Disritmiile la copii

Profesor universitar
ef catedr Pediatrie 1
M. Rudi
 Aritmie cardiac
Definiie

Orice deviere de la ritm sinuzal

normal
Anatomia sistemului de conducere
Valorile normale ale frecvenei cardiace
Vrsta Frecvena cardiac(bti/minut)
Mai mic de 1 zi 94-155/ min
1 7 zile 90-165 / min
8 30 zile 105-185 / min
1 3 luni 115-180 / min
3 6 luni 105-175 / min
6 12 luni 105-175 / min
1 3 ani 90-160 / min
3 5 ani 65-145 / min
5 8 ani 65-135 / min
8 12 ani 55-125 / min
12 16 ani 55-120 / min
Valorile minime ale ritmului sinusal
pentru sugari, copii i aduli tineri

ECG standard de suprafa

Vrsta Frecvena
cardiac(bti/minut)
Mai mici de 3 100/min.
ani
3 9 ani 60/min.
Mai mari de 9 50/min.
ani
Valorile minime ale frecvenei cardiace la
monitorizarea Holter ECG 24 ore.
Vrsta Frecvena cardiac(bti/minut)

Nou-nscut i 60 n somn
sugar 80 n stare de veghe
2 6 ani 60/min

7 11 ani 45/min

Mai mari de 11 ani 40/min

Atlei 30/min
Etiologia tulburrilor de ritm

1. Imaturitatea esutului nodal

2. Malformaii ale sistemului nodo-hisian
3. Infeciile intrauterine virale
4. Distensia cardiac cronic cu leziuni
structurale nodale (cardiopatii
congenitale sau dobndite).
5. Boli miocardice directe

Miocarditele acute
Tulburri severe ale metabolismululi hidroelectrolitic
Intoxicaie digitalic
Tumori miocardiace
Boli neuromusculare
Tireotoxicoza sau mixedemul
Boli de colagen
 6. Boli genetice

B. Disritmii i
A. Disritmii n cadrul
bolilor genotipice: tulburri de
conducere
Mucopolizaharidoze familiale izolate:
dislipidoze, Tahicardia paroxistic
mucoviscidoza,
sindrom Marfan,
supraventricular
sindromul Ehlers- cu/fr WPW
Danlos Bloc AV
Fibrilaie atrial
Bradicardie sinusal
7. Derglri funcionale ale sistemului nervos
8. Maladiile sistemului nervos i vegetativ
9. Boala ischemic
10. Hipoxia, hipoxemia de diferite cauze.
11. Aciunea substanelor toxice asupra cordului
12. Toxicitate cu remedii medicamentoase
13. Aritmii consecutive chirurgiei cardiace
14. Tulburri de ritm idiopatic
Clasificarea tulburrilor de ritm cardiac.
I. Tulburri n formarea impulsului
A. Dereglarea automatismului nodului
sinusal
1. Tahicardia sinusal
2. Bradicardia sinusal
3. Aritmia sinusal
4. Centrul rtcitor intracentral
5. Sindromul nodului sinusal bolnav
B. Disritmiile cu predominarea
automatismului heterotop:

1. Extrasistole : atriale, nodale, ventriculare,

aloritmice, precoce i tardive, politope,
polimorfe.
2. Tahicardia paroxistic supraventricular
(atrial i atrioventricular), ventricular.
3. Tahicardie neparoxistic ( atrial cu bloc i
fr ) atrioventricular, ventricular.
4. Fluter atrial
5. Fibrilaie atrial
6. Fluter i fibrilaie ventricular
II Tulburri n conducerea impulsului

1. Bloc sinoatrial
2. Bloc interatrial
3. Bloc de gr.I
4. Bloc de gr. II
5. Bloc de gr. III: supra-, intra- sau infrahisian
6. Blocuri intraventriculare mono-, bi-, trifasciculare
III. Tulburri asociate n formarea i
conducerea impulsului.

1. Disociaia atrioventricular
2. Parasistolia
3. Sindromul de pereexcitaie.
Clasificarea aritmiilor dup E. P. Walsh
1. Bti premature (extrasistole)
Atriale
Ventriculare
2. Tahicardii.
Tahicardie supraventricular
Flutter atrial
Fibrilaie atral
Tahicardie atrial ectopic
Tahicardie atrial multifocal
Tahicardie prin reintrare nodal atrioventricular
Tahicardie prin reintrare via WPW
Tahicardie prin reintrare via accesorii
 Tahicardii ventriculare

Tahicardie ventricular prin reintrare

monomorf
Tahicardie ventricular prin reintrare

polimorf
Tahicardie ventricular prin focar de

automatism (focal)
Torsada vrfurilor
3. Bradicardie

Bradicardie sinusal
Sindromul Tahi-Bradi (sindromul nodului
sinusal bolnav)
Bloc atrioventricular
Gradul I
Gradul II Mobitz I
Gradul II Mobitz II
Gradul III congenital
Gradul III dobndit
 Principiile de diagnostic ale dereglrilor de
ritm.

1. Scopul.
nregistrrile ECG
Diagnosticul bolii cardiace: felul bolii,
evaluarea tulburrii funciei ventriculare,
gravitatea bolii cardiace de baz.
Cutarea unor factori extracardiaci ce
pot declana sau susine o aritmie
(dezechilibrul electrolitic).
2. Anamneza.

Frecvente sunt manifestrile nespecifice:

palpitaii cu bti rapide (lente,vertij,
sincop).
simptomele unei insuficiene cardiace,
slbiciune, fatigabilitate, dispnee);
cardialgii (angin pectoral), convulsii,
supraveuirea unei mori subite.
4. Examenul clinic.
5. Diagnostic paraclinic al aritmiilor.
ECG de repaus: 12 derivaii, pe hrtie 25-50 mm/s;
ECG esofagian: derivaii bipolare ECG cu electrozi
esofagieni. Indicat n ritmuri bradi- sau tachicardice. n
special indicat pentru accidente aritmice, cnd nu este
posibil o derivare intracardiac;
ECG de lung durat (Holter - Monitoring): permite
evidenierea aritmiei pe ECG, frecvena episoadelor
aritmice;
ECG de efort;
Testul compesiunii carotodiene i testul la atropin;
Analizele de baz, inlusiv i nivelul seric al
medicamentelor.
Invaziv
ECG intracardiace, hisiograma, stimulare programat a atriului i
a ventriculului.
Investigaiile imagistice

1. Examenul ecografic:
Fetal
n aritmiile din cardiomiopatiile congenitale
dobndite
2. Tomografia compiuterizat;
3. Rezonana magnetic nuclear;
4. Angiocardiografia radionuclidic;
5. Cateterismul cardiac;

Toate acestea au o nsemntate mare n descoperirea i

evaluarea cardiomiopatiilor congenitale i dobndite.
Aritmiile benigne ale copilului

1. Aritmie sinusal
2. Pauzele sinusale
3. Bradicardia sinusal
4. Ritmul atrial rtcitor
5. Ritmul Joncional
6. Aritmie extrasistolic
7. Blocul AV gradul II, tip I Wenckebach:
Tahicardia sinusal
Frecvena cardiac n stare de repaus depete
cu cel puin 30% valorile normale.
180 - 190 n min. la natere
170 - 175 la sugari
160 -165 ntre 1-3 ani
125 -140 ntre 4-10 ani
peste 110 dup 10 ani
ECG:Unda P- sinusal; QRS - neschimbat
Autimatismul sinusal crete sub influena
diferitor ageni (toxine bacteriene, produi toxici
de metabolism, droguri). Este un simptom de
nsoire n febr, anemie, IC, hipertiroidism, mai
frecvent n distonii vegetovasculare
hipersimpaticotonice pre - i pubertare.
TAHICARDIILE PAROXISTICE
SUPRAVENTRICULARE
Tahicardiile paroxistice supraventriculare se
pot clasifica n funcie de mecanismul de
producere:
reintrare prin intermediul unei ci accesorii;
reintrare fr cale accesorie;

tahicardie prin automatism.

 Tahicardiile supraventriculare
1. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare

2. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n nodul sinusal

3. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n nodul

artrioventricular tipice i atipice
4. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare intraatrial
5. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n fasciculul Hiss

6. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare artrioventricular pe

cale accesorie
7. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare artrioventricular pe
cale accesorie cu conducere antidromic
8. Tahicardiile supraventricular permanent joncional
reciproc
Tahicardiile supraventriculare
9. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n fasciculul
Mahaim
10. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare atrio hisian

11. Tahicardiile supraventriculare prin automatism

12. Tahicardia atrial prin automatism ectopic

13. Tahicardia atrial haotic

14. Tahicardia joncional prin focar ectopic

15. Flutter atrial

16. Fibrilaia atrial

Inciden
Tahicardia paroxistic supraventricular este cea mai
frecvent aritmie a copilului!

Incidena ei este evaluat la 1 la 250 copii.

Grupa de vrst cea mai afectat pare a fi sub vrsta de

1 an dei aceasta este i grupa de vrst cel mai puin
diagnosticat datorit imposibilitii descrierii
simptomatologiei de ctre pacient.

Sindroamele de preexcitaie sunt mai frecvente la

vrstele mici dup care se observ o involuie parial a
acestor ci.
Tahicardia atrial

Radiologic - cardiomegalie marcat.

ECG
frecvena atrial rapid egal cu cea ventricular - 160 -
260 360/min,
activitate atrial fix,

intervalul P-P regulat,

unda P - turtit, crestat, bifazic sau negativ urmat de

complexul QRS - N,
segmentul ST subdinivelat,

unda T - turtit sau negativ.

Tahicardii joncionale

Formele reciproce i hisiene.

Cele reciproce au la baz fenomenul de reintrare
care se realizeaz prin disocierea longitudinal a cilor
de conducere, prin utilizarea cilor accesorii.
Tahicardiile hisiene snt consecina unor focare
ectopice situate n trunchiul fascicolului His.
Focarul ectopic situat n fascicolul His produce
depolarizare cu o frecven nalt a ventriculelor, iar
activitatea atrial se face retrograd. Blocarea activrii
uneori la nivelul nodului atrioventricular permite reluarea
activitii nodului sinusal.
Tabloul clinic cu crize de TPSV este
determinat de:

Vrsta pacientului;
Durata i frecvena crizei de TPSV;
Asocierea unei malformaii congenitale de
cord;
Prezena unei cardiomiopatii subiacente.
Clinica:
Intrauterin crizele repetate duc la anasarca
fetoplacentar.
La nou - nscui i sugari debut insidios,
inapeten, paloare, vome, agitaie, tahipnee,
dispnee, cianoz, convulsii, oboseal n timpul
alimentaiei, cianoz, febr. Apariia insuficienei
cardiace dup 24-48 ore fr tratament se
dezvolt acidoza metabolic, hipoglicemie,
hiperazotemie, hiperpotasemie, cardiomegalie
(n special primele luni de via).
Simptomatologia crizei de TPSV difer
mult funcie de vrsta pacientului:

Sub vrsta de 1 an:

Simptomatologia descris reflect
alterarea strii generale i este puin
specific aparatului cardiovascular.
Aceste fenomene apar n crizele de
TPSV cu durat mai mare de 24 ore, cu
frecvene crescute de peste 280/min
sau n cazul asocierii cu malformaii
congenitale de cord sau cardiomiopatii.
Vrsta 1-6 ani:

simptomatologia se menine relativ srac;

stare de agitaie psihomotorie, inapeten,
grea, vrsturi, dureri abdominale n special n
cazul crizelor prelungite cu fenomene de
insuficien cardiac incipiente.
Pacientul este spitalizat pentru o afeciune
intercurent respiratorie febril i dup scderea
valorilor termice se observ persistena unei
tahicardii discordante cu curba termic;
Peste vrsta de 6 ani:
Copiii ncep s relateze instalarea brusc a
palpitaiilor cu ritm rapid, legate de efectuarea
unui efort fizic.
Frecvent relateaz senzaie de nod n gt,
cefalee i rar sincop - n special n cazuri de
fibrilaie atrial cu transmitere antidromic.
Prezena sincopei trebuie s ridice suspiciunea
unui episod de tahicardie ventricular.
CLASIFICAREA SUBSTANELOR ANTIARITMICE
Clasa 1 Blocatorii canalelor rapide de sodiu
A Reduc moderat viteza de depolarizare si repolarizare;
Chinidin;
Novocainamida;
Disopiramida (Ritmilena);
Ghiluritmalul (Aimalina);

B Slab influinteaz viteza de depolarizare, scurteaz repolarizarea:

Lidocaina
Mexitilul
Difenina.

C Reduc semnificativ viteza de depolarizare, exroita un efect minim

asupra repolarizarii:
Etacizina;
Propafenona (Ritmonorm);
Flecainida;
Enoainida;
Etmozina (Moricizina).
CLASIFICAREA SUBSTANELOR ANTIARITMICE
Clasa 2 Blocantele receptorilor beta-adrenergici
Propranololul (obsidina,anaprilina);
Metaprololul;
Atenololul.
Clasa 3 Medicamentele care prelungesc durata potenialului de
aciune:
Amiodarona (cordarona);
Sotalolul
Tosilatul de bretiliu;
Ibutilida;
Dofetilida.
Clasa 4 Blocantele canalelor de calciu:

Verapamil,
Diltiazemul
Clasa 5: adenozina
Clasa 6: digoxina
 TRATAMENTUL DE URGEN AL ARITMIILOR
LA COPIL.
1. Tratamentul de urgen al tahicardiei paroxistice supraventriculare
la copil.

2. Tratamentul crizei de tahicardie paroxistic supraventricular n

funcie de statusul hemodihamic.

3. Tratamentul crizei de tahicardie paroxistic supraventricular n

funcie de mecanismul de producere al crizei.

4. Tratamentul de urgen n flutterul atrial.

5. Tratamentul de urgen n fibrilaia atrial.

6. Tratamentul de urgen n tahicardia ventricular.

7. Tratamentul de urgen al bradicardiei.

MEDICAMENTE ANTIARITMICE PENTRU
TRATAMENTUL DE URGEN ALCRIZEI DE TPSV .
MEDICAMENT DOZELE DE TRATAMENT INIIAL PE CALE
INTRAVENOAS
ADENOZINA Prezentare : 1 fiol a 1 ml -10 mg . Doza : 50-100
mcg /kg corp /doz cu cretere progresiv cu 50
mcg/kg corp doz la interval de 10 min pn la o doz
maxim de 400 mcg /kg corp sau doz total maxim
12 mg.
AMIODARONA Prezentare : 1 fiol a 150 mg. Doza : 5 mg /kg corp /
doz n 60 minute urmat de o pev cu 5 -10 mcg /kg
corp/min fr a se depi 15 mg /kg corp /zi.
DIGOXIN Presentare : 1 fiol a 2 ml - 0,5 mg. Nou -nscui
prematuri 10 -15 mcg /kg corp /zi. Sugari -copil mare
22 - 40 mcg /kg corp /zi. Se va administra n 3 doze
-doza iniial 1/2 din doza total, urmat de 2 doze cte
1/4 din doza total la interval de 8 ore.
MEDICAMENTE ANTIARITMICE PENTRU
TRATAMENTUL DE URGEN ALCRIZEI DE TPSV .
ESMOLOL 200 - 500 mcg/kg corp /min - i.v. lent timp de 2-4
min. Se poate crete cu 50 -100 mcg/kg
corp/min pn la o doz maxim de 1 000
mcg/kg corp/min.
PROPRANOLOL 0,05 -0,1 mg/kg corp - n 5 min. i.v. lent

PROPAFENON 1 mg/kg corp/doz - i.v. lent urmat de o pev n

ritm de 4-7 mcg/kg corp/min.

VERAPAMIL 0,05 -0,3 mg/kg corp/doz - i.v. lent n 3 -5

minute -doz maxim 10 mg

FLECAINID 0,5 -1 mg/kg corp /doz i.v. 3-5 mg/kg corp/zi

per os
Tratamentul de urgen a tahicardiilor
joncionale
Msuri generale :
interzicerea oricrui efort,
sedarea pacientului,
poziia semieznd sau orizontal,
oxigenoterapia prin masc cu debutul P - 10 l / min.,
abord venos periferic sau central,
ser fiziologic ,
ECG : 12 derivaii,
monitoring,
intubaie traheal.
Ecocardiografia la patul bolnavului.
Cateterizaia vezicii urinare.
 Tratamentul tahicardiilor supraventriculare
dup OMS
Treapta I
Stimulare vagal manevra Valsalva
Pungi de ghia pe frunte i fa
Scufundarea feei (capului) n ap rece

Treapta II peste 1-2 min

Administrarea ATF la copii dup 3 ani 3-5 mg
i.v. n bolus cu 20 ml de sol. Fiziologic;
n lipsa efectului dup 1-2 min. Se repet
ATP 10 mg i.v n bolus 3-5 min de 2 ori
Dac accesul nu s-a cupat se trece la
 Treapta III

QRS ngust QRS lrgit

Hemodinamic stabil
Verapamil 0,1-0,3 mg i.v. n Lidocain 1,5 mg/kg/i.v. n
lipsa efectului se repet bolus n decurs de 1-2 min.
Verapamil 0,2-0,3 mg i.v. n
bolus 1-2 min.

Hemodinamica instabil

Cardioversie sincronizat Cardioversie sincronizat

Tahicardiile paroxistice supraventriculare
prin reintrare fr cale accesorie
Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n
nodul sinusal:
Incidena - mai puin de 5% din TPSV-urile diagnosticate
la copil.
Sunt mai frecvente la pacienii care au suferit o
intervenie chirurgical de corecie a unei malformaii
congenitale de cord, care a impus incizii atriale (operaie
Mustard, Senning, Fontan).
Tahicardie paroxistic supraventricular
prin reintrare parasinusal (diagnostic
prin studiu electrofiziologic intracardiac)
Tahicardie paroxistic supraventricular
prin reintrare n nodul atrioventricular cu
frecventa ventricular de 200 bpm
 Undele P sunt vizualizate n poriunea
terminal a complexului QRS. Activarea
anterograd a ventriculului este simultan
cu activarea retrograd atriilor prin inter
mediul cii rapide, motive pentru care
adesea undele P sunt incluse n
complexul QRS i uneori nu pot fi
vizualizate.
Terapia medicamentoas
Terapia de urgen se realizeaz cu adenozin administrat
intravenos care determin un bloc tranzitor la nivelul nodului
atrioventricular.
Manevrele vagale:
reflexul de scufundare,
manevra Valsalva.

In cazul eecului manevrelor menionate mai sus se pot administra

intravenos:
digoxin,
verapamil,
propranolol.
NB! La pacienii cu vrsta sub un an sunt contraindicate
administrarea de verapamil i propranolol.

Terapia cronic medicamentoas de profilaxie a crizelor se poate

realiza cu digoxin, (-blocante inclusiv sotalol, blocani ai
canalelor de calciu).
Tahicardia prin reintrare atrial

Tahicardiile intraatriale apar cel mai frecvent la

pacienii la care s-a practicat o intervenie chirurgical
de corecie a unei malformaii congenitale de cord,
corecii tip Fontan, Mustard, Senning sau alte
intervenii care presupun incizii atriale.

ECG de suprafa
Activitatea atrial, respectiv unda P este dificil de identificat
n acest tip de tahicardie.
Undele P sunt frecvent de joas amplitudine datorit
suprafeelor mari din atriu care au conducere lent sau sunt
electric inerte.
Exist frecvent un bloc A-V constant 2 la 1
Tahicardie prin reintrare macroatrial cu bloc
atrioventricular 2:1 (diagnostic stabilit prin studiu
electrofiziologic intracardiac)
Terapie medicamentoas
Sunt strict contraindicate medicamentele antiaritmice din
clasa I C, care pot ncefini ritmul atrial pn la valori care
s permit o conducere 1 la 1, ceea ce poate induce
aritmii ventriculare sau insuficien cardiac congestiva.
Tratamentul de urgen:
Adenozina nu ntrerupe criza dar poate fi o metod
diagnosticat inducnd bloc A-V i evideniind activitatea
atrial i permind totodat diagnosticul diferenial cu un
flutter atrial.
Se poate administra cu eficien sporit amiodarona.

Terapia cronic medicamentoas:

digoxin,
sotalol
amiodarona.
Tahicardiile paroxistice supraventriculare
prin reintrare prin intermediul unor ci
accesorii
Sindromul WPW este o asociere de PR
scurt i prezena undei n poriunea
iniial a complexului QRS, iar din punct de
vedere fiziopatologic este caracterizat prin
activare precoce ventricular, cunoscut i
sub denumirea de preexcitaie, care by-
pass-eaz inelele fibroase atrioventriculare
drept i stng, care separ atriul de
ventriculi, cu excepia unei singure zone -
zona de continuitate mitroaortica.
Din punct de vedere al conducerii prin ramura
anterioar a circuitului de reintrare, TPSV prin
reintrare cu cale accesorie se mpart n:
TPSV ortodromice: conducere anterograda prin
nodul AV n prezena unei ci accesorii
manifeste (overt) pe ECG din afara crizei sau a
unei ci accesorii ascunse iconcealed) pe ECG
att n criz ct i n afara crizei.
Acest tip de TPSV cu cale accesorie este cel mai
frecvent la copil i pe ECG din criza prezent
ntotdeauna complex QRS ngust.
TPSV antidromice determinate de conducerea
pe calea accesorie anterograda, ceea ce
determin un complex QRS larg n criz.
Sindromul WPW
Sindrom WPW cu und delta prezent n
toate derivaiile i localizare lateral
stng
Diagnosticul Sindromului WPW pe
electrocardiograma de suprafa:
interval PR scurt < 0,12 s;
prezena undei A cu complex QRS > 0,12 s;
modificri ale segmentului ST i undei T - care
sunt n general opuse vectorului undei A.
n funcie de polaritatea undei A (pozitiv sau
negativ) pe ECG-ul de suprafa se poate
localiza anatomic fasciculul accesoriu.
Terapia de urgen n criza de TPSV

Primul medicament administrat este adenozina n doz de 0,1

mg/kg corp/doz.
n cazul administrrii pe o ven periferic de diametru mic,
doza poate fi uor crescut la 0,15 mg/kg corp/doz, cu
posibilitatea de a repeta doza la interval de 10 minute fr a
depi 0,4 mg/kg corp/doz sau 12 mg n total (vezi tratamentul
de urgen).
n caz de eec se administreaz propafenon, amiodaron sau
antiaritmice de clasa I C, cu administrare injectabil iv.
Este recomandabil s se evite blocanii calciu i (-blocantele
la toate vrstele, dar n special la copii sub vrsta de 3 ani.
Tahicardie prin reintrare n nodul AV cu
frecven ventricular ce determin bloc de
ramur dreapt i himibloc stng la un copil n
vrst de 13 ani
Terapie medicamentoas.

identic cu cea a tahicardiei supra-

ventriculare prin reintrare n nodul
atrioventricular.
Tratamentul medicamentos

Tahicardiile prin automatism atrial sunt dificil de

tratat.
Antiaritmicile de clasa I C, Sotalolul i
amiodarona sunt cele mai eficiente.
Flutterul atrial
Este o form de tahicardie atrial cu ritm regulat la care pe
traseul ECG se vizualizeaz activitatea atrial sub form
de unde de flutter cu aspect de dini de fierstru.
Frecvena atrial este de 300/min la adult i copilul de
vrst mare i poate ajunge la nou nscut i sugar la 350-
500/min.
n funcie de aspectul undei F pe ECG se disting mai multe
tipuri de flutter:
tipul I - undele de flutter au componena negativ
semnificativ n DII, DIII, aVF ceea ce semnific o
activitate atrial pornind din inferior spre superior;
tipul II - undele de flutter sunt pozitive n DII, DIII, aVF
avnd semnificaia unei activri din superior spre inferior.
Mecanismul de producere:
Mecanismele care explic cel mai bine flutter-ul atrial sunt
microreintrarea, reintrare intramiocardic i macroreintrare.
Flutter atrial cu conducere 1:1 la un copil
de 10 ani.
Simptomatologia flutterului atrial
Un studiu efectuat de Garson i colab. n anul 1985, a relevat c doar
7,6% prezentau cord normal, restul prezentau malformaii congenitale
de cord - transpoziie necorectat de vase mari 20,5%, ventricul unic
17,8%, defect septal atrial 12,1%, 80% ostium secundum, stenoz
pulmonar cu sau fr defect septal ventricular, tetralogie Fallot,
cardiomiopatie dilatativ 15,8%, canal atrioventricular complet 15%.

O alt mare categorie din tot lotul o reprezentau pacienii cu

malformaii congenitale de cord operate - 60,4% din toi pacienii. Cele
mai multe cazuri s-au descris dup interveniile Mustard sau Senning
27,6%, Blalock Hanlen 16,1%, nchiderea DSA 11,1%, atrezia de
pulmonar sau tetralogia Fallot 7,9%.

Cele mai frecvente simptome la pacienii cu vrsta de peste 1 an au

fost dispnee, palpitaii cu ritm rapid, sincop i lipotimii.

Examenul ecocardiografic relev la aceti pacieni atrii dilatate i

fracia de ejecie a ventriculului stng sczut.
Tratamentul are 3 obiective:

1. Oprirea fluterului atrial

2. Profilaxia recurenilor
3. Diminuarea simptomatologiei pe parcursul
recurenilor
Tratament : digoxina uneori se asociez cu
sulfat de chinidin 15 - 60 mg oral pn la
efect pozitiv, sau novocainamida 1,5 - 2 mg /
kg / i / v - 10 -30 min.
 Metoda actual este overdrive pacing-ul
esofagian sau intraatrial, cardioversia
fluterului, n lipsa efectului digoxina
singur sau n asociere cu amiodarona.
Pentru un rspuns rapid asupra controlului
ventricular se administreaz blocante
canalelor de Ca i beta blocante
(esmolol). Profilaxia 6 -9 luni digoxin,
amiodarona. Pronosticul depinde de boala
subiacent (leziuni postoperatorii cu
regurgitate valvulare).
Fibrilaia atrial
1. Disritmie atrial 400 - 600 / min.
2. Apare n afeciunile cardiace severe cu dilatare atrial,
hipertireoidism, sindromul WPW, cardite reumatismale.
3. ECG: contracii cardiace anarhice, diferite dup form,
durat i amplitudine. Conducere atrioventricular
neregulat, QRS normale.

Tratamentul: Digoxina, tratament anticoagulant cu

controlul timpului protrombinei de 15 - 30 %
(trombostop - doza de atac 12 - 18 mg/zi, doza de
ntreinere 2-6 mg/zi n priz unic), fenilin - oral 1-2
mg / kg / zi, sau amiodaron i/v 5-10mg/kcorp, sau per
os amiodaron n dependen de vrst (la adolesceni
1200-1600 n criza paroxistic).
Ablaia cu cureni de radiofrecven,
defibrilarea cordului.
Mecanisme

existena unei mase critice de esut atrial;

durata perioadei refractare atriale;
viteza de conducere atrial.
prezena cilor accesorii n sindromul
WPW
Dup OMS
Treapta I.
Verapamil 0,1-0,2 mg/kg i/v n bolus 1-2 min, peste 15 min de
repetat
sau Diltiazem 0,25 mg/kg i/v n bolus n decurs de 2 min
sau Atenolol 0,1-0,2 mg/kg i/v bolus - 5 min peste 10 min
repetai.
sau Metoprolol 0,1-0,2 mg/kg n bolus - 5 min, se repet
fiecare 5 min.
sau Propranolol 0,05-0,15 mg/kg i/v - 10 min se poate de
repetat
Treapta II
peste 30 min. -cardioversie chimical. Novocainamida 1,5-2
mg/kg i/v n decursul 10-30 min.
Treapta III.
Cardioversie sincronizat.
TAHICARDIILE VENTRICULARE.

FORME PARTICULARE
Displazia aritmogen de ventricul drept
Tahicardia ventricular monomorf pe cord normal
Tahicardia ventricular cu reintrare prin ramuri
Tahicardie ventricular"incessant"
Tahicardia ventricular bidirecional
Tahicardia ventricular polimorf
Tahicardia ventricular catecolaminergic
Torsada de vrfuri
RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT
FLUTTER-UL l FIBRILAIA VENTRICULAR
SINDROMUL DE QT LUNG
SINDROMUL BRUGADA
Definiie
Tahicardia ventricular este definit ca o serie de trei sau
mai multe complexe QRS succesive, cu origine
ventricular i cu frecven mai mare de 120 bti pe
minut; complexele QRS au morfologie bizar i durata
mai mare de 90 milisecunde la copii.
Pe electrocardiograma de suprafa, fiecare complex
QRS este diferit de ritmul sinusal de baz, aspect
important la copii, la care complexul QRS poate s nu fie
lrgit corespunztor cu vrsta.
La sugari i copii mici - durata complexului QRS n
tahicardia ventricular este ntre 0,06 i 0,11 secunde.
La copiii mai mari (peste 3 ani) durata QRS este
prelungit fa de vrst (peste 0,09 secunde).
Factorii etiologici n tahicardiile ventriculare
Factori funcionali Factori structurali Factori metabolici/
farmacologici
Miocardita Bolile cardiace congenitale Hipoxie, acidoz
Cariomiopatie neoperate: Hiper-/hipokalemie
dilatativ Tetralogia Fallot Infuzie de
Hipertensiunea Sindrom Eisenmenger catecolamine
pulmonar Stenoz aortic Iritaie mecanic
Sindrom QT lung Cardiomiopatie Toxicitate digitalic
Displazie aritmogen hipertrofic Cocain
de ventricol drept Prolaps de valv mitral Ageni psihotropi
Tumori miocardice Boli cardiace congenitale (fenotiazide i
Ischemie/infarct postoperator: antidpresive
miocardic Tetralogie Fallot triciclice)
Idiopatice: d-traspoziie de vase mari
Reintrare fascicular Ventricol drept cu dubl
Cu originea n tractul cale de ieire
de ejecie al
ventricullui drept
Clasificare
Tahicardiile ventriculare cu debut brusc sau neparoxistice
Tahicardie ventricular susinut (durata de pste 30 sec.
Sau dac se asociaz cu deteriorare hemodinamic)
Tahicardie ventricular nesusinut (dac se oprete
spontan sub 30 sec.
Dup morfologia complexului QRS:
Monomorfe (acelai aspect al complexelor QRS)
Polimorfe (morfologie diferit n mod aleator a complexelor
QRS n timpul tulburrii de ritm)morfologie diferit ntr-o
maner repetitiv torsada vrfurilor sau complexe QRS
diferite alternativ taficardie bidirecional).
Caracteristica ECG
Complexe QRS largi ( 0,12 sec. la copii),
Frecvena mai mare de 120 bti/min i cu deviere
secundar a segmentului ST-T,
n toate derivaiile precordiale aspectul complexului
QRS este predominant negativ sau pozitiv(aspect
concordant),
Ritmul ventricular poate fi regulat sau uor neregulat,
Un element specific al tahicardiei ventriculare este
disociaia atrio-ventricular,
Ritmul atrial este de obicei sinusal.
Tabloul clinic

Depinde de frecvena ventricular i de durata

acestuia
La frecven de sub 150 bt/min este improbabil
s apar deteriorare hemodinamic n scurt timp
la pacienii cu cord normal,
Aceti pacieni pot s dezvolte insuficien
cardiac congestiv, edem pulmonar acut sau
oc cardiogen dac tulburarea de ritm persist
ore sau zile.
Frecvena ventricular de 200 bti/min pacienii
pot prezenta dispnee, sincope, stop
cardiorespirator, fiind posibil degenerarea n
fibrilaie ventricular
Dup OMS :
n caz de prezena pulsului :

Treapta I. Lidocaina 1- 1,5 mg / kg /i / v n bolus

urmat de 0,5-0,75 mg/kg la fiecare 5-10 min.
pn la efect pozitiv (max - 3- 5 mg / kg)
Treapta II peste 10 -15 min - novocainamida
- 20 - 30 mg / min i / v n bolus pn la efect
pozitiv (max. - 17 mg/kg)
Treapta III peste 15 min - bretillium - 5 - 10
mg/kg i/v n bolus diluat cu 20 ml ser fiziologic
8-10 min (max 30 mg/kg/24 ore)
Treapta IV peste 3-5 min. n lipsa efectului
pozitiv - cardioversie sincronizat.
Prognostic

Depinde de boala cardiac subiacent,

Inciden crescut se determin la copii
cu boal cardiac stuctural sau
postoprator, dup corecia anomaliilor
cardiace,
Moarte subit - 6 - 8%
 Principii de tratament al tahicardiei
ventriculare
Deteriorare Hemodinamic?

Nu Da

1. Lidocain -1 mg/kcorp i.v., 1. Corecia anomaliilor electrolitice

apoi 10 - 50 mcg kcorp/min
2. Tratamentul intoxicaiilor
2. Procainamid -10 mg/kcorp
i.v. n 30 min medicamentoase, acidozei

3. Propranolol - 0,05 - 0,1 mg i.v. 3. Lidocain -1 mg /kcorp i.v.,

n 3 doze la 5 min. apoi 10 -50 mcg / kcorp / min

4. Fenitoin -1-2 mg/kcorp i.v. 4. oc electric extern -1-2 Watts

la fiecare 15 min -sec/kcorp, apoi se continu cu
administrare de antiaritmice i.v.
5. Amiodaron - 5 mg /kcorp i.v.
n 30 min
Tratament
n cazul tahicardiei ventriculare susinute cu
deterioare hemodinamic tratamentul de elecie este
ocul electric extern sincronizat 2-5
Watts/sec/kcorp, sau administrare i/v de ageni
antiaritmici lidocaina sau procainamida.
n tahicardia ventricular refractar se administreaz
amiodarona i/v,
n tahicardia ventricular idiopatic din tractul de
ejecie al ventricului drept sau tahicardie ventricular
fasscicular stng se poate utiliza verapamil i/v
Tratament cronic:

Chinidina 15 - 60 mg/kg/24 ore oral,

propanol 1 - 8 mg/kg 24 ore,
procainamida 15 - 60 mg/kg/24 ore,
Disopiramida 300 mg doza de atac, apoi
150 mg la interval de 5 ore, fenitoina 3-8
mg/kg/24 ore 2 -3 prize.
Torsada vrfurilor

Este o tahicardie polimorf caracteerizat

prin modificarea gradat a morfologiei
complexului QRS la fiecare 5-10 bti, cu
o frecvende 200-250 bti/minut,
asociat cu intervalQT lung i/sau
amplitudine crescut a undei U
Torsada vrfurilor la o adolescent n vrst de 14 ani cu boala
genetic a esutului de conducere i sindrom de QT prelungit cu
anamnez de saincop i frecvente tahicardii (monitorizare continu
n unitatea de terapie intensiv)
Flutterul i fibrilaia ventricular

Flutterul ventricular este reprezentat prin:

Unde sinusoide largi, regulate,
Frecvena 200-300/min.
Exist 3 grupe de pacieni mai vulnerabile:
Pacieni cu sindrom de QT lung cu hipertrofie
miocardic sever (cardiomiopatie hipertrofic,
stenoza aortic sau pulmonar congenital sau
alte boli congenitale) i pacienii cu sindrom WPW
cu perioad anterograd scurt a fascicului Kent.
Fibrilaia ventricular

Prezint o dezorganizare grav a activitii

cardiace, determinat de contracii cardiace
arhaice i haotice a fibrelor ventriculare.
Lipsete tendina spontan spre oprire, evoluie
fatal n lipsa interveniei medicale urgente.

Fibrilaia ventricular prezint unde neregulate,

cu morfologie i amplitudine sub 0,2 milivoli
(uneori diagnosticul diferenial cu asistola este
dificil).
Fibrilaia ventricular

La copii fibrilaia ventricular poate se apar pe cord

normal n condiii de hipoxie, electrocutare, traumatisme
toracice, hipotermie, ns n majoritatea cazurilor se
produce n prezena inei boli cardiace structurale.
ECG: oscilaii de form i amplitudine neregulate.
Frecvena oscilaiilor 300/600/min.
Lipsete activitatea electric normal.
Tratament. Cardioversie cu Watt s/kg. Corectarea
acidozei i hipoxiei. Lidocaina 1 mg/kg/ i/v n bolus
asociat cu perfuzie 10-50 mg/kg.
Tratamentul

Se ncepe cu administrarea de oc electric extern

nesincronizat 1-2 watts- sec/kcorp, dac pacientul este
monitorizat;
Tratamentul clasic de resuscitare cardiopulmonar se aplic
dac lipsete echpamnetul de defibrilare.
n fibrilaia ventricular rezistent la oc electric extern se pot
ncerca administrarea de tonsilat de bretiliu, izoproterenol,
blocni de canale de calciu (verapamil)sau defibrilare
careddiac cu plasarea unui electrod n ventricolul drept i
administrarea a 2 watts/sec/kcorp.
Abordarea mediacal iniial pentru prevenia recurentelor
include administrarea de lidocain 1 mg/kcorp/minut; tonsilat
de bretiliu sau amiodaron, uneori fiind necesar implantare
de cardiodefibrilator pentru prevenia recurentelor.
Sindrom Brugada
Este caracterizat prin episoade de sincope
sau moarte subit datorat aritmiilor
ventriculare polimorfe la pacieni cu cord
normal
modificri electrocardiografice (bloc de
ramur dreapt i supradenivelare de
segment n derivaiile V1-V3)