Vous êtes sur la page 1sur 52

MANAJEMEN PELAYANAN

KESEHATAN BPJS KESEHATAN

dr. Andi Afdal Abdullah


Kepala Grup Manajemen Pelayanan Primer

Disampaikan dalam Forum ramah tamah dengan Peserta


www.bpjs-kesehatan.go.id
1 Januari
2014
AGENDA
I
1.Fasilitas Kesehatan
PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 3

1) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang


bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
harus menyelenggarakan pelayanan
kesehatan komprehensif.
3) Dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan komprehensif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), bagi Fasilitas
Kesehatan yang tidak memiliki sarana
penunjang wajib membangun jejaring
dengan sarana penunjang.

www.bpjs-
2.Cakupan pelayanan
PELAYANAN DARAH
di Faskes Tingkat Pertama
Untuk kasus :
1.Kegawatdaruratan maternal dalam proses
persalinan
2.Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan
keselamatan pasien
3.Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit
lain setelah mendapat rekomendasi dari
dokter Faskes tingkat lanjutan
3. Cakupan pelayanan Gigi
Pendaftaran Dokter Gigi
Puskesmas Klinik

Dr D Dr D
g U g U

Dokter Praktek

Dr D
g U
4. Program Promotif Preventif
Skrining Riwayat Kesehatan
bagi Peserta yang Sehat
PROLANIS
(Program Pengelolaan Penyakit Kron
Bagi Peserta yang Sakit
KEGIATAN
1. Membentuk sebuah paguyuban
2. Melakukan kegiatan secara rutin 1 kali 1 bulan
3. Penyuluhan kesehatan
4. MCU (Pemeriksaan laboratorium) rutin periodik
sesuai dengan kondisi pasien
5. Bimbingan, penyuluhan intensif perorangan
6. Senam sehat
7. Home Visit
8. Hospital visit
9. Reminding
10.Delivery medicine
KEGIATAN PROLANIS
5. Program Rujuk Balik
PROGRAM RUJUK BALIK

Tahun 2014 ada 10 penyakit (sesuai SE


Menkes No. 32 Tahun 2014)
Kasus yang Diagnosisnya sudah
ditegakkan oleh Dokter Spesialis di Rumah
Sakit
Kondisi pasien stabil/terkontrol
berdasarkan surat keterangan Dokter
Spesialis
Ketentuan rujuk balik
Dokter faskes tingkat pertama
(Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek)
meneruskan pelayanan obat rujukan balik dr
Dokter Spesialis
Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di
Faskes tingkat pertama kemudian kunjungan
ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil,
sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS
Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk
1 bulan (30 hari)
Pelayanan Obat dan Pemeriksaan Laboratorium Rujuk Balik

Obat dilayani oleh Apotek atau Depo


Farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan
Pemeriksaan penunjang laboratorium
dilayani oleh Laboratorium yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan
6. Pelayanan di daerah tidak ada
Faskes
II
1. Fasilitas Kesehatan
2. Cakupan pelayanan

BPJS
Askes Kesehatan

Rawat Rawat
jalan jalan
Rawat inap Rawat inap
Pelayanan Pelayanan
Kedokteran Kedokteran
Forensik Forensik
Pelayanan
Jenazah
3. Sistem pembayaran

BPJS
Askes Kesehatan

Paket per Indonesia


hari n
rawat Casemix
Fee For Groups
Service (INA
CBGs)
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN

FEE FOR INA


SERVICE CBGs

FEE FOR SERVICE INA CBGs


Pembiayaan per item Pembiayaan per case
pelayanan Besaran income RS
tergantung
Besaran income RS kompleksivitas kasus
tergantung volume dan efisiensi pelayanan
pelayanan Mendorong efisiensi
Kecenderungan
supplier-induced-
demand tinggi
Efisiensi rendah
Risiko finansial Faskes
4. Pelayanan Obat

BPJS
Kesehatan
SE Menkes
No. 31 dan
32 7 hari
masuk
Paket INA
BPJS
Aske
CBGs
15 Januari Obat
Kesehatan 2014 30

s
Obat
30
(1 Jan 2014)
23
hari
hari

hari
ditagihk
Obat an non
berva
riasi paket
INA
CBGs
II
I
1. Persalinan

BPJS
Kesehatan
Tidak ada batasan
Askes penjaminan persalinan
Pelayanan di RS atau
Dijamin sd persalinan Puskesmas atau bidan
anak ke 2 paktek mandiri, tidak
Pelayanan di RS atau ada klaim perorangan,
Puskesmas. Pelayanan Faskes yang
di bidan paktek mengajukan klaim ke
Tidak ada klaim
mandiri klaim BPJS Kesehatan
perorangan berarti
perorangan tidak ada
penarikan biaya
ke Peserta
2. Ambulan

BPJS
Kesehatan
Askes Dijamin untuk
Tidak rujukan antar
Faskes
dijamin
PENJAMINAN AMBULAN
1) Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan
transportasi pasien rujukan dengan:
a. kondisi tertentu
b. antar Fasilitas Kesehatan
c. disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien.
2) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan
dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang:
a. bekerjasama dengan BPJS atau
b. pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
Penjelasan Pelayanan Ambulan

Pelayaan ambulan dapat diberikan antar


Faskes
Faskes
Faske Tk
s Tk I Lanjutan

Faskes
Faske Tk
s Tk I Lanjutan

31
PELAYANAN AMBULAN YANG
DIJAMIN
1.kondisi pasien sesuai indikasi medis
berdasarkan rekomendasi medis dari
dokter yang merawat
2.kondisi kelas perawatan sesuai hak
peserta penuh dan pasien sudah dirawat
paling sedikit selama 3 hari di kelas satu
tingkat di atas haknya
3.pasien rujuk balik rawat inap yang masih
memerlukan pelayanan rawat inap di
faskes tujuan
PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Pasien tidak dalam kondisi sesuai indikasi


medis untuk dievakuasi menggunakan
ambulan
2. Jemput pasien selain dari Faskes (rumah,
jalan, lokasi lain)
3. Mengantar pasien ke selain Faskes
4. Rujukan parsial (antar jemput pasien atau
spesimen dalam rangka mendapatkan
pemeriksaan penunjang atau tindakan,
yang merupakan rangkaian perawatan
pasien di salah satu Faskes)
5. Ambulan/mobil jenazah
SE Menkes No. 31 Tahun 2014
3. Alat Kesehatan
Ada
klaim
peroran
gan
BPJS Kesehatan
Kacamata
Alat bantu dengar
Askes

Prothesa gigi
Prothesa alat gerak
Kacamata Korset
Alat bantu dengar Collar neck
Prothesa gigi Kruk
Tidak ada
Tidak ada
Prothesa alat gerak klaim
perorangan
Korset ke BPJS
Collar neck Kesehatan.
Ada limitasi tarif.
Bila Peserta
menginginkan
lebih dari standar,
tambah bayar
Ketentuan pelayanan Alat
N Jenis Askes BPJS Kesehatan Kesehatan
Ketentuan
o Pelayanan
1 Kacamata Semua kelas: PBI/Kelas III: 1. Diberikan paling cepat 2
200.000 150.000 tahun sekali
Kelas II : 2. Indikasi medis minimal:
200.000 -. Spheris 0.5 D
Kelas I : -. Silindris 0.25 D
300.000
2 Alat Bantu 1.000.000 1.000.000 Diberikan paling cepat 5 tahun
Dengar sekali atas indikasi medis
3 Prothese 2.500.000 2.500.000 1.Protesa alat gerak adlh kaki
Anggota Gerak palsu dan tangan palsu
2.Diberikan paling cepat 5
tahun sekali
4 Prothese Gigi 1.000.000 1.000.000 1. Diberikan paling cepat 2
tahun sekali utk gigi yang
sama.
2. Full protesa gigi maks Rp.
1,000,000.-
3. Masing-masing rahang
maks Rp.500,000,-
5 Korset tulang 350.000 350.000 Diberikan paling cepat 2
belakang tahun sekali
6 Collar Neck 150.000 150.000 Diberikan paling cepat 2 tahun
sekali
7 Kruk - 350.000 Diberikan paling cepat 5 tahun
4. Pelayanan gawat darurat di
Faskes yang tidak
bekerjasama dengan BPJS
Ada
Kesehatan
klaim
peroran
gan
BPJS
Kesehatan
Askes Biaya
pelayanan
Biaya diajukan oleh
pelayanan Faskes, tidak
dapat klaim bisa diklaim
Tidak ada
klaim
secara secara perorangan
perorangan peroranganke BPJS
Kesehatan.
Perpres No. 12 Tahun 2013
Pelayanan Gawat Darurat
Pasal 33
Peserta yang memerlukan pelayanan
gawat darurat dapat langsung
memperoleh pelayanan di setiap
Fasilitas Kesehatan:
baik yang bekerjasama maupun
tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan,
baik di Faskes tingkat pertama
maupun tingkat lanjutan.
Perpres No. 12 Tahun 2013
Pasal 40 Pelayanan Gawat Darurat
1) Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di
Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke
Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya
teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan
2) Biaya ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan.
3) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya
pelayanan kesehatan kepada Peserta.
5. COB (Coordination Of
Benefit)

BPJS
Kesehatan
Askes Diatur secara
khusus
Sudah
berlaku tetapi
tidak diatur
secara
khusus
PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 21

(1) Peserta yang menginginkan kelas


perawatan yang lebih tinggi dari pada
haknya, dapat meningkatkan haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih
antara biaya yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI
Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan
memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

www.bpjs-
COB dengan ASURANSI TAMBAHAN

Penjamin
Pasien Kedua
naik
kelas Asuransi
Tambahan

Penjamin
Tarif Rumah Pertama
Sakit
BPJS
Kesehatan
PERPRES No 111 Tahun 2013
Pasal 25
COB dengan PT JASA RAHARJA
Tidak
tergantu
ng Pasien Penjamin
naik Kedua
kelas
BPJS
atau
Kesehatan
tidak

Penjamin
Tarif INA Pertama
CBGs
PT Jasa Raharja
COB dengan ASURANSI TAMBAHAN
Pasien dan PT JASA RAHARJA
punya Penjamin
Asuransi Ketiga
Tambaha Asuransi
n Tambahan
Penjamin
mengala Kedua
mi KLL
BPJS
Kesehatan
Tarif Rumah
Sakit Penjamin
Pertama
Tarif INA
CBGs
PT Jasa Raharja
6. Pelayanan yang tidak
ditanggung

BPJS
Kesehatan
Askes Mengatur:
kecelakaan kerja
kecelakaan lalu lintas
Tidak health technology assessment
pengobatan yang dikategorikan
mengatur eksperimen
bencana
hal-hal yang kejadian tak diharapkan yang
dapat dicegah (preventable
spesifik adverse events),
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
DI ERA JKN
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui
prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang
berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali
dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai
nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
LANJUTAN..
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan
diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen);
m.alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan
yang dapat dicegah (preventable adverse events), dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
BPJS Kesehatan menyusun
alat bantu sosialisasi tentang
Pelayanan Kesehatan untuk
Peserta dan Fasilitas
Kesehatan
PANDUAN PRAKTIS
SEDANG DALAM PROSES CETAK
1. Pelayanan Kesehatan
2. Administrasi Klaim
3. Gate Keeper Concept
4. Edukasi pelayanan kesehatan
5. Skrining Kesehatan
6. Imunisasi
7. Sistem Rujukan Berjenjang
8. Prolanis
9. Program Rujuk Balik
10. Pelayanan gigi dan prothesa gigi
11. Pelayanan maternal dan neonatal
12. Pelayanan alat kesehatan
13. Pelayanan ambulan
14. Pelayanan di daerah tidak ada faskes
memenuhi syarat
15. Pelayanan di faskes yang tidak bekerjasama
dengan BPJSK
16. Coordination of Benefit
Contoh Buku Panduan Praktis
TERIMA KASIH