Monitorizacin del

Bloqueo Neuromuscular

Anestesiologa 1er ao
HCUAMP
Barquisimeto, Mayo 2010
 Indicaciones de la Monitorizacin del BNM

INDICACIONES EJEMPLOS
Alt. Farmacocinticas Insuf. heptica o renal, edades extremas o
Enf. Severas
ASA III o ms
Alt. farmacodinmicas Enf. de la unin NM (miastenia gravis,
denervaciones, Sx. Miastnicos
Evitar la reversin del La neostigmina puede agravar la
BNM sintomatologa de ciertas patologas como el
asma o cardiopatas
Necesidad de funcin En grandes obesos o EBPOC severos para
musc. ntegra evitar trastornos de ventilacin
CRG de larga duracin Optimizacin de dosis y su intervalo para
mantener un BNM adecuado sin causar
efectos acumulativos y bloqueo residual
Administracin en Para modificar la pauta de infusin si es
infusin continua preciso
 VENTAJAS

Administrar dosis precisas.

Precisa el tiempo de inicio de accin de los RNM (para IOT)
Ajustar grado de bloqueo.
Determinar momento ptimo para iniciar la reversin y
para extubacin
Diagnstico y tratamiento de miopatas.
Fcil diagnstico de una anormal sensibilidad a los BNMD o
a los BNMND
Imprescindible en el manejo de algunas situaciones
clnicas especficas: apnea prolongada por BNMD, bloqueo
profundo, bloqueo en fase II, diagnstico diferencial de
depresin respiratoria, interacciones de drogas, o
patologas que influencian la transmisin NM.
En el PO, permite determinar si un bloqueo ha sido
adecuadamente revertido.
Uso racional de los RNM.
 El Monitoreo Clnico es el Punto
de Partida Cualitativo para
Determinar el Grado de
Relajacin
Mantener la cabeza levantada 5 seg.
Tragar coordinadamente
Mantener el brazo levantado mas de 45 seg.
Tono normal del esternocleidomastoideo
Mantener levantada las piernas (nio)
Apertura amplia de ojos
Mantener apretn de manos
Respiracin coordinada
Ausencia de nistagmo o diplopa
Fuerza inspiratoria de 20 a 25 cmH2O
Sacar la lengua
CV > 15 ml/kg
Voz normal
 Estimulacin Nerviosa Perifrica

Estimulacin elctrica de un nervio motor

accesible y la observacin de la respuesta del
msculo o grupo muscular inervado por dicho
nervio

Estmulos elctricos supramximos (intensidad

> 10 a 20%), permite la estimulacin de la
totalidad de unidades motoras inervadas y que la
medicin sea reproducible
 PATRONES DE ESTIMULACION

Estmulos Simples (TWITCH):

Aplicar 1 estmulo supramximo aislado y observar la resp

muscular.
Estmulos nicos a una frec. 0,1 a 1 Hz 1 estmulo c/10
seg (0,1 Hz) o 1 estmulo/seg (1 Hz).
Al la intensidad del bloqueo se la amplitud de la
respuesta.
La respuesta es diferente en el transcurso del tiempo con el
uso de RNMD y RNMND.
Depende de: sntesis, movilizacin y liberacin de Ach.

10 seg.
Bloqueo en Aumento
 Estmulos Simples (TWITCH):

BNMND

BNMD
 Tren de Cuatro (TOF)
Se administran 4 estmulos de 2 Hz (intervalos: 0,5
seg).
La amplitud de la 4ta respuesta en relacin con la
1ra se denomina cociente T4/T1 o TR.
En ausencia del BNM, las cuatro respuestas seran
de idntica amplitud (T4/T1 = 1).
En el BNMND el cociente T4/T1 si el bloqueo es
parcial, o desaparecen una o ms respuestas
conforme el bloqueo avanza.
En caso de BNMD, las cuatro respuestas tienen
idntica amplitud entre ellas, pero inferior al control.
Tren de Cuatro (TOF)

BNMND

BNMD
 Relacin T4/T1

IOT satisfactoria 95% de receptores bloqueados con BNMND

Correlacin con ndices clnicos de recuperacin:

Relacin T4/T1 de 0.4 o <: Paciente incapaz de levantar la

cabeza.
Relacin T4/T1 de 0.6: Paciente eleva la cabeza por 3 seg, CV y
fuerza inspiratoria
Relacin T4/T1 de 0.75, abre los ojos ampliamente, saca la
lengua, reflejo de tos adecuado y levanta la cabeza por 5 seg.
Slo una relacin T4/T1 de 0.9, tiene correlacin con CV y fuerza
inspiratoria normal.

Dx y seguimiento del bloqueo en fase II: fatiga de la 4ta

respuesta de 0.7 o >, debido a alta dosis en bolo o en infusin
de succinilcolina.
 Estmulo Tetnico
Estmulo elctrico repetitivo a una frecuencia de 50
Hz, 100 Hz o 200 Hz durante 5 seg
Genera una gran demanda de aCh en la sinapsis
NM, agotando los depsitos del NT.
Ms sensible a la deteccin de curarizacin
Muy dolorosa
Produce cierto efecto descurarizante, por lo que se
recomienda no usarla a intervalos menores de 6
min.
 Estmulo Tetnico
Patrones de Respuesta Muscular:

Normal: No hay
debilitamiento postetnico

Bloqueo parcial,
competitivo o BNMND:
Haydebilitamiento postetnico

Bloqueo parcial, no
competitivo o BNMD: No hay
debilitamiento postetnico.
 CUENTA POSTETNICA
Se aplica un ttanos de 50 Hz durante 5 seg y se
contabilizan las respuestas tras aplicar estmulos
simples de 1 Hz, comenzando 3 seg despus de
concluido el estmulo tetnico.
Permite cuantificar bloqueos neuromusculares
profundos
Relacin inversa entre el nmero de sacudidas y
el tiempo que transcurrir hasta aparecer la 1ra
respuesta al TOF
NO aplicar con una frecuencia mayor a 6 min.
FACILITACIN POSTETNICA
 Doble Rfaga
Consiste en 2 rfagas cortas de
estmulos tetnicos (50 Hz por
40 mseg) separadas entre s por
750 mseg.
Resulta mucho ms fcil
observar la fatiga en forma
clnica cuando se usa la doble
rfaga
Permite cuantificar BNM
superficiales, la respuesta
observada son 2 sacudidas
nicas, sin fatiga ms sensible
que el TOF
Si existe accin de un RMND la
 PATRONES DE
NEUROESTIMULACIN
Estmulo Indicaciones Ventajas Desventajas
T1 (ST) Intubacin Sencillo Necesita calibracin
T4 (TOF) Intubacin La amortiguacin (fade) Difcil valoracin tctil o
Recuperacin informa del tipo de BNM . visual.
. El TOF-ratio (razn El TOF-ratio precisa
T4/T1): indicador del calibracin
grado de BNM

Tetanus 50 Extubacin No requiere calibracin. Doloroso.

(tet50) La amortiguacin indica Induce recuperacin
curarizacin residual. muscular
Cuenta BNM profundo til en BNM profundos Doloroso
postetnica sin respuesta al TOF o Induce recuperacin
tetanus muscular
(PTC)
Difcil de evaluar

Estmulo en Extubacin No necesita calibracin Subjetividad e imprecisin

doble rfaga Mayor sensibilidad en la No es tan fiable como el
(DBS3,3) deteccin tctil del BNM TOF-ratio o el tetanus.
residual que el TOF .
Valoracin tctil
El bloqueo dual se diagnostica en
5 etapas:

Bloqueo despolarizante tpico

Estado de taquifilaxia

Inhibicin de Wedensky (debilitacin de la

respuesta tetnica)

Estado de fatiga y potenciacin postetnica

Bloqueo no despolarizante tpico

Condiciones que Afectan la Medicin del BNM

Caractersticas del Estimulador:

Debe ser firme, liviano y fcil de operar
Debe funcionar a batera
Debe tener estmulo nico cada 1 y 10 seg,
TOF, conteo post-tetnico y doble rfaga
Debe poder ser usado en la localizacin de
nervios o plexos durante los bloqueos
regionales
Tipo de onda: Monofsica y rectangular (onda
cuadrada). Una onda bifsica tambin puede
causar estimulacin repetitiva.
Corriente y voltaje: La intensidad del estmulo
debe ser supramxima para asegurar el
reclutamiento de todas las fibras nerviosas.
 Condiciones que Afectan la
Medicin del BNM
INTERFASE ESTIMULADOR-PACIENTE:
Tipos de electrodos: desechables con gel
conductor.
Sitios de estimulacin:
1ra prioridad: Nervio ulnar, cubital.
2da prioridad: nervio facial
3ra prioridad: nervio tibial posterior o el
peroneo.
Polaridad de los electrodos:
polo negativo (activo) colocado lo ms
cerca posible del nervio
polo positivo (inactivo)
Sistemas de Registro

1. REGISTRO MECANOMIOGRFICO:
Mide la fuerza exacta de la contraccin isomtrica
muscular en respuesta a la estimulacin elctrica.
Mide la funcin NM a travs de la fuerza de
desplazamiento.
Se realiza a nivel del pulgar, mediante la estimulacin
del nervio ulnar.
Myograph 2000
Adductor Pollicis Monitortura2
Sistemas de Registro
2. REGISTRO ELECTROMIOGRFICO:
Recoge la seal elctrica generada por un
potencial de accin muscular.

nicamente mide cambios en la actividad

elctrica evocada de los msculos, es decir;
mide la situacin a nivel de las membranas
excitables.

La estimulacin del nervio ulnar, permite el

registro de los msculos aductor del pulgar
(EMG tenar), abductor del meique (EMG
hipotenar) y primer interseo dorsal (EMG
intersea)
 Sistemas de Registro

Despus de un RNM, el nmero de fibras

musculares activadas disminuye y
paralelamente la respuesta electromiogrfica.

Disponen de 2 electrodos estimuladores a nivel del

nervio elegido, 2 electrodos registradores situados
sobre el msculo que se estudia, y 1 electrodo neutro
(tierra) ubicado entre los estimuladores y los
registradores, que elimina algunos de los artefactos
de la medicin.
Sistemas de Registro

3. REGISTRO DE LA ACELERACIN:
La medicin es en base a un pequeo transductor que
se fija al pulgar, que al ser sometido a una fuerza como
resultado de una estimulacin a nivel ulnar, genera una
diferencia de potencial proporcional a la aceleracin.
Sistema mucho ms utilizable en la clnica diaria

Los sistemas de registro de aceleracin disponibles

comercialmente son:
Accelograph:
TOF Guard
 Sistemas de Registro

4. Compresomiografo: cuantifica cambios de

presin generados por la contraccin de la mano
posterior a estimulo elctrico

The CMG could detect the

time for tracheal intubation,
repeat dose administration,
and full recovery from
neuromuscular block as
indicated by MMG.

British Journal of Anaesthesia 100 (3): 34450 (2008)

 SELECCIN DEL NERVIO A
ESTIMULAR
Nervio Cubital:
Los electrodos se aplican en la cara anterointerna
de la mueca.

Respuesta: Flexin de los dedos 2 a 5 por

contraccin del msculo flexor cubital del carpo y
la abduccin del pulgar por contraccin del
abductor del pulgar.
 SELECCIN DEL NERVIO A
ESTIMULAR

Nervio Peroneal:
Los electrodos se colocan en la cara
posteroexterna de la pierna, el proximal en el
ngulo medio externo del rombo poplteo y el
distal unos 2-6 cm ms abajo en la misma lnea
vertical.

Respuesta: Dorsiflexin del pie.

 SELECCIN DEL NERVIO A
ESTIMULAR
Nervio Tibial Posterior:
Los electrodos se sitan en los lmites superior e
inferior del malolo interno, entre el borde
posterior del malolo y el tendn de Aquiles
Respuesta: Flexin plantar del dedo gordo del
pie.
 SELECCIN DEL NERVIO A
ESTIMULAR

Nervio Facial
Se encuentra accesible en la mayora de las
intervenciones.

La respuesta del msculo orbicular del ojo

presenta un comportamiento parecido al de los
msculos respiratorios.
 Murphy et al.: they have demonstrated that
acceleromyography reduces the risk of residual
neuromuscular blockade in a setting where
evidence based standards for conventional
monitoring are not routinely followed.either
follow the recommendations above for using
conventional nerve stimulators or use
acceleromyography to guide the timing of
tracheal extubation

Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS Nisman M: Intraoperative acceleromyographic
monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia
 Kopman et al. (use of intermediate-
acting muscle relaxants, avoidance of
total twitch suppression,
anticholinesterase reversal of blockade
at a TOF count of 3 4).

Naguib M, Kopman AF, Ensor JE: Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarisation (in reply). Br J
 Is the Performance of Acceleromyography
Improved with
Preload and Normalization?
A Comparison with Mechanomyography

Casper Claudius, M.D.,* Lene Theil Skovgaard, Cand. stat., Jrgen Viby-Mogensen,
M.D.. Jun 2009

Background: Many studies have indicated that acceleromyography and

mechanomyography cannot be used interchangeably. To improve the
agreement between the two methods, it has been suggested to use a
preload and to refer all train-of-four (TOF) ratios to the control TOF
(normalization) when using acceleromyography. The first purpose of this
study was to test whether a preload applied to acceleromyography would
increase the precision and the agreement with mechanomyography. The
second purpose was to evaluate whether normalization would improve the
agreement with mechanomyography

Conclusion: Preload increases the precision of acceleromyography, and

normalization of the TOF ratios decreases bias in relation to
mechanomyography. When both acceleromyography and
mechanomyography are normalized, there is no significant bias between
the two methods.
 There are no clinical studies demonstrating that
the use of tactile assessments of TOF responses
results in a reduced incidence of postoperative
residual blockade when compared to visual
evaluations.

The value of acceleromyography monitoring is

primarily during neuromuscular recovery

Anesthesiology 2009; 110:9489

 Incidencia del Bloqueo
neuromuscular residual al
ingreso de la unidad de
recuperacin postanestsica
Dra. Maria P. Garca, Dr. Nicols Sergi, Agosto 2006
 REVERSIN DEL
BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
 REVERSIN DEL BLOQUEO
NEUROMUSCULAR

Evitar generar complicaciones en el

postoperatorio

Durante el recobro de la Transmisin

Neuromuscular (TNM), pasamos de
una proporcin T4/T1 = 0 (Bloqueo
profundo) a una proporcin T4/T1
=1,0 (Recobro total).
 REVERSIN DEL BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
La reversin con anticolinestersicos
no es efectiva, si se realiza antes de
que ocurra cierto grado de recobro
espontneo (una o dos respuestas
del TOF).
T4/T1 < 0,9 producen debilitamiento
de la funcin farngea
T4/T1 < 0,7 producen disminucin
de la respuesta ventilatoria a la
 NEOSTIGMINA
Es un parasimpaticomimtico,
inhibidor reversible de la colinesterasa.
Agonista indirecto tanto de receptores
nicotnicos como muscarnicos
 NEOSTIGMINA
Acciones farmacolgicas
Placa neuromuscular:
Dosis bajas o moderadas: aumento de la
fuerza de Contraccin
Dosis altas: fasciculaciones musculares;
parlisis muscular por despolarizacin
permanente
Ojo:
Miosis
contraccin del msculo ciliar
Disminucin de la presin ocular si est
aumentada
Tracto g.i.
Aumento contracciones
Aumento de las secreciones
 NEOSTIGMINA
Sistema cardiovascular
bradicardia con reduccin del gasto cardiaco
reduccin de la contractilidad cardiaca
Dosis altas: hipotensin
SNC (slo los que atraviesan la BHE):
Desincronizacin del EEG
Estimulacin central generalizada y aumento
del estado de vigilia
Estimulacin central txica con parlisis bulbar
(dosis altas)
Otros efectos:
Incremento secreciones
Broncoconstriccin
Aumento persistaltismo en los tractos digestivo
y urinario
 NEOSTIGMINA

Es necesario combinarlos con

antagonistas muscarnicos, como
atropina y glicopirrolato.
Dosis de neostigmina: 0,04 mg/kg
acta en 2-4 min
Dosis de atropina, 0,02 mg/kg
Dosis de glicopirrolato: 0.01 mg/kg
 SUGAMMADEX

Es una gamma ciclodextrina

modificada, que acta
selectivamente sobre los BNM
rocuronio o vecuronio formando
un complejo con stos en el plasma
y por tanto reduce la cantidad de
relajante libre para unirse a los
receptores nicotnicos.
 SUGAMMADEX
Presentacin: 100 mg/ml, Viales de 2
ml o de 5 ml (caja con 10 viales)
Laboratorio: Schering-Plough
No requiere condiciones especiales de
conservacin
 SUGAMMADEX

No se metaboliza, se excreta va
renal en las 1eras 8 h de
administrado, de forma inalterada
(96%).
El t eliminacin en adultos es de
1,8 h
 SUGAMMADEX
Dosis: depende del nivel de BNM a revertir.
Reversin de rutina (rocuronio o vecuronio):
Bloqueo moderado: 2 mg/kg si se ha producido
recuperacin espontnea hasta al menos la reaparicin
del T2 *** tras el bloqueo.

Bloqueo profundo: 4 mg/kg si la recuperacin ha

alcanzado al menos 1-2 respuestas del contaje post-
tetnico (PTC) tras el bloqueo.

Reversin inmediata del BNM inducido por

rocuronio:16 mg/kg.

No se recomienda usar en la reversin inmediata del

BNM inducido por vecuronio.
 SUGAMMADEX
Ventajas:

Permite revertir un BNM de cualquier

grado de profundidad.
Es ms rpido en la reversin de rutina de
rocuronio y vecuronio Vs. neostigmina,
tanto en bloqueo profundo como
moderado.
Es la eleccin para la reversin inmediata
del BNM profundo por rocuronio.
No ha mostrado en los ensayos RAM
importantes.
Representa una alternativa en pacientes
 a s! !
r a c i
G !