LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT

Oleh:
Thallita Rahma Ziharviardy (112011101025)

LAB/SMF THT-KL RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
I. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Status marital : Sudah Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Salak no. 22 Jember
No Rekam Medik : 15.48.11
II. Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh telinga kanan terasa nyeri
dan cekot-cekot. Sebelumnya pasien sering merasa telinganya
gatal, sehingga pasien sering mengorek-orek telinganya
menggunakan kuku jari. Daun telinga pasien terasa sakit bila
ditekan, tetapi pendengaran tidak berkurang. Telinga bertambah
sakit ketika mengunyah. Telinga pasien tidak mengeluarkan cairan.
Telinga pasien tidak terasa penuh. Pasien terkadang demam.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan ini
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

Riwayat Penyakit Obat

Pasien belum pernah berobat ke dokter

Riwayat Alergi
(-)
III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
Tanda tanda vital : T = 120/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 82 x/menit
t = 36,7 0C
Kepala/Leher : a/i/c/d = -/-/-/-
pembesaran KGB leher (-)
Thorax : C : S1S2 tunggal
P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/-
Abdomen : flat, bising Usus +N, tympani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ +
+ + - -
B. Status Lokalis
1. Regio Colli

Inspeksi: Pembesaran KGB leher (-)

Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)
2. Telinga AS
AD
furunkel
serumen

Sebelum suction CAE AD AD AS

CAE:
Hiperemi + -
Sekret - -
-
Edema + -
Serumen + -
Furunkel + -
Membran timpani:
Warna ? Putih mutiara
Reflek cahaya ? +
Retraksi ? -
Bulging ? -
Perforasi ? -
2. Telinga AS
AD
furunkel

Setelah dibersihkan CAE AD AD AS

CAE:
Hiperemi + -
Sekret - -
-
Edema + -
Serumen - -
Furunkel + -
Membran timpani:
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - -
 Palpasi
AD AS

Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula + -
Nyeri retroaurikula - -
3. Hidung

Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : merah muda, edema (-), hiperemi (-)
Meatus : sekret (-), massa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-)
 4. Tenggorokan

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak
melebar, detritus -/-, permukaan tidak rata.
IV. RESUME:
Pasien 24 th dengan otalgia AD (+) sejak 3 hari yll, riwayat
mengkorek-korek telinga (+), daun telinga sakit bila ditekan (+),
telinga bertambah sakit ketika mengunyah, pendengaran dbn,
otorhoeae (-), tinitus (-), demam (+).
Status Lokalis:
R. Colli : dalam batas normal
Telinga:
AD: nyeri tarik auricula (+), tragus pain (-), CAE: hiperemi
(+), furunkel (+), sekret (-), serumen (+), edema (-),
Membran Tympani: dalam batas normal
AS: CAE & MT: dalam batas normal
Hidung & tenggorok: dalam batas normal
V. DIAGNOSIS BANDING
Otitis Eksterna Difusa AD

VI. DIAGNOSIS:
Otitis Eksterna Sirkumskripta AD
VI. PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Antibiotik, salep Polymyxin B -
Bacitracin
Analgesik (Asam mefenamat)
3x500mg
VII. EDUKASI:
Menjaga hygiene telinga
Membersihkan liang telinga dengan cara
yang baik dan benar, tidak diperkenankan
untuk membersihkan liang telinga
menggunakan bahan yang dapat melukai
liang telinga.
VIII. Prognosis:
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional: ad bonam
Terima Kasih