PROCESO DE ATENCIN DEL

ADULTO MAYOR EN ATENCIN

PRIMARIA

SUBSECRETARA DE SALUD PBLICA

DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISION DE ATENCION PRIMARIA
 Objetivo Videoconferencia

PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS

DEL ADULTO MAYOR Y
CARDIOVASCULAR DE SERVICIOS DE
SALUD Y SEREMI LA PROPUESTA DE
REDISEO DEL PROCESO DE
ATENCIN DEL ADULTO MAYOR EN
ATENCIN PRIMARIA.

2
 Antecedentes previos

Necesidad de Actualizacin de
Norma Atencin AM en APS (2002)
Se convoc a un equipo de expertos
para este trabajo 2011
2012 se llega a un consenso entre
redes y pblica que el documento
seria una orientacin tcnica del
proceso de atencin del AM en APS
para los equipos de salud
3
 Antecedentes previos
Levantamiento de proceso del EMPAM en
4 centros de salud
Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE
Reunin con jefaturas de ambas
Divisiones
Envi documento preliminar para sus
aportes
Videoconferencia 4 junio
Envo de aportes al documento por parte
de referentes. 13 de junio
Termino de la OT al 30 de junio 2013
4
 Orientacin Tcnica
Objetivo General

Orientar a los equipos de salud del

nivel primario en el proceso de
atencin de las personas de 65 y mas
aos, contribuyendo a la deteccin,
diagnostico e intervencin oportuna
de los factores de riesgo, mediante
una atencin integral, integrada y de
calidad.
5
 Orientacin Tcnica
Objetivos especficos
1. Mejorar el acceso y cobertura del examen de
medicina preventiva de los adultos mayores en la
atencin primaria de salud, favoreciendo la deteccin
precoz del riesgo de perdida de la funcionalidad.

2. Identificar el proceso de atencin de las personas

mayores, resguardando una atencin integral e
integrada, en forma oportuna y de manera
multidisciplinaria para mantener la funcionalidad y
prevenir la dependencia.

3. Incorporar herramientas tcnicas que permitan la

atencin en salud de las personas mayores segn
condicin de funcionalidad, favoreciendo el
diagnstico oportuno y de calidad. 6
 Orientacin Tcnica
Objetivos especficos

4. Implementar planes de atencin acorde a los

hallazgos detectados resguardando la continuidad
de los cuidados.

5. Realizar seguimiento y evaluacin de los planes de

atencin.

6. Identificar criterios de calidad que aseguren una

atencin acorde a las necesidades de la poblacin
adulta mayor.

7
Examen de Medicina Preventiva del Adulto
Mayor (EMPAM)
El proceso de atencin de las personas mayores en
APS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva
(EMPAM) a toda la poblacin beneficiaria mayor de 65
aos.

Los objetivos de este examen son:

detectar problemas de salud y/o factores de riesgo.
evaluar la funcionalidad y el riesgo de prdida de sta (mediante el EFAM).
generar un plan de Intervencin, seguimiento y evaluacin del mismo

Clasifica a la poblacin mayor segn funcionalidad en;

Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo de
dependencia y Dependiente.

Esta clasificacin permite dirigir acciones especficas a

cada grupo segn su grado de funcionalidad.
8
COBERTURA EMPAM EN ATENCIN
PRIMARIA MUNICIPAL DEIS 2012 (n
555.535)

9
 CONDICIN DE FUNCIONALIDAD EN
PERSONAS MAYORES. CHILE
Poblacin bajo control, DEIS 2012
Condicin de funcionalidad en personas mayores
DEIS 2012 (n 733.443)

Fuente: DEIS 2010

68% Autovalente

70% es Autovalente
Fuente: DEIS 2009

67% Autovalente
10
CONDICIN DE FUNCIONALIDAD POR
GRUPO ETAREO. CHILE
Poblacin bajo control (AM 733.443), DEIS 2012

Fuente: DEIS 2012

11
 CLASIFICACIN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR POR GRUPO ETAREO.
CHILE
Poblacin bajo control 887.130, DEIS 2012

12
 PROCESO DE ATENCIN

Puerta de entrada a la
APS
Examen de
Persona Mayor Medicina
de 65 aos y Preventiva del AM
ms (EMP del AM)
60 min

13
 PROCESO DE ATENCIN

Valoracin integral de salud del

adulto mayor en Atencin Primaria
Es el proceso diagnstico multidimensional e
interdisciplinario que se realiza con el objetivo de
cuantificar las capacidades y problemas mdicos,
psicolgicos, funcionales y sociales de la persona
mayor, mediante una evaluacin clnica, mental,
social y funcional, con la intencin de elaborar un
plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento
y el seguimiento a largo plazo del paciente.

14
 Resumen Propuesta Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor 2013
Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la
Salud (urbano) y TENS (rural) Duracin 60 minutos
EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA CLASIFICACIN DEL EMPAM
1.Mediciones Antropomtricas y signos
1.Autovalente sin riesgo
vitales
2.Antecedentes: Realiza actividad fsica, 2.Autovalente con Riesgo
vacunacin ,PACAM, Patologas, Terapia
3.Riesgo de Dependencia
Farmacolgica
3.Diagnstico Funcional 4.Dependencia (leve, moderada,
grave y Total)
EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM
ndice de Barthel para evaluacin de
dependencia
Escala de depresin geritrica Yesavage
Cuestionario de actividades funcionales Pfeffer
PLAN DE INTERVENCIN
(del informante) Derivacin e Integracin a los
4. Riesgo de Cadas Programas y/o Prestaciones en APS
5. Identificacin de Redes
6. Sospecha de Maltrato
7. Exmenes Anuales SEGUIMIENTO Y EVALUACIN
8. Adicciones DE PLAN DE INTERVENCIN
11. Plan de Atencin y sequimiento

15
PROPUESTA FICHA DE
EMPAM

16
 ATENCIN INTEGRAL DE LAS
PERSONAS MAYORES CON PATOLOGA
CARDIOVASCULAR
Cada equipo de sector identifique su poblacin adulta mayor a
cargo; con EMPAM vigente (ltimos 12 meses) y controles de
crnicos vigentes, a fin de generar acciones de mejora de dichas
coberturas. PROCESO DE ATENCIN
Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evale
la vigencia del EMPAM y derive segn corresponda.
Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el
EMPAM a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho
examen vigente.
Sea el mismo profesional el responsable de la coordinacin de adulto
mayor y cardiovascular, dado que la mayora de la poblacin bajo
control en salud cardiovascular son adultos mayores.
Capacitacin permanente al equipo de APS en estrategias de
compensacin de las personas mayores con enfermedades crnicas
y a los mdicos en insulinizacin de personas con diabetes.
Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar
la incorporacin de los conocimientos tcnicos adquiridos, en la
prctica.

17
 FLUJOGRAMAS
PROCESO DE ATENCIN DEL ADULTO
MAYOR EN ATENCIN PRIMARIA

18
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL
ADULTO MAYOR 2013
Vigencia anual
Duracin 60 min.

19
Objetivo
interven mbito Tipo de Intervencin
cin

Velar por una Alta programada

buena Atencin Hospitalizacin domiciliaria
calidad de compartida Programa atencin
los cuidados Hospital/APS
Apoyar al /cuidado domiciliaria dependiente
cuidador y la domicilio, severo
familia Ayudas tcnicas

Identificar factores de riesgo

Tratamiento integral
Prevenir Rehabilitacin
perdida de Fortalecimiento familia y red de
APS/Comunida
funcionalida apoyo social
d/
d fsica, domicilio Intersectorialidad
psquica y Ayudas tcnicas
social Talleres; memoria, prevencin
cadas y otros

Mantener y/o
mejorar la Autocuidado
funcionalidad APS/Comunida
Promover d/domicilio Intersectorialidad
envejecimient
o saludable
Educacin

Condicin de funcionalidad y tipo de intervencin 20

El proceso de atencin de las personas mayores, debe permitir
que estas reciban un continuo de servicios a travs de los
diferentes niveles de atencin del sistema de salud y de
acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.

21
 PLAN DE ATENCIN
Definicin: son las acciones a realizar con el adulto
mayor en la red de salud, familias y comunidades, de
acuerdo a los factores de riesgo detectados en el EMPAM.

Dichos resultados del EMPAM determinarn la

periodicidad del seguimiento del adulto mayor por parte
del equipo de salud, en donde:
Todas las personas de 65 y ms aos deben realizarse
anualmente el EMPAM.
Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de
dependencia, sern evaluadas a los 6 meses conforme el
riesgo detectado.

Plan de atencin segn:

Condicin de funcionalidad
Otras condiciones

22
SEGN CONDICIN DE FUNCIONALIDA

23
SI

24
25
 PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS
CONDICIONES PESQUIZADAS

Condicin pesquisada Plan de atencin

ITEM I MEDICIONES
Presin arterial: AlteradaAccin a realizar: Derivar a sector
valores = o > 140/90 mmhg correspondiente para tomas
seriadas de presiones arteriales y
segn resultados alterados (ms de
20/10 mmhg de diferencia) derivar
a mdico para confirmacin
diagnstica, tratamiento e ingreso
al PSCV (HTA-GES).
Pulso: Alterado: SI Accin a realizar: Derivar a mdico
Talla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI Accin a realizar: Derivar a
nutricionista para evaluacin y
seguimiento del estado nutricional.
Prdida de peso en los ltimos Accin a realizar: Derivar a mdico
seis meses: para evaluacin clnica, estudio,
determinar etiologa.
Actividad fsica a los menos 30 Accin a realizar: si la respuesta es
minutos 3 veces por semana NO -Recomendar actividad fsica,
derivar a espacios en donde se
realice actividad fsica y/o gimnasio
segn redes.
26
 PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS
CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM II ANTECEDENTES
Vacunas influenza y neumoccica: No se aplicaron
PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del
PACAM, segn corresponda.
Incontinencia urinaria: prdida involuntaria de
orina en los ltimos 6 meses y que no haya sido
evaluada
Estreimiento o algn cambio en la frecuencia o
aspecto de sus deposiciones que no haya sido
evaluado
Problemas de visin que no hayan sido evaluados
en el ltimo ao.
Problemas de audicin que no hayan sido
evaluados en el ltimo ao:
Patologas cardiacas: SI
Patologas del aparato respiratorio: Si
Patologas del aparato renal: SI
Patologas del sistema nervioso: SI
Patologas salud mental: SI
Patologas osteoarticulares: SI
Terapia farmacolgica: Polifarmacia: SI
Accin a realizar: Consejera y derivar a vacunatorio segn PNI
Accin a realizar: No: Dar consejera y derivar para retiro de
PACAM
En el caso de ser beneficiario verificar si retir.
Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y
estudio posterior para determinar etiologa.
Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y
estudio posterior para determinar etiologa.
Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a
especialidad de oftalmologa.
Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a
especialidad de otorrinolaringologa.
Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular
para control, ingreso o derivacin nivel secundario segn
corresponda
Accin a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria
del Adulto para control, ingreso o derivacin nivel secundario
segn corresponda.
Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular
para control, ingreso o derivacin nivel secundario segn
corresponda.
Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a
especialidad segn corresponda.
Accin a realizar: Derivar a mdico para continuidad de
controles y tratamiento en APS o derivar a nivel secundario
segn diagnstico.
Accin a realizar: Derivar a mdico en APS o nivel secundario
para diagnstico etiolgico y tratamiento y/o derivacin a
kinesilogo a sala de rehabilitacin comunitaria.
27
Accin a realizar: Derivar a mdico para revaluacin de
tratamiento farmacolgico.
 PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS
CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM IV RIESGO DE CADAS
RIESGO DE CADAS: Si el paciente
presenta dos o ms cadas en el
ltimo ao, inestabilidad o
problemas del equilibrio al
caminar, problemas de dolor
articular que afectan su vida
diaria y que no estn en control
por su mdico de APS en el ltimo
ao.
ITEM V IDENTIFICACIN DE REDES
IDENTIFICACIN DE REDES: Si el
paciente tiene problemas de
salud, Red deficiente o alguna
otra dificultad de apoyo.
ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO
SOSPECHA DE MALTRATO: Al
realizar la evaluacin al paciente
se debe investigar si existe
sospecha de maltrato es as
como: alguien le ha causado dao
fsico, psicolgico o emocional,
econmico, negligencia o ficha electrnica, contactar en el
Accin a realizar: Derivar a mdico
para estudio, confirmacin
diagnstica, tratamiento o derivacin
a nivel secundario segn sea el caso.
Mdico derivar a Kinesilogo a Taller
de Cadas o centro de rehabilitacin
fsica para terapia.
Si la respuesta es No Derivar a
evaluacin por asistente social.
Accin a realizar: Si la respuesta es
SI Derivar a mdico, asistente
social, para realizar visita al adulto
mayor. . Si el equipo llega a definir
una sospecha de maltrato se debe,
adems de registrar en el tarjetero 28
o
 PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS
CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM VII EXAMENES ANUALES
VDRL (+) Solamente segn
factor de riesgo.
Baciloscopa: (+)
Colesterol > 200
Glicemia 126
Glicemia 100-125
ITEM VIII ADICCIONES
Tabaco: SI
ALCOHOL: Cuestionario AUDIT
con puntaje mayor a 8 puntos
VDRL (+) Derivar segn normativa
local.
Derivar segn normativa local a
programa de tuberculosis del
centro de salud.
Solicitar Perfil Lipdico y con
resultados derivar a mdico
Derivar segn normativa del PSCV.
Derivar segn normativa del PSCV
Realizar consejera abreviada y
derivar a sala ERA y PSCV segn
corresponda.
Derivar a mdico para estudio
con exmenes de laboratorio
(GGT), tratamiento e ingreso a
programa existente segn
normativa.
29
 PLAN DE SEGUIMIENTO
Permite responder rpidamente a los cambios clnicos encontrados en
la atencin y evolucin del paciente, permitiendo en los siguientes
controles de salud disminuir, mantener, aumentar o suprimir la
prestacin de los servicios de salud otorgados segn sea necesario.

Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones
pesquisadas en el EMPAM y su posterior derivacin o referencia a
diferentes niveles de atencin en la red de salud.

En aquellos casos en que se genere una derivacin o referencia a

otro profesional del centro o nivel de atencin en la red asistencial, se
debe obtener una contra referencia con plan de atencin indicado
por profesional correspondiente, la cual debe ser ingresado en la ficha
clnica o registro clnico electrnico (ficha electrnica), segn
corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por todo el
equipo de salud en APS.

Para ello se requiere generar los mecanismos de gestin necesarios

que permitan la continuidad de atencin y cuidados de las personas
30
mayores.
 PLAN DE
SEGUIMIEN
TO

31
 PROPUESTA CARNET DEL ADULTO
MAYOR
Se recomienda un carnet
nico del adulto mayor,
que cumpla con el objetivo
de servir de puente entre
la informacin registrada
por el equipo de salud y la
necesidad de las personas
mayores, cuidadores y/o
familia de conocer
aspectos importantes para
el cuidado del adulto
mayor

32
PROPUESTA TARJETERO DEL
ADULTO MAYOR

33
34
Gracias

35