CRISIS HIPERTENSIVA

Franklin D. Roosevelt,
32nd presidente de los
EE. UU

Fallecio el 12 de Abril
de 1945

Steve Early, secretario

de prensa de la Casa
Blanca, el presidente
acababa de ser
examinado por los
siete u ocho mdicos
ms eminentes del
pas, y declarado
sano en todo
sentido"
Headlines of the St Louis Post-Dispatch, April 13, 1945

Messerli F. N Engl J Med 1995;332:1038-1039

Generalidades

Aumento en las cifras tensionales que

ocasionan cambios homeostticos y dao a
rganos de la economa
GENERALIDADES
Hipertensin dobla el riesgo de enfermedades
cardiovasculares incluyendo
Enfermedad coronaria
Insuficiencia Cardiaca
EVC isqumico y hemorrgico
Enfermedad arteria perifrica
 Hipertensin
arterial

Elevacin sostenida de la presin arterial .

140 mmHg en presin sistlica y 90 mmHg de
presin diastlica.

Necesito ser hipertenso para tener Crisis Hipertensiva ?

Prevalencia de la Hipertensin Arterial en
Tornasol I (2004) y
Tornasol II (2010-2011)
Prevalencia de la presin arterial segn el VII Reporte

PAS mmHg PAD mmHg

Normal <120 <80

Pre hipertensin 120-139 80-89

HTA estadio 1 140-159 90-99

HTA estadio 2 >160 >100

 TIPOS

Hipertensin Primaria 85 a 90%

Hipertensin Secundaria 10 a 15%

Hipertensin Resistente o Refractaria al tto MAPA

Hipertensin de la Bata Blanca
Hipertensin Oculta o enmascarada
Hipertensin Sistlica Aislada

EDAD
FRCV
 Manifestaciones clnicas

1.Enfermedad silenciosa,

2.60% d hipertensos ignoran estar

enfermos

3.Prcticamente asintomtica: cefalea y

mareo inconstantes. Magnitud q/no
guarda relacin con el grado de elevacin

4.Lecturas de presin constituyen:

a. nico dato p/diagnosticar hipertensin

b. Parmetro que gua el tratamiento

 ERRORES FRECUENTES
Pensar que cifras altas de presin arterial son normales
(yo soy de presin alta).

Tomar medicacin o cumplir el tratamiento intermitentemente (yo tomo

la medicacin cuando tengo presin alta).

Automedicacin sin control mdico peridico.

Pensar que la hipertensin es una enfermedad transitoria.

Consumo libre de caf, utilizar cubos de caldo u otros condimentos con

sal, pensando que con ello se evita el consumo de sal.

Pongo poca sal

Justificacin del tratamiento
antihipertensivo

Cada de 20 mmHg de p. sistlica o 10 de

diastlica:
al doble el riesgo de sufrir complicaciones de rganos
blanco:
vasos sanguneos, rin, corazn, cerebro, retina, etc.

Objetivo: reducir la presin a menos de 140/90

mmHg.

Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado

reduce la incidencia de:
accidente vascular cerebral en 35 a 40%,
infarto miocrdico en 20 a 25%, y
CRISIS
HIPERTENSIVA
Generalidades
PAS > 179 mmHg y PAD > 109 son
consideradas las cifras que definen a las
crisis hipertensivas

La clasificacin actual de CH se establecio en 1993:

Urgencias Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva ( dao a rgano blanco)
 Epidemiologa
Descrita por primera vez por Volhard
y Fahr en 1914

1939 primer estudio de historia natural

Keith reporta 79% de mortalidad en

pacientes con CH no tratados a 1 ao.
Media de supervivencia de 10.5 meses

N. M. Keith, H. P. Wagener, and N. W. Barker,

1-2% de los pacientes con HAS Some different types of essential hypertension: their course and prognosis,
American Journal of the Medical Sciences, vol. 268, no. 6, pp. 336345, 1974.
desarrollarn una CH durante su vida
 Urgencia Hipertensiva

Definicin:
Elevacin de la presin arterial no asociada a
dao orgnico agudo a cerebro, retina,
corazon, aorta o rion.

Manifestaciones:
1- Sntomas agudos.
2- Elevacin de la PA (>180/>110)
3- Sin aumento a corto plazo de morbi-
mortalidad.
4- Requiere reduccin de la presin arterial
en horas o das.
 Emergencia
Hipertensiva

Definicin:
Estado patofisiolgico asociado a dao Dao
Vascular
vascular al cerebro, retina, corazon,
aorta o rion rapidamente progresivo y a
elevacion de la presion arterial.

Caractersticas Clnicas:
1. Sntomas y signos agudos.
2. Aumento a corto plazo de morbi-
mortalidad.
3. Elevacin de la PA (>180/>110)
4. Requiere reduccion inmediata de PA.
 ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVA
Intranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma.
Disrupcion de la barrera E - E
Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la
pared vascular - necrosis fibrinoide,edema y sangre.
Reduccion del lumen vascular - isquemia.
Retina Hemorragia y Exudados
 Insuficiencia Cardiaca con
Aumento Severo de Postcarga

Cardaco
Gasto Cardaco
Gasto

Edema
Pulmonar

Presin
Presin en
en Auricula
Auricula Izquierda.
Izquierda.
 NEFROESCLEROSIS MALIGNA
Insuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.
 Generalidades

En trminos generales los pacientes con UH debern

reducir sus cifras de TA en un lapso de 24 a 48 hrs

Los pacientes con EH debern ser tratados de inmediato

aunque no se llevara a cifras de TA normales
necesariamente
PRESIDENTE FRANKLIN D. ROOSEVELT
 PRESIDENTE FRANKLIN D. ROOSEVELT

El Almirante Ross T. McIntire (su mdico personal,

un otorrinolaringlogo) asegur que la hemorragia haba surgido
como un rayo en un cielo claro.
Fisiopatologa
El mecanismo de desarrollo no esta bien descrito
Aumento sbito en la Resistencia debido a respuesta
neurohumoral
Estrs endotelial, dao endotelial que ocasionan
aumento en la permeabilidad vascular
Activacin de la cascada de coagulacin, de
plaquetas y depsitos de fibrina

Activacin del sistema R-A-A

Activacin de IL 6
Deplecin de volumen por efecto
natriurtico
Hipoperfusin, isquemia y disfuncin
orgnica
 Presentacin clnica
La mayora de los px tienen TA elevada de manera persistente antes
de presentar una crisis
Zampaglione et-al reporto los sntomas ms frecuentes de una EH
Dolor torcico 27%
Disnea 22%
Deficit Neurolgico 21%

MANIFESTACIONES DE CRISIS HIPERTENSIVA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
DISECCION AORTICA
IAM
SICA SEST
EDEMA AGUDO PULMONAR
PREECLAMPSIA, HELLP
FALLA RENAL AGUDA
ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
Compromiso de rgano blanco
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Agarwal M, et al. Cardiol Clin. 2006; 24: 135 - 146

 Evaluacin inicial

Disfuncin orgnica Soplo abdominal

rara con PAD menor a Fondo de ojo
130 mmHg Exploracin
Historia Clnica neurolgica completa
completa
Tratamiento previo Encefalopatia
Buscar uso de drogas Hipertensiva
Pulsos en
extremidades
Auscultacin
pulmonar
Ruidos cardiacos.
 Emergencia Hipertensiva
Examen Fisico
Retinopatia grado III o IV?
Alerta y orientado?
Pupilas iguales?
Otras anormalidades neurolgicas?
Meningismus?
Taquicardia, galope, edema pulmonar?
Presion igual en los brazos?
Presin palpable en arteria femoral?
Dolor abdominal, aneurisma palpable?
Manejo Inicial
Urgencia Hipertensiva: utilizar tratamiento va oral
y disminuir TA de manera gradual en 24 a 48 hrs
Hacerlo de manera ms rpida esta relacionado
con aumento en mortalidad por alterar
autoregulacin: hipoperfusin, isquemia e infarto.

En EH es mejor iniciar tratamiento con infusiones

de medicamentos de vida media corta
Manejo con medicamentos por va
sublingual e IM debe ser evitado
EH debe ser tratada en UTI o UCC
Evaluar necesidad de lnea arterial

Frmaco de eleccin depende de manifestaciones, rgano

afectado y la disponibilidad de monitorizacin. -
Considerar deplecin de volumen
Inicio de accin de los
antihipertensivos orales
Tiempo (min)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Captopril Clonidina Nifedipina Amlodipino Prazosn

Hebert CH et al. Prim Care Clin Office Pract. 2008; 35: 475 - 487
Minimicemos las complicaciones de la hipertensin

Ateroesclerosis
Infarto al miocardio
Isquemia cerebral

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Retinopata hipertensiva

Tratamiento

Meta primaria: disminuir 10-15% PAD en lapso de

30 a 60 min.

En diseccin artica bajar presin en 5 a 10 min a

menos de 120 mmHg de la PAS o TAM menor a 80

35
Antihipertensivos parenterales
Medicame Dosis Inicio de Suspensi Efectos
nto accin n del adversos
efecto
Nitroprusiat 0.25 10 Inmediato 2 3 min Naseas
o de sodio mcg/kg/min Vmito
Calambres
Intoxicacin
por tiocianatos
Nitroglicerin 5 200 2 5 min 5 10 min Cefalea
a mcg/min Taquicardia
Rubor facial
Labetalol 20 80 mg 5 10 min 2 6 horas Broncoespasm
ev en bolo o
c/10 min Bloqueo AV
Infusin: <
2 mg/min
 Tratamiento
NITROPRUSIATO
LABETALOL
Vasodilatador arterial y
A1 selectivo y B no
venoso
selectivo
Disminuye precarga y
Accin en 2 a 5 min
postcarga
despus de la
Aumenta mortalidad? administracin IV
Incio de accin en Mantiene gasto cardiaco
segundos y T 3-4 Mantiene flujo perifrico
min
Dosis de carga 20 mg,
Se degrada con la luz
bolos hasta un total de 80
Dosis toxica 4 mg. Bolo no mayor a 2
mcg/kg/min mg/kg
Indicaciones Infusin 1-2 mg/min.
Edema agudo
pulmonar,
Diseccin Artica,
Tratamiento

NIFEDIPINO NITROGLICERI
No absorbible en forma
sublingual NA
Rpidamente absorbible Potente
en tracto GI vasodilatador
Disminuye la presin en venoso con efectos
5 a 10 min. Efecto
a nivel arteriolar
mximo en 30 a 60 min.
T EN 6 8 hrs solo a dosis altas
Ancianos muy Causa hipotensin
susceptibles a cadas arterial y aumento
rpidas de la TA en la FC
FDA y el Comit de Disminuye la
Vigilancia Cardiorenal
contraindican su uso en precarga y GC
CH.
Relacin de la HTA previa con la
ocurrencia de crisis HTA
 Consideraciones Especiales
Accidentes
Cerebrovasculares Accidentes
Mecansimo compensador? cerebrovascular
Isquemia por disminucin de
flujo cerebral
es
Disminuir la presin
Estudio con Nimodipino IV
no ms del 10-15% en
suspendido por aumento en el
24 hrs
deterioro neurolgico
Semplicini et-al
The ASA y European Stroke
demostraron mejores
Initiative guidelines
resultados en
recomiendan utilizar
pacientes con TA
antihipertensivos si:
elevada de inicio
Trombolisis Mantener MAP 130-
PAS mayor a 220 o PAD 140 mmHg
mayor a 120
Preeclampsia Crisis
Simpticomimetica

Primera eleccin sulfato Uso de anfetaminas,

de magnesio cocana
Iniciar antihipertensivo si Feocromocitoma
PAD es mayor a 105
mmHg Px que reciben
PAS mayor a 160 mmHg
inhibidores de la MAO
es el factor ms Suspender
importante asociado a abruptamente
EVC tratamiento con
Opciones teraputicas clonidina o B
Hidralazina bloqueadores
Labetalol B bloqueadores
Nicardipina contraindicados
IECAS y Nitroprusiato
contraindicados
 Hipertensin Postoperatoria
Aumento en la TA en el Fisiopatologa
postoperatorio generalmente desconocida
en las 2 hrs posteriores a la
ciruga Activacin del sistema
Complicaciones simptico
EVC hemorrgico e Dolor, ansiedad,
isqumico hipotermia
Encefalopata Labetalol
Isquemia Miocrdica Esmolol
Arritmias
Nicardipino
FC
Clevidipino
Alteracin en la anastomosis
y sangrado
 Errores frecuentes en el manejo
de las crisis hipertensivas
Hacer el diagnstico equivocado de crisis hipertensiva.

Correr a bajar la presin arterial en pacientes que no requieren

una reduccin rpida de la TA.

Demorarse en iniciar medicamentos parenterales cuando hay

compromiso de rgano blanco.

No realizar un adecuado seguimiento despus de la crisis HTA.

Cul es el afn de bajar la presin
arterial ???

Flanigan JS, et al. Med Clin N Am. 2006; 90: 439 - 451
GRACIAS!!!