Gema Pramantik

Melakukan Pemeriksaan di 5 rumah (rumahnya

sendiri, rumah di depan, belakang, kanan,
kirinya) setiap minggu sekali .> setiap hari
Jumat
Melakukan Pemeriksaan jentik pada Tempat
Penampungan Air baik di dalam dan luar rumah
Mencatat hasil pemeriksaannya di buku tulis
(buku gema pramantik)
Memberikan informasi tentang penyakit DBD dan
PSN kepada rumah yg dikunjungi
Melaporkan hasil pemeriksaan ke PJ kelas 1
bulan 1 x > hasil pemeriksaan yg pertama kali
dalam bulan tersebut
 Mohon ijin untuk melakukan pemeriksaan jentik baik di
dalam maupun di luar rumah .
Periksalah tempat penampungan air yang ada di dalam
rumah seperti bak mandi/WC, tempayan, drum, vas bunga
dan tempat-tempat penampungan air lainnya.
Jika tidak tampak, tunggu kurang lebih 0,5-1 menit, jika
ada jentik, akan muncul ke permukaan air.
Ditempat yang gelap gunakan senter/baterei.
Periksa juga tempat penampungan air yang berada di luar
rumah seperti tempat minum burung,kaleng-kaleng
plastik,ban bekas dll.
Catat hasil pemeriksaan pada buku Gema Pramantik
Menginformasikan tentang PSN kepada keluarga yang di
datangi.
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada guru kelas , 1 bln 1
x, yang dilaporkan adalah hasil pemeriksaan yang pertama
kali dalam bulan tersebut
 Wali kelas/ SLTP/SLTA
Pramantik SD/MI
PJ kelas MTS/ MA

Kwarcab Dinas UPTD Pendidikan

Pramuka Pendidikan /
Kemenag

Keterangan :
*)SLTP/SLTA di krm ke Bidang Pendidikan Menengah,
Dinas Pendidikan
*) MTS/MA di krm ke Seksi Pendidikan Madrasah, Kemenag
 FORMAT PEMERIKSAAN JENTIK OLEH PRAMUKA

Hari / Tanggal/Bulan/Tahun : Jumat

No Nama KK Paraf Hasil Pemeriksaan Saran *) Keterangan**)

KK Ada Tidak

1 Pak pon v di kuras di dalam rumah

2 Pak wage v

3 Pak Kliwon v di kuras di dalam rumah

4 Bu Legi v di kuras di luar rumah

5 Pak Pahing v
 FORMULIR REKAPITULASI KELAS

KELAS: .

JUMLAH RUMAH
NO NAMA SISWA
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 joko 5 3
2
3
.
.
.
.
.
28
29
30
JUMLAH 150 75

Blitar,..

Wali Kelas
 FORMULIR REKAPITULASI SEKOLAH

SEKOLAH: ..

JUMLAH RUMAH
NO KELAS
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 7A 150 60
2 7 B 150 50
3
.
.
.
24
25
JUMLAH

Blitar,.

Kepala Sekolah
 FORMULIR REKAPITULASI KECAMATAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN: ..

JUMLAH RUMAH
NO SEKOLAH
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 SDN Wates 1 300 100
2 SMPN wates 1 1000 200
3
.
.
.
.
79
80
JUMLAH

Angka Bebas Jentik =

Jumlah rumah diperiksa - Jumlah rumah
jentik positif
Jumlah rumah diperiksa
Blitar,

Kepala UPTD
 FORMULIR REKAPITULASI KABUPATEN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLITAR

JUMLAH RUMAH
NO KECAMATAN
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 Bakung 5000 500
2 Wates 6000 1000
3
.
.
.
.
21
22
JUMLAH

Angka Bebas Jentik =

Jumlah rumah diperiksa - Jumlah rumah
jentik positif
Jumlah rumah diperiksa
Blitar,

Kepala UPTD