FRMACOS

INOTRPICOS MS
USADOS EN PEDIATRA

Elvira Sola Sola

Juan Miguel Garca Portales
Manuel Gonzlez-Ripoll Garzn
M Dolores Calvo Bonachera
Purificacin Aguilera Snchez
UCIP Abril 2014
 Gasto Cardiaco

Precarga

A mayor distensin
mayor fuerza de
contraccin
Postcarga
 Qu es un frmaco
inotrpico?
Los frmacos inotrpicos potencian la
contractilidad de la fibra miocrdica y adems
tienen efectos sobre la musculatura vascular
perifrica
Frmacos que
Simpaticomimtic Inhibidores de Glucsidos incrementan la
os la digitlicos sensibilidad al
fosfodiesteresa calcio
III

Adrenalina Milrinona Digoxina Levosimendn

Noradrenalina
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol
Simpaticomimticos

Milrinona
5-AMP

PDE III Digoxina

Levosimendan
A) Frmacos simpaticomimticos

Endgenos:
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina

Sintticas:
Dobutamina
Isoproterenol
 Tipos de receptores adrenrgicos
Tipo Localizacin de Accin
receptores
Receptor

Receptor 1 A=NA Msculo liso vascular Vasoconstriccin arterial

Altas Corazn Aumento de contractilidad cardaca
dosis
DOPA

Receptor 2 A>NA Msculo liso vascular Vasoconstriccin venosa

Altas Terminaciones nerviosas Inhibe la liberacin NA
dosis presinpticas simpticas
DOPA

Receptor

Receptor 1 A<NA Corazn Aumenta la actividad inotrpica y

cronotrpica
Sistema de conduccin Aumenta la velocidad de conduccin
del nodo A-V

Receptor 2 A>NA Corazn Aumento actividad inotrpica (FC)

Msculo liso vascular Vasodilatacin vasos viscerales
Msculo liso bronquial Broncodilatacin

Receptor 3 NA Tejido adiposo Estimulacin de la lipolisis

Receptor D

Receptor D1 DOPA Msculo liso vascular (renal, Vasodilatacin

esplcnico, cerebral)
Tbulo renal Inhibe reabsorcin sodio

Receptor D2 DOPA Terminaciones nerviosas Inhibe liberacin de NA

presinpticas simpticas
 Taquifilaxia: La estimulacin prolongada de
receptores adrenrgicos provoca la necesidad de
dosis mayores para alcanzar el mismo efecto inicial

En un mismo rgano efector coexisten varios

subtipos de receptores en diversa proporcin

La respuesta inicial se deber al receptor en

mayor nmero, necesitando dosis ms
elevadas de un mismo frmaco para activar al
resto de receptores presentes.
 1) ADRENALINA
Estimulante muy potente de los receptores y

Receptores > sensibles que

Frecuencia cardiaca * Sstole ms corta
Velocidad de * Contraccin-relajacin
conduccin ms rpida
Fuerza contraccin
Accin 1

(0,05-0,3 mcg/kg/min)
Volumen minuto
Tensin arterial sistlica (TAS)
Consumo de oxgeno del miocardio

Vasodilatacin
Accin 2 Tensin arterial
arteriolas muscular
diastlica (TAD)
y coronarias
 Resistencia vascular perifrica TAD
Vasoconstriccin venosa
Receptores 1 2 Retorno venoso
Precarga

Dosis > 0,4 mcg/kg/min

Vasoconstriccin > Vasodilatacin

TAS > TAD

Accin 1 y 2
Resistencias vasculares perifricas
Frecuencia cardiaca
Consumo de oxgeno por el
miocardio
Otras acciones

Broncodilatacin (2)
Vasoconstriccin de la mucosa de las vas
respiratorias y circulacin pulmonar (2)
Acciones Reduce la frecuencia de contracciones uterinas (2)
Relaja el msculo detrusor
Accin relajadora de la musculatura digestiva
Temblor muscular (2)

Contraccin del esfnter urinario y trgono

Lipolisis
Liberacin de acetil-colina en la placa motora
Midriasis
Acciones Glucogenolisis y neoglucognesis
Inhibe glucogenognesis y liberacin de
insulina del pncreas
Hiperglucemia
 Indicaciones

De eleccin en la reanimacin cardiopulmonar (RCP) y el shock

anafilctico
Parada cardiaca (asistolia, bradicardia, fibrilacin ventricular o
taquicardia supraventricular) que no responde a desfribilador (A)
Bradicardia sintomtica que no responde a atropina o estimulacin (A)
Hipotensin/shock que no responde a resucitacin con volumen (A)
Anafilaxia grave (A)
Obstruccin va area alta (E: Off Label) o espasmos de las vas areas
en asma (A)

RCP: 0,01 mg/kg iv cada 3-5 min

Dosis bajas (0,05 a 0,2-0,3 mgc/kg/min) en bajo gasto cardaco cundo
no responda a otros vasodilatadores
Dosis altas (0,4-0,8 mcg/kg/min) en bajo gasto con resistencias
vasculares bajas (shock distributivo) y de 2 eleccin cuando la
dopamina es insuficiente

Riesgos y precauciones

Cardiovascular: Arritmias (extrasstoles, TQ y FV),

palpitaciones
SNC: Sensacin de intranquilidad, ansiedad, nervios, cefalea,
temblores, mareos, sudoracin o naseas
No administrar en hasta compensar un estado de acidosis
2) Noradrenalina (NA)
Actividad y 1

Vasoconstriccin (piel, mucosas,

esplcnica)

Aumento de resistencias perifricas: TAD

Aumenta la frecuencia cardiaca, contractilidad, volumen:

TAS

HTA
Aumento del trabajo
cardiaco
Aumento de la
postcarga
Indicacione
s
Indicada en el shock sptico refractario a fluidos y resistente a
dopamina, sobre todo en caso de resistencias sistmicas bajas
(E: off Label)
Hipotensin grave (E: off Label)

Dosis: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min (max 2 mcg/kg/min)

Efectos secundarios

Cardiovascular: Aumento consumo de oxgeno miocrdico,

arritmias, palpitaciones, BC, TQ, dolor torcico,
hipoperfusin
Local: Isquemia de rganos (VC arterial)
Respiratoria: Insuficiencia respiratoria
SNC: ansiedad, cefalea
 3) Dopamina
Baja afinidad a los receptores y 1
Escaso o nulo efecto sobre 2
Activador de receptores
dopaminrgicos

ACCIN VARIABLE Y MUY DEPENDIENTE DE DOSIS

Dopamina (mcg/kg/min)
<2 2-5 >5
Receptores D1/D2 1 1+
Contractilidad - ++ ++
FC - + ++
TA - + ++
Flujo sanguneo ++ + -
renal
Arritmognesis 0 - ++
 A dosis bajas

Filtracin gromerular (D1)

Receptores dopaminrgicos Flujo renal (D1)
Excrecin de sodio renal (D2)

A dosis medias
Efecto inotrpico
positivo
Receptores 1

A dosis altas
Aumento de resistencia
Vascular perifrica
Receptores
Indicaciones

De eleccin en situaciones de disminucin de la contractilidad y de

resistencias vasculares sistmicas como en sepsis, shock sptico
resistente a volumen y estabilizacin post-reanimacin. (A)

Se puede asociar a dosis bajas para contrarrestar el efecto VC renal de

otros inotrpicos.

Dosis: 1-5 mcg/kg/min con efecto diurtico (VD renal)

5-10 mcg/kg/min con efecto inotrpico
10- 20 mcg/kg/min con efecto vasoconstrictor

Efectos secundarios
Cardiovasculares: TQ, dolor anginoso, hipotensin,
VC
GI: Nuseas, vmitos
Neurolgicos: Ansiedad, cefalea
Locales: Necrosis por extravasacin
Respiratorios: Disnea
 4) Dobutamina
Receptores 1 y en menor medida 2 y 1

Contractilidad
Gasto
Dosis habituales Volumen sistlico
cardiaco
(2-7,5 mcg/kg/min) Presin de llenado ventricular

La conduccin A-V y mejora en

automatismo ventricular
1
2 vasodilatacin coronaria y sistmico
Dosis elevadas
(15-20 mcg/kg/min)
1 vasoconstriccin esplcnica y renal

NO se modifica PA
Indicaciones

Estados de bajo gasto cardaco por IC congestiva y shock

cardiognico con resistencias venosas sistmicas altas o
normales (A)
Mejora del trabajo del ventrculo izquierdo en pacientes con shock
sptico sin hipertensin (A)

Dosis: 2 a 15 mcg/kg/min (mx. 40 mcg/kg/min)

Contraindicaciones Efectos secundarios

Resistencias venosas Cardiovascular: Taquicardia,

sistmicas disminuidas
Hipovolemia
Obstruccin a la salida
artica
palpitaciones, HTA
SNC: Cefalea
GI: Nuseas, vmitos
Local: Flebitis
Neuromuscular: parestesias
Disnea
Hipokalemia
 5) Isoproterenol
Receptores 1 y 2

Contractilidad cardiaca
Frecuencia cardaca PAS
Resistencias vasculares sistmicas PAD

Indicaciones
Contraindicaciones
Bajo gasto cardaco +
Taquicardia
Vasoconstriccin perifrica +
Hipovolemia
Bradicardia (A)
Postoperatorio de ciruga cardaca
(A)
Manejo transitorio de bradiarritmias
graves, bloqueo AV (A)

Dosis: 0,05-2 mcg/kg/min

 Receptor
Frmaco 1 1 2 D Predominio clnico
1-2

Noradrenalin +++ ++ 0 0 RVS

a GC =/
Adrenalina +++ +++ ++ 0 GC
RVS (baja dosis)
RVS =/(altas
dosis)
Dopamina
(mcg/kg/d)
0,5-5 0 + 0 ++ Efectos diurticos
5- 10 + ++ 0 + GC RVS
10- 20 ++ ++ 0 00 RVS
Dobutamina 0/+ +++ ++ 0 GC
RVS
Isoproterenol 0 +++ +++ 0 GC
RVS
B) Inhibidores de la fosfodiesterasa III:
Milrinona
Contractilidad cardiaca Gasto cardaco:
Volumen minuto

Resistencias vasculares sistmicas y

pulmonar
Presin de llenado ventricular
Relajacin telediastlica ventricular

No aumenta el consumo de
oxgeno por el corazn

No efecto de taquifilaxia

Escasa modificacin TA
Indicaciones

Bajo GC con precarga elevada, resistencias venosa sistmica

normal o elevada y resistencia venosa pulmonar elevada.
Hipertensin pulmonar con fracaso ventrculo derecho.
Bajo GC post quirrgico (A)
Soporto inotrpico previo a ciruga cardaca (E: Off Label)
IC congestiva que no responde a tratamiento de mantenimiento
convencional (A)
Tratamiento refractario con medidas convencionales o
de 1 eleccin.

Dosis: bolo 37,5 mcg/kg (en 10 min) + perfusin 0,3-0,8

mcg/kg/min (duracin 48 horas)

Efectos secundarios
Arritmia auricular y ventricular
Hipotensin
En tratamiento a largo plazo: arritmia y muerte
 C) Glucsidos digitlicos:
Digoxina
Aumenta la contractilidad cardaca
Acciones electrofisiolgicas:
Disminuye FC sinusal
Prolonga perodo refractario AV
Acorta duracin potencial accin
Deprime excitabilidad y velocidad de
conduccin intracardaca
Acciones neurohumorales
Aumenta el tono vaga
Inhibe el tono simptico
Reduce la actividad renina plasmtica

Indicaciones

IC crnica con disfuncin sistlica (A)

IC asociado a fibrilacin auricular (A)
Arritmias supraventriculares (fluter, FA) (A)
TQSV fetal (E: off label)
 D) Sensibilizadores de calcio:
Levosimendan
Acciones

Se une a la Troponina C
Abre canales de potasio ATP dep
Disminuye mediadores de respuesta
inflamatorias y apoptosis
A altas dosis inhibe la fosfodiesterasa
III

Contraccin cardaca Mejora el inotropismo

Vasodilatacin pre y post carga
sistmica y coronaria

No se modifica la relajacin ventricular

No se modifica el calcio intracelular

No aumentan las necesidades de oxgeno cardacas

Indicaciones

Cardiopatas congnitas (previo o postquirrgico) (Off

Label)
Miocardiopatas (Off Label)
Bajo gasto cardaco y/o aumento de presiones pulmonares
(basado en adultos con escasa evidencia en pediatra) (Off
Label)

Dosis: 0,1mcg/kg/min. Evaluar a los 30-60 min, si hipotensin

o TQ disminuir a 0,05mcg/kg/min; si se tolera y precisa
aumentar a 0,2 mcg/kg/min. Duracin 24 horas.

Efectos secundarios

Derivado de VD (cefalea, vrtigo, nuseas, vmitos,

hipotensin, TQ)

Nunca en pacientes con hipotensin, obstruccin

ventriculares, IRA grave, Ins. Heptica o AP de Torsade de
Points.
Grados de recomendacin
 Bibliografa
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