INFORMACIN GENERAL

Nombre:_______________________

CA Masculino:___ Femenino:______

CUESTIONARIO DE
ADICCIONES Ao Mes Da
Diseo Fecha de la prueba______________
Equipo de rea de salud 2 C Fecha de nacimiento______________

RESULTADOS
reas Puntuacin Porcentaje
bruta
1.- Adiccin al alcohol __________ _________

2.- Adiccin al tabaco __________ _________

3.- Adiccin a la cocana y marihuana __________ _________
4.- Adiccin a las redes sociales __________ _________

GRFICA

Porcentaje Nivel F V P S

20-36 Adecuado . . . .

37-52 Medio adecuado . . . .

53-68 Medio . . . .
69-84 Medio inadecuado . . . .
 INSTRUCCIONES PARA CONTESTAR EL CA

Lea cuidadosamente cada enunciado y rodee con un crculo el nmero que mejor describa el
funcionamiento del la persona teniendo en cuenta las siguientes calificaciones:
1 Significa que nunca
2 Significa que casi nunca
3 Significa que bastantes veces
4 Significa que casi siempre
5 Significa que siempre

rea ITEMS CALIFICACIN

(1) 1 2 3 4 5
1. Consume cantidades excesivas de alcohol.
(1) 2. Sufre convulsiones debido a la abstinencia. 1 2 3 4 5

(1) 3. Sufre de ansiedad y nerviosismo debido a la 1 2 3 4 5

abstinencia.

(1) 4. Muestra dificultad para consumir alcohol. 1 2 3 4 5

(1) 5. Recurre al alcohol para aliviar el estrs o resolver 1 2 3 4 5

problemas.

(1) 6. El consumo de alcohol se convierte en el punto 1 2 3 4 5

central en su vida.
(2) 7.Fuma ms de un cigarro al da. 1 2 3 4 5

(2) 8.Tiene dificultades para no fumar en zona 1 2 3 4 5

restringida.
(2) 9.Siente necesidad de fumar todos los das. 1 2 3 4 5

(2) 10.Inhala tabaco profundamente. 1 2 3 4 5

(2) 11.Muesta dificulta para dejar de fumar. 1 2 3 4 5

(3) 12.Muestra ansiedad intensa por la falta de consumo 1 2 3 4 5
de cocana y/o marihuana.
(3) 13.Muestra deseos intensos de consumir cocana y/o 1 2 3 4 5
marihuana.
(3) 14.Usa cocana y/o marihuana para hacer frente a 1 2 3 4 5
cualquier problema.
(3) 15.Se ven afectadas las relaciones con las personas 1 2 3 4 5
por el consumo de cocana y/o marihuana.

(3) 16. Da mayor prioridad al consumo de cocana y/o 1 2 3 4 5

marihuana que a cualquier otra actividad.

(3) 17. Muestra dificulta para adquirir apetito por causa 1 2 3 4 5

del consumo de cocana y/o marihuana.

(4) 18.Sufre nomofobia a no tener el mvil en la mano. 1 2 3 4 5

(4) 19.Experimenta la llamada vibracin fantasma, 1 2 3 4 5

tambin conocida como llamada fantasma.

(4) 20.Salta de web en web comnmente. 1 2 3 4 5

(4) 21.Sufre de miedo y/o estrs al perderte de lo que 1 2 3 4 5

esta pasando en las redes sociales.

(4) 21.-Padece de nerviosismo e inquietud cuando no se 1 2 3 4 5

tiene acceso a internet.

Subesc.1 Subesc.2 Subesc.3 Subesc.4 Puntuacin

Total.