ABORDAJE Y TRATAMIENTO

DEL SHOCK
DR. CARLOS ERNESTO MENJIVAR SAMAYOA
R1 DE MEDICINA INTERNA.
TRATAMIENTO
DEL PACIENTE
EN ESTADO DE CHOQUE
El estado de choque es un sndrome clnico que se produce
como consecuencia de una perfusin inadecuada de los
tejidos. Con independencia de la causa, el desequilibrio entre
el aporte y las necesidades de oxgeno y sustratos inducido
por la hipoperfusin provoca disfuncin celular.
Por lo tanto, la estrategia teraputica fundamental es
reconocer a tiempo el estado de choque manifiesto o
inminente e intervenir de forma inmediata para restablecer
la perfusin.
PATOGENIA Y RESPUESTA ORGNICA

MICROCIRCULACIN.
De manera normal, cuando desciende el gasto cardiaco,
aumenta la resistencia vascular sistmica para mantener un
nivel de presin sistmica suficiente que permita la perfusin
del corazn y el cerebro a expensas de otros tejidos, en
particular de los msculos, la piel y el tubo digestivo.
 Eltrastorno de la microcirculacin, que es esencial en las
respuestas fisiopatolgicas de las fases tardas de todas las
formas del estado de choque, conlleva la alteracin del
metabolismo celular, causante en ultimo termino de la
insuficiencia de rganos.
 RESPUESTAS CELULARES.
La disfuncin mitocondrial y el desacoplamiento de la
fosforilacion oxidativa son las causas mas probables de la
disminucin de las cantidades de trifosfato de adenosina
(ATP, adenosine triphosphate) La consecuencia es una
acumulacin de hidrogeniones, lactato y otros productos del
metabolismo anaerobio.
 RESPUESTA NEUROENDOCRINA.
La hipovolemia, la hipotensin y lahipoxia son detectadas
por diversos barorreceptores y quimiorreceptores que
contribuyen a la respuesta autnoma destinada a restablecer
el volumen sanguneo.
La hipotensin desinhibe el centro vasomotor, con lo cual
aumenta el estimulo adrenrgico y disminuye la actividad
vagal.
 La liberacin de noradrenalina desde las neuronas
adrenrgicas induce vasoconstriccin perifrica y esplnica,
lo cual contribuye a preservar la perfusin de los rganos
centrales, mientras que la actividad vagal reducida acelera la
frecuencia cardiaca y aumenta el gasto cardiaco.
 RESPUESTA CARDIOVASCULAR.
En el control del volumen sistlico,tres variables tienen una
importancia esencial: el llenado ventricular (precarga),
resistencia a la expulsin ventricular (pos carga) y
contractilidad miocrdica . El gasto cardiaco, principal
determinante de la perfusin hitica, es el producto del
volumen sistlico por la frecuencia cardiaca
 RESPUESTA PULMONAR
La taquipnea inducida por el estado de choque reduce el
volumen de ventilacin pulmonar y aumenta tanto el espacio
muerto como la respiracin por minuto. La hipoxia relativa
con taquipnea ulterior induce alcalosis respiratoria. El
decbito y la limitacin involuntaria de la ventilacin
consecutiva al dolor reducen la capacidad residual funcional,
lo cual facilita la formacin de atelectasias.
 RESPUESTA RENAL
La respuesta fisiolgica renal a la hipoperfusin es la
conservacin de agua y sal. Adems de disminuir el flujo
sanguneo renal, el aumento de la resistencia arteriolar
aferente explica la reduccin del ndice de filtracion glomerular
(GFR, glomerular fi ltration rate) que, junto con el incremento
de aldosterona y vasopresina, ocasionan disminucin de la
diuresis.
TRATAMIENTO ESTADO DE CHOQUE

VIGILANCIA La atencin de los pacientes en estado de choque

debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Es
necesaria la valoracin cuidadosa y continua del estado fisiolgico.
Se deben vigilar de manera continua la presin arterial, a travs
de un catter permanente, el pulso y la frecuencia respiratoria;
debe colocarse una sonda de Foley para el control de la diuresis y
valorar con frecuencia el estado mental. A los pacientes sedados,
se les permitir despertar (descanso de frmaco) a diario para
valorar el estado neurolgico y abreviar la duracin del apoyo con
el respirador.
MODALIDADES ESPECFICAS DE
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLMICO.
Este constituye la variedad mas frecuente y se debe a la
merma de la masa eritrocitica y plasma por una hemorragia
o la reduccin de volumen plasmatico aislado por secuestro
de liquido extravascular o por perdidas insensibles, urinarias
o digestivas.
 Diagnstico.
Las perdidas de plasma provocan hemoconcentracin y, la
perdida de agua libre, hipernatremia. Estos datos deben
sugerir la presencia de hipovolemia.
 ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO
HIPOVOLMICO
Para la reanimacin inicial, se requiere una re expansin
rpida del volumen intravascular circulante y las acciones
necesarias para contener las mermas en curso. De acuerdo
con la ley de Starling, el volumen por latido y el gasto
cardiaco se elevan al aumentar la precarga.
El suministrar 2 a 3 L de solucin salina a lo largo de 20 a 30
min debe restablecer los parmetros hemodinmicos
normales.
 Despus de una hipovolemia intensa o prolongada, muchas
veces es necesario suministrar algn inotrpico, como
noradrenalina, vasopresina o dopamina para mantener la
funcin ventricular, pero slo despus de haber restablecido
el volumen sanguneo. Si se aumenta la vasoconstriccin
perifrica sin haber sustituido lo suficiente el volumen
sanguneo, se desgastan los tejidos y aparece insuficiencia
orgnica.
ESTADO DE CHOQUE TRAUMTICO

El estado de choque consecutivo a un traumatismo es, en

gran parte, a causa de una hemorragia. Sin embargo, incluso
despus de contener el sangrado, estos pacientes siguen
perdiendo volumen plasmtico hacia el intersticio de los
tejidos daados. Esta perdida de liquido consta de respuestas
inflamatorias inducidas por la lesin, las cuales contribuyen
al dao secundario de la microcirculacin.
 ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO
TRAUMTICO
Cuando es imposible mantener la presin sistlica 90 mmHg
despus de una hipovolemia a causa de un traumatismo, la
mortalidad es hasta de ~50%. Para evitar esta descompensacin de
los mecanismos hemostticos, es necesario instituir el tratamiento
de inmediato.
Dentro del tratamiento inicial del paciente lesionado grave, es
importante estar pendiente del ABC de la reanimacin: asegurar
la permeabilidad de las vas respiratorias (A, airway), una
respiracin adecuada (B, breathing) y establecer un volumen
sanguneo suficiente para la circulacin (C, circulation).
ESTADO DE CHOQUE CARDIGENO
COMPRESIVO
Este diagnostico es mas difcil de establecer cuando existe un
traumatismo con hipovolemia y compresin cardiaca simultaneas. El
dato clsico de taponamiento pericrdico comprende la triada de
hipotensin, distensin de las venas del cuello y ruidos cardiacos
amortiguados
Este tipo de choque, algunas veces se acompaa de pulso paradjico
(es decir, reduccin de la presin sistlica >10 mmHg durante la
inspiracin). Este diagnostico se confirma por medio de una
ecocardiografa y el tratamiento consiste en realizar una
pericardiocentesis de inmediato o una ventana pericrdica subxifoidea.
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

Las aminas simpaticomimticos dobutamina, dopamina y

noradrenalina se utilizan ampliamente en el tratamiento de
todas las formas de estado de choque.
La dobutamina es cardiotonica con la reduccin simultanea de la
poscarga y, por tanto, la minimizacin del consumo cardiaco de
oxigeno aumenta conforme aumenta el gasto cardiaco.
La dopamina es un cardiotnico y cronotropo que tambin
apoya la resistencia vascular en los pacientes cuya presin
arterial no tolerara la dilatacin vascular perifrica.
 La noradrenalina apoya principalmente la presin arterial a travs de la
vasoconstriccin e incrementa el consumo de oxigeno por el miocardio,
en tanto que impone a los tejidos con riego sanguneo limitado, como las
extremidades y lo rganos asplcnicos, riesgo de necrosis, pero tambin
es cardiotonica sin ser cronotropo.
Cada vez se utiliza mas la arginina-vasopresina (hormona antidiurtica)
para aumentar la poscarga; asimismo, esta quiz protege mejor el riego
de los rganos vitales y previene la vasodilatacin patolgica.
RECALENTAMIENTO

La hipotermia es una consecuencia adversa frecuente de la

administracin masiva de volumen. El suministro de una gran
cantidad de hemoderivados refrigerados y soluciones
cristaloides a temperatura ambiente reduce rpidamente la
temperatura central cuando el liquido no pasa por un
calentador. La hipotermia deprime la contractilidad cardiaca,
lo cual reduce el gasto cardiaco y el aporte y la utilizacin de
oxigeno.