ASUHAN KEPERAWATAN

KEJANG DEMAM PADA AN K

DIRUANG IGD

Disusun Oleh :
TRISNAWATI
 1. PENGKAJIAN
A.Identitas Klien
Nomor RM:
Nama Klien :An. K
Umur :9 bulan.
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk: 17-11-2016 pukul 19.00
Tanggal dikaji : 17-11-2016 pukul 19. 10
Alamat :Lemah Mekar

Orang Tua/Wali
Nama Ayah/Ibu:Bp. M/Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu:wirausaha
Pendidikan:sma
Alamat:Lemah Mekar
B. Keluhan Utama
Kejang demam
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pada tgl 17-11-2016 seorang ibu membawa
anaknya ke RSUD Indramayu karena
anaknya kejang, demam, diberi
paracetamolsendok teh tetapi demam
masih tinggi. tidak muntah, batuk & pilek
sudah 3 hari
Pada saat dikaji anak kejang >15 menit,
tangan dan kaki kelojotan, jari tangan dan
kaki menggenggam, mata melihat keatas,
suhu badan 38,3 C tidak ada edema.
 Pengkajian kesadaran

Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi :

Alert (sadar lingkungan)
klien tidak berespon terhadap lingkungan
sekelilingnya karena kondsi klien tidak sadar.
Respon velbal (menjawab pertanyaan)
klien tidak berespon terhadap pertanyaan perawat
atau tim medis lainnya saat melakukan pengkajian.
Tidak berespon (U)
klien tidak berespon terhadap stimulus verbal dan
nyeri ketika dicubit dan ditepuk wajahnya, karena
klien mengalami penurunan kesadaran
 Primery survey
Airway ( jalan nafas ) : Terdapat sekret dihidung dan mulut
Breathing (pola nafas)
Napas cepat dan diselingi apneu, tetdapat bantuan otot pernafsan yaitu otot perut
Circulation
Nadi teraba lemah, akral hangat, tidak terdapat sianosis, CRT > 2 detik
Secondary survey
Riwayat pasien
S (sign and symptom) : Terjadi kejang yang berulang, ibu klien mengatakan kurang
lebih 4x klien mengalami kejang sejak usia 4 bulan, klien tidak sadar dengan
lingkungan.
A (allergies) : ibu klien mengatakan,klien tidak memiliki alergi, baik alergi obat
maupun alergi makanan
M (Medication) : klien pernah berobat di rs sumberwirah dikasih obat kejang,
P (Pentinant past medical histori) : klien mengalami kejang sejak berusia 4 bulan
L (Last oral intake solid liquid) : tidak terkaji
E (Event leading to injuri ilmes): ibu klien mengatakan anaknya batuk dan pilek 3
hari yg lalu dan tubuh teraba hangat + demam
TTV
Suhu: 38.3 C N: 120 x / menit RR : 40 x / menit
Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher : leher terlihat kaku
Hidung : terdapat sekret
Thoraks : klien terlihat sesak, terdapat otot bantu pernapasan ( otot perut) R:
40x/mnt
Ekstermitas: lengan dan kaki kelojotan, jari tangan dan kaki menggenggam, tonus
otot
 DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : ibu klien mengatakan Kejang Ketidakefektipan
anaknya filek+ batuk 3hari bersihan jalan nafas
Terjadi kerusakan sel
DO : terdapat sekret,Suhu otak
tubuh, lengan dan
kakinya kelojotan Gerakan mulut dan lidah
tidak terkontrol

Ketidakefektipan
bersihan jalan nafas
DS:- Kejang Pola nafas tidak efektif

DO: klien terlihat sesak, RR Terjadi kerusakan sel
40 x/mnt, penggunaan otot otak
nafas tambahan
Gerakan mulut dan lidah
tidak terkontrol

Ketidakefektipan
bersihan jalan nafas

Pola nafas tidak efektif
DS : ibu klien mengatakan
anaknya kejang
DO : di RSUD klien kejang >
15 menit, mata melihat keatas,
tangan dan kaki kelojotan
Resiko kerusakan sel neuron
Kejang Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
15 menit
Perubahan suplay darah ke
otak
otak
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

DS: Ibu klien mengatakan Infeksi bakteri dan parasit Hipertermi

anaknya badannya panas
Reaksi inflamasi
DO: S: 38.9 C
Akral teraba hangat Proses demam

HIPERTERMI
 DATA
DS : ibu klien mengatakan
anaknya kejang
DO : klien terlihat kejang >15
menit, kaki dan tangan
kelojotan,
ETIOLOGI MASALAH
Perubahan difusi Na dan K Resiko cidera
Perubahan beda
potensialmembran sel neuron
Pelepasan muatan listrik
semakin meluas keseluruh sel
maupun membran sel
sekitarnya dengan bantuan
neuro transmitter
Kejang
Resiko cidera
 2. Diagnosa keperawatan
1. bersihan nafas tidak efektif b.d
akumulasi sekret
2. pola nafas tidak efektif b.d
penyumbatan jalan nafas
3. hipertermi b.d proses peradangan
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak b.d menurunnya suplay darah ke otak
5. resiko cidera b.d kejang
3. Perencanaan keperawatan
Dx 1. bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d akumulasi sekret
Tujuan & kriteria perencanaan rasional
hasil
Setelah dilakukan 1. Letakkan klien pada 1. Meningkatkan aliran
tindakan keperawatan posisi miring, (drainase) secret,
selama 15 menit permukaan datar, mencegah lidah
diharapkan Jalan napas miringkan kepala jatuh sehingga
klien lancar/normal selama serangan menyumbat jalan
Kriteria hasil : kejang napas
Menunjukkan batuk 2. untuk memfasilitasi
yang efektif. 2. Tanggalkan pakaian usaha bernafas /
Tidak ada lagi pada daerah leher / ekspansi dada
penumpukan sekret di dada dan abdomen 3. Mengeluarkan
sal. pernapasan. 3. Melakukan suction mukus yang
Klien nyaman. sesuai indikasi berlebih,
menurunkan resiko
aspirasi atau
asfiksia.
 Dx2. pola nafas tidak efektif b.d
sumbatan jalan nafas
Tujuan dan kriteria Perencanaan rasional
hasil
Setelah dilakukan Tanggalkan pakaian Memfasilitasi usaha
tindakan 1 x 60 menit pada daerah leher/dada, bernapas/ekspansi dada
diharapkan pola nafas abdomen
klien efektif 2. Dapat mencegah
Kriteria Hasil : 2. Masukkan spatel tergigitnya lidah, dan
Mempertahankan pola lidah/jalan napas buatan memfasilitasi saat
pernapasan efektif melakukan penghisapan
dengan jalan napas lendir, atau memberi
paten. sokongan pernapasan
jika diperlukan

3. Lakukan penghisapan 3. Menurunkan risiko

sesuai sesuai indikasi aspirasi atau asfiksia

4. Berikan tambahan O2 4.Dapat menurunkan

hipoksia serebral
 DX3. hipertermi b.d proses peradangan

Tujuan & kriteria perencanaan rasional

hasil
setelah dilakukan 1. Beri kompres 1. Dapat membantu
tindakan keperawatan hangat mengurangi demam
selama 1x 15menit
2. Pakaian yang tipis
2. Anjurkan klien akan memudahkan
diharapkan hipertermi untuk memakai sirkulasi dalam dan
tidak terjadi. pakaian tipis dan luar tubuh
Kriteria Hasil : suhu menyerap keringat
tubuh normal (36c
370c), klien bebas 3. Beri cairan melalui 3. dapat membantu
dari demam Iv menurunkan
demam

4. Kolaborasi dg dokter 4. Untuk menurunkan

untuk pemberian panas
obat antipiretik
 DX4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak b.d menurunnya suplay darah ke otak
Tujuan dan kriteria perencanaan rasional
hasil
Setelah dilakukan 1. Atur posisi kepala 1.Untuk
tindakan 2 x 60 menit dan leher untuk mempertahankan ABC
diharapkan perfusi mendukung airway dan mencegah terjadi
jaringan lebih efektif (jaw thrust). Jangan obstruksi jalan napas
Kriteria Hasil : akral memutar atau
tidak dingin, tidak menarik leher ke
terjadi sianosis pada belakang
jaringan perifer. (hiperekstensi),
mempertimbangkan
pemasangan intubasi
nasofaring. 2.Untuk menurunkan
2.Atur suhu ruangan keparahan dari
poikilothermy.

3.Meningkatkan aliran
3.Tinggikan ekstremitas balik vena ke jantung.
bawah 4.Stabilisasi tulang
4.Gunakan servikal servikal
collar, imobilisasi lateral
 Dx5. resiko cidera b.d kejang

Tujuan dan kriteria perencanaan rasional

hasil
Setelah dilakukan 1. Hindarkan anak 1. Tindakan ini dapat
tindakan keperawatan dari benda- membantu
selama 5 menit bendayang menurunkan injuri
diharapkan resiko injuri membahayakan 2. dapat melindungi
tidak terjadi 2. Gunakan alat klien dari bahaya
Kriteria hasil : Faktor pengaman injuri
penyebab diketahui, 3. Bila terjadi 3. Agar lidah tidak
mempertahankan kejang, pasang tergigit atau lidah
aturan pengobatan, sudip Lidah menutup jalan
meningkatkan 4. Kolaborasi napas.
keamanan lingkungan pemberian obat anti 4. Diharapkan dapat
kejang mempercepat
proses
penyembuhan dan
juga dengan
memantau efek
samping secara dini
jika timbul efek
 IMPLEMENTASI
Tanggal Dan DX Tindakan keperawatan paraf
Jam Keawatanp
e
Tanggal 17- Dx 1 1. Meletakkan klien pada posisi
11-16 miring, permukaan datar,
19.10 miringkan kepala selama
serangan kejang
2. menanggalkan pakaian pada
Dx2 daerah leher / dada dan
abdomen
Dx 3 1. memberikan tambahan O2
R/ memberikan terapi 02 mnr
1. Anjurkan klien untuk
memakai pakaian tipis dan
menyerap keringat
2.Beri cairan melalui Iv
dx5 3.Kolaborasi dg dokter untuk
pemberian obat antipiretik
3. Hindarkan anak dari
benda-bendayang
membahayakan
4. Gunakan alat pengaman
5. Bila terjadi kejang,
 evaluasi
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
kejang, sekarang tertidur
O: klien tampak tidur, terpasang infus dan
masker non rebreathing, klien masi posisi miring
A : masalah 1. bersihan jalan nafas teratasi
2. pola nafas tidak efektif teratasi
3. hipertermi teratasi sebagian
Resiko perfusi jaringan teratasi sebagian
5. resiko injuri teratasi
P : lanjutkan intervensi
- obs kejang berulang
-obs kesadaran klien
makasih