fetal,
despus de la 34 finalizacin del embarazo.
INDICACIONES PARA LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

TA que no revierte
Sufrimiento fetal
RCIU u Oligoamnios severo
Eclamsia
Sndrome de HELLP
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
Compromiso la funcin renal creatinina mayor a 1.2
Cefaleas persistentes disturbios visuales
Plaquetopenia progresiva
Edema agudo del pulmn
Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo
En mujeres sin comorbilidad, puede estar indicada para
mantener la presin diastlica entre 80 y 105 mm Hg y sistlica
entre 130-155 mmHg.

En mujeres con condiciones comrbidas (por ejemplo: diabetes

tipo 1 y 2, enfermedad renal) la terapia antihipertensiva debe
utilizarse para mantener la presin sistlica entre 130 -139
mmHg y la presin diastlica entre 80 a 89.

Instrumentos de la Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de

la preeclampsia y eclampsia en el embarazo, parto y puerperio. INper
Tratamiento antihipertensivo
Alfametildopa: Es agonista adrenrgico de accin central de primera
eleccin para las distintas sociedades, su dosis de 1000 a 2000
mg/dia administrados cada 6 o 12 horas
Labetalol: actua como bloqueador alfa y beta, presenta actividad
agonista sobre los receptores beta 2, y disminuye la resistencia
periferica por bloqueo Alfa la dosis es de 400 a 1200 mg/da cada 6
horas, evitar en insuficientes cardacos, bloqueos, bradicardia y
asmaticos.
Nifedipina: Bloqueante de los canales de calcio baja la tensin arterial
sin modificar la frecuencia, la dosis de 10 mg cada seis horas
 Pacheco Hernndez Jos A. y Otros. Instrumentos de la Gua de Prctica Clnica.
Diagnstico y Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia en el embarazo, parto y
puerperio. Rev. de Perinatologa y Reproduccin Humana. 2013
 Los tres frmacos ms comnmente recomendados para la presin arterial muy
elevada durante el embarazo son la hidralazina, labetalol y nifedipina. Una RS
no sugiere ningn efecto diferencial significativo, con la excepcin de la de
Nifedipina, que se asocia con hipertensin meno persistente y menos efectos
secundarios que hidralazina y, posiblemente, en comparacin con labetalol.

Duley, Lelia; Meher, Shireen; Jones, Leanne. Drugs for treatment of very high
blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 7,
2013
Otros frmacos antihipertensivos
Hidralazina se administra 5 mg disueltos en 10ml de Dx al 5%, Cada
15 a 20 minutos hasta un mximo de 40 mg, tras lo cual se
contina va oral 100-200 mg al da. Taquicardia - Desprendimiento
placentario
La clonidina presenta cada brusca de la presin arterial con posterior
rebote al interrumpir el tratamiento y depresin del sistema
nervioso central.
El Nitroprusiato de sodio 0,25 g /kg/min. Hasta 5
Microgramos.Produce tiocianato y cianuro. Toxicidad fetal
somnoliencia y delirio.

Asprea I, Di Marco I, y Cols.DINAMI. M.S. N. Emergencias Obsttricas 2012

Otros antihipertensivos
Nitroglicerina a 5 g /kg/min hasta 100 g/kg/min. Puede producir
intoxicaciones por metahemoglobina
Prazosn y atenolol deben ser evitadas debido a la asociacin con
muerte fetal y retardo del crecimiento intrauterino.
Inhibidores de la enzima convertidora y los ARA deben ser evitados por
el riesgo de RCIU, muerte fetal intrauterina e insuficiencia renal del
neonato
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SOGC. 2014
 Phipps, E. Prasanna,
Devika.Brima, Wunnie.
Preclamsia: Updates in
Phatognesis, Definitions, and
Guidelines. CJASN, 2016.
Prevencin y tratamiento de las
convulsiones
SULFATO DE MAGNESIO:
Frmaco de primera eleccin para el tratamiento de las convulsiones
Se cree que bloquea a los receptores NMDA .
Produce vasodilatacin con lo que mejorara la perfusin cerebral
reduciendo la isquemia
Disminuye el tono uterino
SULFATO DE MAGNESIO
Esquema Zuzpan: dosis de carga de 5 g IV disueltos en 100 ml de
Dx 5%, en 10 a15 min. Y luego continuar Con 20 g disueltos en
500 ml de Dx 5% pasar 1 g/h
Si presenta convulsiones se repite la dosis de carga
Prichard: 10gr IM continuar 5 g cada 6 h
 El esquema recomendado de sulfato de magnesio en
preeclampsia severa es
el del Collaborative Eclampsia trial: Dosis inicial de 4 g IV en 5
minutos seguido
de infusin de 1 g/h y mantener por 24 h

WHO Recomendaciones para la prevencin y tratamiento de la

preclamsia y eclampsia 2011
 Todas las mujeres durante el embarazo con preeclampsia severa
deben recibir sulfato de magnesio como profilaxis de eclampsia

WHO Recomendaciones para la prevencin y tratamiento de la

preeclampsia y eclampsia 2011
NIVELES DE MAGNESEMIA.
Presenta toxicidad a ciertas dosis:
De 9 a 12 gr se observa disminucin de los reflejos rotulianos y
diplopa
De 10 a 12 g somnolencia dificultad para hablar
De ms de 15 g depresin y paro respiratorio
El tratamiento debe garantizar reflejos rotulianos, la frecuencia
respiratoria ms de 16 y la diuresis mayora 70 mL/h
Intoxicacin se trata con con Gluconato de calcio.
OTRAS DROGAS.
Fenobarbital solamente si hubiera refractariedad al sulfato de
magnesio, infundir 1 g IV con bomba a 17 mg/ min durante una
hora.
Monitoreo y Expansin con lquidos
a) Hipertensin arterial no severa: horaria
b) Hipertensin arterial severa: continuo
En pacientes con pre-eclampsia severa, mantener a 80 mL/h, slo
en caso en el que existe aumento en las prdidas de lquidos
(hemorragia). No utilizar expansores del plasma hasta la infusin
de vasodilatadores (Hidralazina)

NICE Clinical Guideline 2011

Corticoides
Podra asociarse a la mejora de la plaquetopenia a las 24 horas
Sin embargo estudios concluyen que hay insuficiente evidencia
La SOGC La determina como una recomendacin tipo III,
dexametasona 8 a 10 mg intravenoso cada 12 horas durante 48
horas.

No hay evidencia clara del efecto de los corticosteroides sobre

los resultados clnicos. Aquellos que recibieron esteroides
mostraron una mejora significativamente mayor en el recuento de
plaquetas, que fue mayor para los que recibieron dexametasona
que los que recibieron betametasona.

Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome
in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9, 2010.
Consideraciones finales
Mantener el tratamiento Antihipertensivo si la TAS es mayor a 155
o la TAD > 105
Descontinuar si la TA <a 140/90 durante 48 horas
Los cuidados posteriores al nacimiento deben incluir:
1. Vigilancia de la presin arterial por lo menos cuatro veces al
da
2. Los cuidados deben prolongarse hasta la remisin de la
afeccin a rgano
blanco.

Instrumentos de la Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de la preeclampsia y

eclampsia en el embarazo, parto y puerperio. INper