Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Valentin Friptu
Tragedia mondial a
hemoragiilor
obstetricale
529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la
100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1
femeie;
99% din decese survin n rile n curs de
dezvoltare;
25% se datoreaz hemoragiilor postpartum; ele
reprezint cea mai raspndit cauz a
mortalitii materne n lume;
Majoritatea acestora pot fi prevenite prin
asigurarea accesului echitabil ctre servicii, i
ameliorarea sntii materne pn la
tere,nprin conduita potrivit i bazat pe
dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.
deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu
ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;
Avortul spontan
Sarcina ectopic
Sarcina molar
Sarcina oprit n evoluie
Cervicita hemoragic
Neoplasmul de col uterin
Avortul spontan:
modaliti moderne de
conduit
n
n hemoragie
hemoragie moderat,
moderat, la la oo pacient
pacient
stabil
stabil hemodinamic
hemodinamic i i n
n lipsa
lipsa semnelor
semnelor
de
de
infecie:
infecie:
Conduit
Conduit expectativ
expectativ
Sau
Sau
Misoprostol
Misoprostol 400400 mcg
mcg sublingval
sublingval
InIn hemoragie
hemoragie mare
mare AVM
AVM sau sau AVE
AVE
Chiuretajul
Chiuretajul nunu se
se recomand
recomand (n (n special
special n
n
prezena
prezena infeciei)!!!
infeciei)!!!
modaliti moderne de diagnostic
i conduit
Diagnosticul SE n evoluie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional la
nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal
- hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore
ALSO,2006
Evacuarea prin AVM sau AVE
Evitai chiuretajul riscul perforaiei!
Planificarea familiei timp de 1 an
Testul urinar la sarcin timp de un an
La pozitivare consultaia oncologului
(riscul de chorioncarcinom!)
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005
ALSO, 2006
Hemoragiile n sarcina
(trimestrul III) i intra-
partum
CAUZELE :
Placenta praevia
DPPN
Ruptura uterin
Placenta praevia
(P.P)
Atenie!!! Nu efectuai tueul vaginal, pn nu
avei desfurat sala de operaii pentru
efectuarea urgent a operaiei cezariene i nu
cunoatei localizarea placentei!
Intervenia chirurgical se
efectueaz de o echip care posed
histerectomia total!
Decolarea prematur de
placent normal nserat
(DPPN)
Factori favorizanti:
* hipertensiunea de sarcin
* multiparitatea;
* decompresia brutal (hidramnios sau dup
expulzia unui ft n gemelar);
* leiomioamele uterine ;
* travaliu complicat cu distocii dinamice;
durere abdominal violent care persist;
hemoragie extern (semn incostant);
sngele este negru,
cantitatea de snge pierdut nu este n
raport cu starea general.
starea de oc
Semne fizice: Contractura uterin permanent:
dur la palpare,asimetria uterului, ascensiunea
fundului uterin: volumul uterului poate crete de
la un examen la altul.La auscultaie se constat
dispariia BCF sau alterarea acestora.
Dac hemoragia este nensemnat
sau moderat (mama nu este n
pericol), aciunile ulterioare vor
depinde de starea BCF:
dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este
indicat stimularea travaliului cu oxitocin;
- n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, se
rup artificial membranele, urmnd ca naterea s
se termine pe ci naturale:
dac colul uterin este imatur, efectuai operaia
cezarian.
la prezena unei tahicardii sau bradicardii la ft:
finisai mai repede naterea pe ci naturale
(vacuum-extarcia, dup posibilitate)
dac nu sunt condiii pentru a termina naterea pe
ci naturale efectuai urgent operaia cezarian.
Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee-
White. Dac testul ne prezint reinerea formrii
cheagului mai mult de 7 minute sau formarea unui
cheag moale, care uor se dezintegreaz putem
presupune o coagulopatie.
Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea
unei vene i infuzia de soluii cristaloide .
Dac hemoragia este abundent, este necesar de a
finisa naterea ct mai repede:
- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau la
prezena condiiilor prin aplicarea de forceps;
- dac naterea pe ci naturale nu este posibil se
efectueaz operaie cezarian.
(metoda Moore)
100ml 8-10
>5-2
50ml >10
nlturarea
membranelor
reinute i a
fragmentelor
placentare
Recurgei la evacuarea manual
sau instrumental a resturilor
placentare;
La depistarea inseriilor anormale i
continuarea hemoragiei se recurge la
histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludei
tulburrile de hemostaz.
Studiile au demonstrat c inversia
uterin nu coreleaz cu Conduita
Activa a Perioadei a III-a!
Are loc n travaliu prelungit, atonie uterin
Reprezint exteriorizarea uterului.
Repoziia trebuie efectuat imediat:
la prezena sindromului dolor utilizai morfina 0,1 mg
la kg/mas i/m
nu administrai uterotonice pn la corecia
inversiunii
dac hemoragia continu excludei o coagulopatie
indicai antibioticoterapia profilactic:
- ampicilin 2 gr +metronidazol 500 mg i/v
- cefazolin 1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v
Tehnici intraoperatorii
de stopare a hemoragiei
legiti determinate.
Clasificarea: CID fulminant, acut,
cronic, recidivant
Etiologia
- Infeciile generalizate sepsis = CID
- ocurile (hemoragic, septic)
- Intervenii incompatibile, masive
- Craj-sindromul
- Patologia obstetrical
- Gestozele tardive
- Ftul mort n uter
- Placenta previa
- Infecia intrauterin
- Mola vezicular
- Abrupio placentae
- Operaia Cezarian
- Embolia cu lichid amniotic
- Avorturile tardive cu 20% NaCl
Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul
sangvin (din uter, membrane, lichid amniotic,
hematom retroplacentar)
2.Formarea trombinemiei
3.Scderea activitii AT III
4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar
plasmatice
5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului
calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic
6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n
fibrin i depunerea heagurilor
7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii
-hemoragia
Diagnosticul
Situaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILOR
CARE PRODUCE CID
Diagnosticul de laborator
Testele importante n
diagnosticul de laborator
al CID-lui
- Numrul de trombocite (Nr.150-
450x10(9)/L diminuarea n dinamic
- Timpul coagulrii sngelui venos Lee-
White (N 5-7 min), scurtarea n I faz,
apoi prelungirea n dinamic
- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec),
scurtarea n I faz, apoi prelungirea n
dinamic
- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L),
scdere n dinamic, pn la hipo sau
afibrinogenemie
- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea
indic prezena CID
Principiile de corecie a
Sd.CID
Lichidarea cauzei
Compensarea VSC
Corijarea hemocoagulrii cu plasm
proaspt congelat
I faz 500-600ml
II faz 1000ml i/v, n get, cu repetarea
dozei de 600-800 ml la fiecare 4-6 ore
Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu heparin
I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v,
pn la prelungirea indicilor coagulrii
de 1,5 ori
Faza IIa IIIa heparina???