DEFINICIN DEL

PROBLEMA

TRASTORNOS DE HIPERCOAGULABILIDAD
MUTACION ASOCIADA AL FACTOR V DE
LEIDEN
La protena C constituye un potente inhibidor de la coagulacin provocando la destruccin
de los factores Va y VIIIa.
La mutacin asociada al factor V de Leiden se produce por una alteracin puntual en el
gen que codifica el factor V llevando una sustitucin de glutamina por arginina en la
posicin 506, haciendo que esta molcula sea mucho mas resistente a la accin de la
protena C. Esta mutacin constituye el 90% aproximadamente de todas las causas de
hipercoagulabilidad secundarias a resistencia a protena C. Existen otras mutaciones
asociadas al factor V, mucho ms raras que sin embargo se manifiestan clnicamente igual
entre las cuales podemos mencionar: al factor V de Cambridge o al factor V de Liverpool.
Otras formas adquiridas de resistencia a la protena C son el embarazo, algunos tumores
hematolgicos slidos, y la presencia de anticuerpos antifosfolipidos.
Se transmite de forma autosmico dominante y dada su alta prevalencia, esta mutacin
puede ser considerado como un rasgo evolutivo protector contra ciertas alteraciones como
el sangrado extremo durante el parto o como factor protector durante un proceso sptico.
Se presenta aproximadamente entre el 3 y 8% de las personas caucsicas, y alrededor del
1% en poblaciones afroamericanas. Rara vez se encuentra en personas asiticas, o
africanas. La presencia de homocigotos para esta entidad ocurre en 1 por cada 500
personas caucsicas.
MUTACIN 20210 ASOCIADA A LA PROTROMBINA

Se produce por el intercambio de guanina por adenina

en la regin 20210 provocando que el gen de la
protrombina no sea codificante. Esta es la segunda
alteracin ms comn dentro del grupo de las
trombofilias y se asocia a niveles elevados de
protrombina en plasma, se transmite deforma
autosmico dominante.
Esta mutacin se la encuentra mas comnmente en
personas del sur de Europa con una prevalencia del 0.7
al 4% siendo muy rara en personas de origen no
caucsico.
La presencia de homocigotos con esta alteracin es de
 DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA
Es una enzima que tiene como funcin interrumpir el proceso de la
coagulacin a travs de la inhibicin de la trombina y por ende de los factores
IX, X, XI. Cuando se encuentra en presencia de heparina la actividad de la
antitrombina es 4000 veces mayor si esta actuara sola.
La alteracin de la antitrombina (AT), provoca un estado protrombtico, el cual
puede producirse sea por incapacidad de la AT de ligarse con la heparina o la
incapacidad de la AT de unirse con la trombina.
La prevalencia de esta alteracin se da en 1 por cada 2000 a 5000 personas,
identificndose ms de 130 mutaciones asociadas con esta alteracin. La
mayor parte de las personas portadores son heterocigotos, ya que la los
homocigotos casi siempre son incompatibles con la vida.
Los casos adquiridos de deficiencia de AT pueden ser observados en
pacientes con sepsis, CID, enfermedad heptica, sndrome nefrtico, y
quimioterapia con asparginasa.
 SINDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPDICO
Este sndrome se presenta cuando se producen anticuerpos en contra de los fosfolipidos
de membrana o las protenas asociadas a fosfolpidos como son la 2 glucoproteina I y la
trombina.
El efecto de estos anticuerpos se puede observar a nivel de mltiples estratos celulares
como son: a nivel plaquetario, endotelio, monocitos, trofoblastos, e interfiere con
procesos como la activacin de la protena C y de la fibrinlisis.
El diagnstico de esta entidad requiere al menos la presencia de un evento trombtico
sea arterial o venos, por lo menos un episodio de aborto o episodios a repeticin de
partos prematuros, y la evidencia de anticuerpos antifosfolipdicos en dos tomas
consecutivas con al menos 12 semanas de separacin entre las dos.
La prevalencia de esta alteracin es desconocida pero puede encontrarse hasta en un
50% de las veces en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) y alrededor del 1 al
5% en la poblacin general.
El 40% de los pacientes con LES son diagnosticados por debutar con sndrome
antifosfolipdico.
 ALTERACIONES EN LA FIBRINOLISIS
Varias son las entidades en las que los defectos asociados a la fibrinlisis pueden causar
eventos trombticos. Entre las ms importantes encontramos:
Los niveles bajos de plasmingeno, fueron asociados en un principio a un efecto
protrombtico, sin embargo no se identific un mayor nmero eventos de trombticos
sean estos a nivel arterial o venoso.
La elevacin del factor inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1), puede ser
considerada como indicador de riesgo independiente para episodios trombticos
venosos mayores aunque esta asociacin no es tan fuerte a la hora de predecir eventos
trombticos arteriales.
La presencia de los antgenos del factor tisular activador del plasmingeno podra
asociarse a un mayor riesgo de episodios trombticos, sin embargo varios estudios han
fallado en identificar una fuerte asociacin de esta alteracin con eventos trombticos
mayores , no obstante que la presencia de esta variacin con niveles elevados de PAI-1
puede incrementar el riesgo protrombtico .
El factor inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI) suprime la fibrinlisis al
evitar que el activador tisular del plasmigeno se una al plasmingeno y por consiguiente
este se transforme en plasmina. Varios estudios han demostrado que los niveles elevados
de TAFI pueden asociarse a una mayor presentacin de eventos trombticos y de
 PRESENTACIN CLINICA
En muchos de los casos la primera manifestacin clnica de cualquier
trastorno de hipercoagulabilidad es la presencia de un primer episodio
de TVP en las extremiddes con o sin tromboembolismo pulmonar.
Incluso la presencia de tromboflebitis superficial en un extremo, o la
presencia de un evento trombtico a nivel esplcnico o cerebral en
otro pueden ser manifestaciones de un proceso de
hipercoagulabilidad.
En resumen podemos identificar algunas de las siguientes
manifestaciones:

Prpura fulminate, sea en el adulto o en el recin nacido.

Trombosis venosa sea superficial o profunda, con o sin
tromboembolismo pulmonar.
Necrosis de la piel inducida por warfarina.
Trombosis arterial.
 PROCEDIMIENTOS
Los pacientes con
DIAGNSTICOS
antecedente de trombosis arterial por lo general no son
candidatos para entrar dentro de un protocolo de tamizaje para
hipercoagulabilidad salvo que estas se encuentren asociadas a
hiperhomocisteinemia.
Una vez que se ha identificado a los pacientes que se encuentran potencialmente
en riesgo de padecer un estado de hipercoagulabilidad se les someter a un
panel de exmenes generales y de primera lnea como son:

Biometria hemtica mas frotis

Tiempos de coagulacin
Tamizaje para anticuerpos antifosfolipdicos.
Medicin de la actividad de la antitrombina mediante un test de
estimulacin a base de heparina.
Medicin de protena C.
Medicin de protena S.
Pruebas de resistencia a la protena C independiente a la mutacin del factor V
de Leiden.
Identificacin del factor V de Leiden.
Identificacin de la mutacin de la protrombina G20210 A.
 ALTERACION
Mutacin asociada al factor V de Leiden
Mutacin asociada a la protrombina G20210A.
Deficiencia de protena C y S
Deficiencia de antitrombina
Sndrome antifosfolipdico
Elevacin del factor VIII
Hiperhomocisteinemia
Alteraciones mieloproliferativas
Homoglobinuria paroxstica nocturna
Alteraciones en la fibrinolisis
METODO DIAGNOSTICO
Test de resistencia a la protena C basado en la medicin del TTPa.
PCR para la deteccin del gen asociado a la mutacin del factor V de Leiden.
PCR para detectar la mutacin G20210A.
Determinacin en plasma de la actividad del factor II. (presenta menor utilidad en estudios
individuales)
Test funcionales basados en la determinacin del tiempo de coagulacin o en mtodos
cromognicos.
El paciente no debe recibir anticoagulacin oral por al menos 10 das
Ensayos funcionales para deteminar disminucin cuantitativa o cualitativa, mediante el uso de el
mtodo cromognico-amiloidtico.
Es mas sensible si se realiza pocas semanas despus del evento trombtico.
Si el resultado es positivo debe ser repetido el estudio ya que el diagnstico no debe basarse en un
solo resultado.
Criterios de Sapporo:
IgG e IgM anti 2 glucoproteina I
IgG e IgM anticardiolipina
Anticoagulante lpico.
Existe la posibilidad de falsos positivos en pacinetes que conumen anticoagulantes orales, ancianos,
o en aquellos que presentan resultados dbilmente positivos.
Si en un primer anlisis es positivo se deber repetir los resultados doce semanas despus.
Verificacin de la actividad del factor VIII
No se indica la medicin rutinaria de los niveles de homocisteina as como el tamizaje de mutaciones
asociadas a la enzima metiltetrahidrofolato reductasa.
Determinacin de la mutacin JAK2 en:
Pacientes con antecedente de trombosis venosa esplcnica.
En pacientes con trombosis venosa cerebral (no es recomendado rutinariamente)
No se recomienda su determinacin en pacientes con trombosis venosa fuera de estas dos
localizaciones.
Determinacin por citometria de flujo en sangre perifrica de CD55 y CD59 en pacientes con
antecedente de trombosis venosa con hemolisis o indicios de citopenia.
La medicin de t-PA, PAI-1, TAFI, no deberan ser medido de forma rutinaria ya que no aportan
mayores datos en el esclaracimiento en el contexto de un episodio nuevo de trombosis.