Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi Biologa de Trypanosoma cruzi

Morfologa
Introduccin y Epidemiologa Los estadios biolgicos que presenta el parsito reciben varios nombres. En las heces del
vector se encuentra como tripomastigote metacclico, forma infectante (18-21um); en la san
gre del husped vertebrado se conoce como tripomastigote sanguneo (18-21um), en el
Trypanosoma cruzi (T. cruzi) es el agente etiolgico de la enfermedad de Chagas o intestino medio del insecto y en los medios de cultivo convencionales se divide como
Tripanosomiasis Americana; es un protozoario flagelado transmitido por insectos epimastigote (18-20 um) y cuando se encuentra intracelular en los tejidos del vertebrado,
hematfagos denominados triatominos y fue descubierto en 1909 por el Dr. Carlos recibe el nombre de amastigote (2-4 um) que es una forma esfrica o subesfrica aflagelar
Chagas en Minas Gerais, Brasil, quien describe la forma aguda de la enfermedad en (26,27) Figura 1.
Berenice Soares de Moura, una nia de dos aos que muere a los 82 aos infectada y Figura 1. Principales estadios de Trypanosoma cruzi de importancia biolgica
sin haber padecido la enfermedad; as mismo, describe la morfologa y ciclo biolgico del
parsito en huspedes vertebrados e insectos transmisores y realiza observaciones del
curso de la infeccin en animales de laboratorio y cultivos (1).
La infeccin humana tiene una distribucin geogrfica nicamente en el Continente
Americano (desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur de Argentina y Chile), con
gran diversidad en las caractersticas de transmisin, parasitarias, de los transmisores
biolgicos (vectores), reservnos, cuadros clnico-patolgicos y tasas de incidencia y
prevalencia de la infeccin. La infeccin en Amrica Central y Mxico, segn Schofield
(2000) con el modelo propuesto por Hayes (1990) muestra las estimaciones que se
sealan en la Tabla 1 (2).
Tabla 1. Estimacin de la seroprevalencia e incidencia anual de la infeccin Chagsica
en Mxico y Amrica Central
Pas Seroprevalencia Incidencia Anual

Mxico 540 000 10 854

Belice 600 26

Guatemala 730 000 28 387

Honduras 300 000 11490

El Salvador 322 000 10 594

Nicaragua 67 000 2 660 El contenido en protena del epimastigote es del 43-53% referido a peso seco. Los lpidos
constituyen hasta un 20% del peso seco de los epimastigotes de cultivo y se han demostra
Costa Rica 130 000 3 320 do glicridos esterles, glucolpidos y fosfolpidos, siendo los cidos no saturados los pre
dominantes.
Panam 220 000 5 346

TOTAL 2 309 600 72 677

1 3
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T. crtyz/metaboliza diversos carbohidratos, principalmente la glucosa; esta fermentacin
aerbica produce C02 con liberacin de acetato y succinato, entre otros. El ciclo de los
cidos tricarboxlicos existe por lo menos en epimastigotes y en tripomastigotes (28).
Transmisores de Trypanosoma cruzi
El transmisor o vector, es un artrpodo hematfago que pertenece a la Clase Insecta, Orden
Hemiptera, Familia Reduviidae, Subfamilia Triatominae. En la Repblica Mexicana han sido
reportados siete gneros: Belminus, Dipetalogaster, Eratyrus, Panstrongylus, Paratratoma,
Rhodnius y Triatoma distribuidas en todos los estados; gran nmero de estas especies, han
sido identificadas naturalmente infectadas con Trypanosoma cruzi. Las especies de mayor
importancia mdica pertenecen al gnero Triatoma el cual tiene reportadas 24 especies en
el pas (29,30). Figura 2, Tablas 3-5.
El ciclo de vida de los triatominos incluye las siguientes fases: huevo, 5 estadios ninfales y
adulto; su duracin es variable dependiendo de la especie y de la disponibilidad de fuente
alimenticia. La mayora de las especies completan su ciclo entre 5 y 12 meses en
condiciones ptimas. El tamao del adulto vara dependiendo de la especie en un rango de
5 a 45 mm.
Los triatominos son de origen silvestre, asociados con pequeos mamferos; la invasin del
habitat de estos insectos por el ser humano favoreci la adaptacin de algunas de esas
especies silvestres alrededor e inclusive dentro de las reas donde el hombre realiza sus
actividades. Por otro lado, segn el grado de adaptacin al domicilio humano, preferencias
alimentarias, metaciclogenia y tiempo de defecacin, es factible considerar la eficacia de
estos insectos como transmisores.
Figura 2. Principales triatominos transmisores de Trypanosoma cruzi en Mxico
4 2
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Antecedentes en Mxico
Luis Mazzotti, en 1940 reporta los 2 primeros casos humanos en fase aguda y los dos
primeros vertebrados infectados por el parsito (3); desde ese momento hasta la dcada
de los 50, con los trabajos de Biagi (4) y posteriormente, con los de Tay, se realizan una
serie de estudios epidemiolgicos en diversas regiones del pas con base tanto en
diagnsticos parasitolgicos como serolgicos (5). En 1979, Salazar-Schettino reporta el
tercer caso de miocardiopata chag-sica en Mxico, siendo el primero comprobado
parasitolgicamente en un paciente vivo, ya que los 2 primeros casos referidos por Biagi,
fueron comprobados con diagnsticos post-mortem (6,7); es hasta 1984 en que Salazar-
Schettino reporta el primer caso de megaesfago con serologa positiva (8) y Tay en
1986 el primero de megacolon (9). Desde entonces han sido realizados numerosos
estudios con diferentes fines que sealan una distribucin heterognea de la infeccin
con seroprevalencias entre el 5 y 20 % en el rea rural (10). El primer caso de
transmisin por transfusin sangunea fue reportado en 1989 por Salazar-Schettino (11);
en zonas urbanas, los estudios realizados en Bancos de Sangre, muestran
seroprevalencias entre el 0.28 y 17% segn se muestra en la Tabla 2 (12-23).
Tabla 2. Estudios de Seroprevalencia en Bancos de Sangre de Mxico
FC-Fijacin del Complemento, HAI-Hemaglutinacin Indirecta, AD-Aglutinacin Directa,
IFI-Inmunofluorescencia Indirecta, CIE-Contrainmunoelectroforesis, ELISA-
Inmunoensayo Enzimtico, W-b-Western-blot.
Respecto al transmisor, Hoffmann en 1928 correlaciona por primera vez al triatomino
como transmisor (24). La importancia de los transmisores en Mxico, la sealan Lent y
Wygodzinsky en 1979, al considerarlo como el pas hispanoamericano con mayor
poblacin de triatominos (25).
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Tabla 3. Triatominos de la zona norte de Mxico tarse a habitis estables, pasando por el peridomicilio previamente a la domiciliacin en
ESTADO ESPECIES REPORTADAS busca de una fuente fcil de alimentacin, refugio contra enemigos naturales o contra
climas adversos (31). Este proceso de acercamiento a la vivienda humana puede
deberse entre otros, a la deforestacin que obliga a los animales silvestres a desplazarse
Baja California Paratriatoma hirsuta, T. rubida
a otras reas donde son atrados los triatominos en busca de fuentes alternativas de
Baja California Dipetalogaster mxima, T. peninsulars, T. protracta, T. rubida, alimentacin y nuevos refugios donde ocultarse; este nuevo ecosistema artificial (peri e
Sur Paratriatoma hirsuta intradomicilio) llega a ser un rea con oportunidades de abundante alimentacin. Por otro
lado, cuando se aplica insecticida y ste ha perdido su residualidad, los triatominos
Coahuila T. protracta, T. gerstaecker silvestres pueden llegar a invadir el rea tratada (32). Figura 5.
Chihuahua T. indictiva, T. longipennis, T. protracta, T. recurva, T. gerstaecker

Durango T. protracta, T. mazzotti, T. phyllosoma

Nayarit T. pallidipennis, T. longipennis, T. recurva, T. rubida, T. mazzottii, T.

bolivari, T. brailowsky, T. picturata, T. dmidiata, T.phyllosoma

Nuevo Len T. protracta, T. gerstaecker, T. iecticularia

Sinaloa T. longipennis, T. indictiva, T. protracta, T. recurva, T. rubida, T.

sinaloensis, T.Phyiiosoma

Sonora Paratriatoma hirsuta, T. incrasata, T. protracta, T. recurva, T. rubida, T.

sinaloensis

Tamaulipas T. protracta, T. gerstaecker

Zacatecas T, longipennis, T. protracta, T. pallidipennis, T. phyllosoma

ESTADO Tabla 4. Triatominos de la zona centro de Mxico

ESPECIES REPORTADAS

Aguascalientes Triatoma longipennis

Colima T. pallidipennis, T. longipennis, T. barberi, T. bolivari, T. brailowsky T.

picturata, T. phyllosoma

Distrito Federal T. barberi

Estado de Mxico T. pallidipennis

Guanajuato T. dimdiata, T. barberi, T. longipennis, T. mexicana

Hidalgo T. dmidiata, T. barberi, T. mexicana, T, gerstaecker

Jalisco T. longipennis, T. dmidiata, T. barberi, T. pallidipennis,

T. bolivari, T. brailowsky, T. picturata, T. phyllosoma

Michoacn T. barberi, T. pallidipennis, T. mazzottii, T. phyllosoma

Morelos T. pallidipennis, T. barberi

Quertaro T. dmidiata, T. barberi, T. mexicana, T. gerstaecker, T. pallidipennis

San Luis Potos T. dmidiata, T. mexicana, T. protracta, T. gerstaecker

Tlaxcala T. barberi 5 7
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Mecanismos de Transmisin y de Infeccin
La infeccin en el humano puede ser adquirida por diversos mecanismos; el
ms importante en salud pblica es la forma natural por medio del insecto
hematfago infectado (vector). Otros mecanismos son la transmisin por
transfusin de sangre o de los componentes sanguneos y por transplantes
de rganos. Puede llevarse a cabo tambin la transmisin vertical de la
madre al producto por va transplacentaria y perinatal (connatal) y con
menor frecuencia por ingestin de leche materna. Los accidentes en
laboratorio son raros y la ingestin de artrpodos infectados, de carne cruda
o insuficientemente cocida y de alimentos o bebidas contaminadas con
materia fecal de triatominos o con orina, secreciones de las glndulas
anales y con heces de marsupiales infectados, han sido descritos como
mecanismos particularmente raros (33).
Transmisin por transfusin sangunea :
La transmisin de Trypanosoma cruzi por esta va, actualmente es tambin
conocido como Chagas Urbano. Este mecanismo de transmisin, por su
importancia, es considerado como la segunda forma de adquirir la infeccin.
Est problema estaba limitado a Latinoamrica, pero con la migracin hacia
pases desarrollados la posibilidad de transmisin en stos hace que la
enfermedad extienda sus lmites geogrficos y se transforme en un riesgo
mundial (34).
El primer estudio en hemodonadores reactivos se realiz en 1949 en Belo
Horizonte (Brasil) empleando la prueba de fijacin del complemento y el
siguiente en Sao Paulo en 1951. Los primeros casos por transfusin, fueron
reportados por Pedreira de Freitas en Sao Paulo en 1952, con lo que inicia
trabajos de quimiprofilaxis en sangre, lo que lleva a Nussenzweig en 1953 a
utilizar la violeta de genciana para eliminar al parsito en la misma. Otros
casos fueron descritos en Argentina, Venezuela, Chile y Bolivia y
paulatinamente en todos los pases de Latinoamrica y entre 1987 y 1989
se reportan casos en Estados Unidos y Canad (33).
Aspectos Clnicos de los Donadores (33).
Es sumamente raro tener un donador infectado cursando la fase aguda de la
enfermedad, ya que usualmente estos individuos son nios o sintomticos.
La mayora de los individuos, se encuentran cursando la fase crnica y casi
siempre son asintomticos. La valoracin de donadores infectados,
clnicamente puede categorizarse en 3 grandes grupos:
I- Donadores asintomticos que nicamente presentan reactividad
serolgica de la infeccin. En este grupo se encuentran entre el 60 y 80% de
los donadores. 8 6
ESTADO ESPECIES REPORTADAS
Campeche T. dlmidata, Panstronavlus rufotuberculatus
Chiapas T. dimidiata, P rufotuberculatus, R. prolixus, P. geniculatus____
Guerrero Tbarberi, T. pallidipennis, T. mazzottii, T.phyllosoma
Oaxaca R. prolixus, T. barben, T. dimidiata, T. pallidipennis,
T. phyllosoma, T. mazzottii, T. bolivari, T. picturata,
T. gomeznunezi, T. ntida
Puebla T. barben, T. dimidiata, T. pallidipennis, T. bassolsae_
Quintana Roo T. hegnerj. dimidiata ;
Tabasco T. dimidiata
Veracruz T. dimidiata, T. pallidipennis, T. rubida, Belminus costarricensis,
Eratyrus cuspidatus, T. gerstaeckeri, P. Rufotuberculatus,
P. geniculatus
Yucatan T. dimidiata, Eratyrus cuspidatus, T. ntida, P. geniculatus
Ciclo Biolgico Natural y Silvestre
En el ciclo biolgico de T. cruzien la naturaleza, estn involucrados el hombre,
el artrpodo transmisor y un gran nmero de reservnos mamferos,
naturalmente infectados. Cuando el transmisor se alimenta de un mamfero
infectado ingiere junto con la sangre al parsito circulante, en la luz del
intestino se multiplica y en el transcurso de 15 a 30 das se desarrollan los
tripomastigotes metacclicos que son las formas infectantes y salen junto con
las deyecciones. Cuando un insecto infectado con el parsito, pica a un
mamfero sano, el estmago se llena a replexin y emite deyecciones con
tripomastigotes metacclicos los cuales atraviesan la piel o mucosas por el
sitio de la picadura. Dentro del mamfero, los tripomastigotes se introducen en
las clulas del sistema fagoctico mononuclear transformndose en
amastigotes, los cuales se multiplican por fisin binaria longitudinal y se
transforman en tripomastigotes sanguneos hasta lisar la clula husped para
diseminarse en el organismo a travs del torrente circulatorio. Los
tripomastigotes sanguneos penetran a nuevas clulas del tejido l.nfoide o
muscular para repetir el ciclo el cual se completa cuando los tripomastigotes
sanguneos son ingeridos por otro transmisor. Figura 3.
En el ciclo silvestre se presenta circulacin de poblaciones parasitarias entre
diferentes transmisores y reservorios en donde el proceso de domiciliacin de
los triatominos se lleva a cabo en especies que siendo silvestres se acercan a
la vivienda humana y se alimentan de vertebrados del mbito peridomiciliario
y eventualmente de sangre humana; los triatominos tienden a adap-
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Donadores asintomticos cursando la fase crnica de la enfermedad y que presentan
alguna anormalidad visceral evidenciable con procedimientos de gabinete.
Estos casos requerirn un seguimiento clnico por personal capacitado
acerca de la sintomatologa que pudiese aparecer en el futuro.
Donadores sintomticos cuya sintomatologa no es persistente o especfica.
Debe considerarse que todos los componentes sanguneos de un individuo infectado,
pueden estar infectados. Al respecto, existen reportes de la viabilidad del
parsito en muestras citratadas, conservadas a temperatura ambiente por
mas de 250 das y en sangre entera en refrigeracin, donde la infectividad
est presente por ms de 18 das (35). An cuando los componentes
conservados en congelacin (plasma o crioprecipitado) presentan menor
infectividad respecto a los conservados a 4o C, existen casos de pacientes
hemoflicos infectados, tratados con estos productos congelados (33).
En Mxico, segn la experiencia del Centro Nacional de la Transfusin, se obtuvieron
durante el ao 2004; 1,323,516 unidades de sangre y se fraccionan en
promedio de 3 a 4 productos provenientes de cada unidad, lo que
consecuentemente implica un aumento considerable en el riesgo de
infeccin por esta va a partir de cada unidad infectada. (36). (Figuras 4 y
5).
Figura 4. Donante de sangre
cardaca de 80x', hepatomegalia a 4 cm. por debajo del borde costal, disminucin del
pulso poplteo izquierdo, con llenado capilar lento. La serie cardiaca mostaba
cardiomegalia grado III con signos de hipertensin venosa capilar pulmonar. Ocho das
antes del ingreso el trazo electrocardiogrfico mostraba fibrilacin auricular, taquicardia
ventricular con bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His y de fascculo
anterior izquierdo; fue manejado con digitlicos, con lo que se estableci ritmo sinusal
con frecuencia ventricular media de 75x', P-R 0.20 seg, presencia de onda U,
sobrecarga sistlica de ventrculo izquierdo y 2 hs despus con ritmo nodal con
frecuencia de 48x', por lo que se suspendieron los digitlicos; el paciente evolucion
con datos de bajo gasto, insuficiencia cardiaca rpidamente progresiva y bradicardia
con extrasstoles ventriculares, lo cual amerit implantacin de marcapaso definitivo
con buenos resultados. El gamagrama cardiaco con Tc99 fue negativo. El
ecocardiograma mostraba crecimiento de las 4 cavidades. La funcin ventricular se
encontraba ligeramente deprimida con fraccin de acortamiento de 31% y una fraccin
de eyeccin de 54%. El fonocardiograma con soplo protomesosistlico mitral. Los
estudios radiolgicos en busca de megadeformaciones digestivas sin alteraciones.
Figuras 6 y 7.
Figura 6. Cardiomegalia grado III con Marcapaso implantado en forma definitiva
Figura 7. Ecocardiograma bidimensional en proyeccin apical con crecimiento de las 4
cavidades
9 11
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El diagnstico etiolgico se estableci con base en los siguientes mtodos: Figura 5. Transmisin urbana y connatal de Trypanosoma cruzi

SEROLGICOS: Fijacin del complemento1:32

Hemaglutinacin Indirecta1:2
Inmunodifusin y Contrainmunoelectroforesis neg

PARASITOLGICOS: Se realizaron frotis y gota gruesa, inoculacin ntraperitoneal al

ratn, hemocultivo en medio de NNN y xenodiagnstico con resultados
negativos.

El diagnstico de Enfermedad de Chagas se estableci con base en la serologa

positiva y los criterios clnico-epidemiolgicos al presentar un cuadro clnico
de miocardiopata, trombosis de miembro inferior izquierdo y el antecedente
transfusional.

Cuadro Clnico
La evolucin de la enfermedad se caracteriza por presentar las fases aguda,
indeterminada y crnica. De los individuos infectados cursando la fase
aguda, aproximadamente el 70% cursan asintomticos. Menos del 5%
presentan las manifestaciones clnicas patognomnicas que integran el
complejo primario caracterizado por el signo de Romaa-Mazza, chagoma
de inoculacin, adenitis y nfangitis. En este perodo los sntomas y/o
signos aparecen alrededor de 10 das despus del inicio de la infeccin, en
tanto que en la transmisin por transfusin sangunea aparecen entre 20 y
40 das despus (33). Las manifestaciones sistmicas descritas son fiebre
vespertina de 38C, taquicardia, adenitis, nfangitis, hepato-
esplenomegalia, edemas, astenia, diaforesis, hiporexia, cefalea, mialgias y
artralgias (37). La enfermedad aguda es mortal aproximadamente en el 1 %
de los pacientes por miocarditis aguda o menin-goencefalitis, generalmente
estos casos se presentan en nios que se infectan durante el primer ao de Transmisin de Trypanosoma cruzi por Transfusin Sangunea,
vida o en ancianos, siendo raros y muy severos. Presentacin del Primer Caso Humano en Mxico (11).
Figura 8. Signo de Romana en un nio de 9 aos de edad,
procedente del estado de Oaxaca, con Dx. De Paciente masculino de 32 aos de edad, naci y ha residido toda su vida en
enfermedad de Chagas aguda comprobado por serologa y cultivo la Ciudad de Mxico, proviene de un medio socioeconmico bajo, conductor
de un autobs urbano, sin antecedentes de alcoholismo. Refiere nunca haber
estado en contacto con triatominos los cuales desconoce al haberle mostrado
ejemplares de Triatoma barben y Tratoma pallidipennis. El antecedente ms
importante es una transfusin de sangre total que consisti en 2 unidades de
500 mi por anemia secundaria a sangrado de tubo digestivo 14 aos antes de
iniciar la sintomatologa, la cual inicia 3 aos antes del ingreso con fatiga,
disnea progresiva sin llegar a la ortopnea, edema de miembros inferiores y
lipotimias asociadas a esfuerzos, estas manifestaciones se encontraban
exacerbadas al momento del ingreso hospitalario presentando adems
ingurgitacin yugular de 6 cm y reflujo hepatoyugular. Exploracin Fsica con
T.A. 120/60, presencia de soplo mitrai pansistlico ll/IV, galope protodiaslico
con frecuecia
10
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res definen diferentes tipos de cepas con base en su morfologa, parasitemia,

La fase indeterminada es de duracin entre 10 y 20 aos y se caracteriza por la
ausencia de signos y sntomas. La evidencia de la infeccin es detectada ndice de multiplicacin y patogenicidad en el ratn. Existen otras pruebas
por inmunodiagnstico y ocasionalmente por la deteccin o aislamiento e para la clasificacin de cepas y clonas con base en anlisis isoenzimticos,
identificacin del parsito en cultivo, inoculacin de anmales de laboratorio de zimodemos, secuencias de nucletidos o hibridacin con sondas de DNA
o xenodiagnstico. con diferentes resultados, lo que hace sumamente difcil correlacionar estas
La fase crnica se presenta despus del perodo asintomtico. En Brasil, formas anatomoclnicas con el tipo de cepa aislada.
aproximadamente el 30% de los infectados, desarrollan lesiones; de stos,
el 27 % presentan signos y sntomas cardacos (miocardiopata); el 6 % Respecto a la relacin husped-parsito, a nivel celular se sabe que las
digestivos, principalmente en esfago y colon (megas) y el 3% en el sistema
formas infectantes de T. cruzi penetran la clula y como amastigotes se
nervioso perifrico (38).
reproducen por fisin binaria cada 12 h; de estas formas, aproximadamente el
15% sufre degeneracin y el resto induce lisis citoplasmtica de la clula
parasitada. Las cepas ms virulentas son las que tienen mayor poder de
Figura 9. Miocardiopata penetracin (aquellas en las que predominan las formas delgadas) y de stas,
chagsica en un individuo aquellas cuyos amastigotes presentan mayor ndice de mortalidad de las
masculino de 47 aos de clulas husped; as, cuanto mayor sea el nmero de parsitos y de clulas
edad, originario del estado de muertas, mayor ser la cantidad de antgenos parasitarios liberados.
Oaxaca, con insuficiencia T. cruzi puede parasitar cualquier elemento del organismo, lo cual est
cardaca izquierda, basado en observaciones experimentales y en humanos, donde se demuestra
cardiomegalia y alteraciones claramente que an cuando existen cepas con tropismos bien definidos para
electrocardiofjrficas con sero
loga positiva.
clulas tejidos u rganos, las clulas ms frecuentemente parasitadas son
musculares cardiacas, macrfagos, fibroblastos, neuroglia central o perifrica
y musculares estriadas o lisas, entre otras.

Patologa
Se presentan dos tipos de lesiones, la inflamatoria y la neuronal; en ambas, la
respuesta bsica del husped a T. cruzi parece ser una consecuencia directa
de la multiplicacin del parsito; esta multiplicacin origina lesin por
destruccin de las clulas del husped y/o por mecanismos de
Figura 10. Megaesfago chagsico sensibilizacin; las alteraciones degenerativas que pueden ocurrir en clulas
en un paciente femenino de 26 no parasitadas son consecuencia de trastornos isqumicos o metablicos
aos de edad, procedente del inducidos por el proceso inflamatorio o por fenmenos de autoinmunidad.
estado de Oaxaca, con odinofaga, En la fase aguda existe elevada parasitemia y parasitismo acentuado en
disfaga y regurgitaciones con rganos y tejidos, los focos inflamatorios son frecuentes y grandes, mientras
acalasia y serologa positiva que en la fase crnica los focos inflamatorios son escasos y pequeos por lo
que su deteccin requiere un examen minucioso de los cortes histolgicos
(40).

Durante la fase crnica, las lesiones inflamatorias son menos aparentes e

irreversibles, presentan fibrosis peri e intraganglionar v reduccin en el
nmero de neuronas (411).
13 15
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Figura 13. Nido de amastigotes en corte
histolgico de corazn de ratn (40X)
Figuras 11 y 12. Megasigmoides chagsico en un paciente masculino de
51 aos de edad, procedente del estado de Oaxaca, con serologia positiva
intervenido quirrgicamente. En el estudio histopatolgico de
la pieza quirrgica mostrada, se observ un nido de amastigotes

Respuesta Inmune a la Infeccin por Trypanosoma cruzi

Trypanosoma cruz/induce en el husped vertebrado una respuesta inmune

especfica y altera en forma inespecfica y generalizada la funcionalidad del
sistema inmune. La respuesta inmune defiende al husped contra los efectos de la
invasin parasitaria desde el momento de la infeccin, realizando un papel Patogenia
preponderante en el control del nmero de parsitos en el organismo. Los Trypanosoma cruzi produce lesiones por diferentes mecanismos
mecanismos desarrollados evitan que una eventual reinfeccin de lugar a una patognicos los cuales estn relacionados con factores que
nueva fase aguda. A pesar de esta actividad protectora, el microorganismo no es determinan la evolucin de la infeccin y dependen funda
erradicado y se establece una relacin husped-parsito condicionada por las ca mentalmente del parsito y del husped (39):
ractersticas de ambos y por factores ambientales que tiende a llevar la infeccin
Principales factores relacionados con la patogenia:
aguda a la cronicidad. Durante la fase aguda de la infeccin, en los pacientes ha
sido descrita una severa inmunodepresin, cuyo nivel ms importante coincide con
el pico ms elevado de la parasitemia (38).
Parsito: polimorfismo tropismo Husped constitucin
En la fase indeterminada de la infeccin, la respuesta inmune se restablece. En la gentica sexo edad
virulencia
fase crnica el parasitismo es escaso en contraposicin con la presencia de una especie raza
miocarditis intensa debida, segn algunos autores a fenmenos de autoinmunidad
constitucin antignica cantidad
Infecciones
ya que en estudios realizados en conejos infectados con 7! cruzi y con fracciones
de parsitos
Respuesta inmunolgica
subcelulares del mismo se ha comprobado una intensa respuesta inmune mediada temperatura estado
por clulas que se presenta tanto contra el parsito como contra antgenos de nutricional y dieta
miocardio. (43,44).
En la lisis de epimastigotes y tripomastigotes se ha demostrado la efectividad de
mecanismos citotxicos, adems de la liberacin de antgenos del parsito por Las diferentes formas anatomoclnicas son de distribucin
clulas infectadas que pueden adsorberse tanto a clulas sanas como infectadas geogrfica variable, los parsitos, reaionalmente muestran
hacindolas susceptibles a la lisis mediada por anticuerpos o a la accin citocida. caractersticas biolgicas distintas, por lo que, algunos
La infeccin por T. cruzi durante la fase aguda, estimula una respuesta humoral investigado-
especfica con niveles altos de anticuerpos del tipo IgM, para incrementarse
posteriormente las clases IgG e IgA lo cual orienta para el reconocimiento de
infecciones recientes o crnicas

16 14
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
(45). En ensayos in-vitro ha sido observado que los anticuerpos interactan con el
tripomastigote circulante induciendo su lisis y pueden poseer anticuerpos
adheridos a su superficie y ser usados por accin del complemento,
adems el parsito puede liberarse de la accin de los anticuerpos por un
mecanismo de capping (46).
Se ha observado tambin la presencia de activacin policlonal e nmunosupresin
desarrolladas durante las fases aguda o crnica de la enfermedad (47).
El diagnstico tiene como finalidad la deteccin y confirmacin de individuos infectados
o enfermos, as como de las medidas teraputicas establecidas y desde el punto de
vista epidemiolgico, el monitoreo de programas sanitarios para la deteccin, vigilancia
y control del padecimiento.
La presencia de formas parasitarias y de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi
constituyen los elementos ms relevantes para el diagnstico de laboratorio; por esta
razn, los mtodos de diagnstico son clasificados en parasitolgicos e inmunolgicos.
Mtodos Parasitolgicos (27)

Antgenos de Trypanosoma cruzi para el Diagnstico
En determinadas reas endmicas pueden coexistir las infecciones por Trypanosoma
cruzi y Leishmania sp. Estos flagelados poseen determinantes antignicos
compartidos que cruzan entre s y debido a esto, la especificidad en el
inmunodiagnstico representa gran importancia.
La primera prueba serolgica con fines diagnsticos, fue la reaccin de Guerreiro y
Machado en 1913, la cual consista en un ensayo de fijacin del
complemento con un antgeno ini-cialmente extrado de tejidos de animales
infectados con T. cruzi y que posteriormente fue modificado por otro
antgeno proveniente de formas parasitarias obtenidas de medios de cultivo
(48).
Son de eleccin en la fase aguda, debido a que permiten demostrar la presencia del
parsito en sangre, ya que la parasitemia en esta etapa esta presente, tambin son
tiles para el diagnstico intencionado de las formas transplacentaria y neonatal o en
algunos casos itipicos o de difcil diagnstico como los adquiridos por via transfusional
o por trasplante de rganos.
El examen directo, gota gruesa y frote sanguneo se emplean para observar al
microscopio los tripomastigotes sanguneos, lo cual permite establecer el diagnstico
especialmente en las formas agudas de la enfermedad. Figura 14.
Figura 14. Tripomastigote sanguneo en frote (Giemsa)

A la fecha se han realizado numerosos estudios con el fin de mejorar tanto la

sensibilidad como la especificidad en el diagnstico; Boyden en 1951
emplea por primera vez la prueba de hemaglutinacin indirecta con buenos
resultados (49);.Voller en 1975 estandariza y evala el empleo de la tcnica
de ELISA indirecta en microplaca para ser empleada en estudios
seroepidemiolgicos relacionados con la enfermedad de Chagas (50) y
Coons en 1941 utiliza inicialmente la tcnica de inmunofluorescencia para la
deteccin de antgenos bacterianos, la cual Camargo en 1966 estandariza
para el diagnstico de la Tripanosomiasis Americana (citado por Brener y
Andrade) (48).

Trypanosoma cruz/presenta diferencias antignicas entre sus estadios as como

tambin antgenos compartidos, ninguna de las fases los presenta
inmunodominantes y no se le han comprobado mecanismos de variacin
antignica (51,52).
Debido a que la membrana del parsito es la primera y ms importante rea de
contacto con el husped, tiene especial inters el estudio de las protenas y
glucoprotenas que la conforman. El estudio de la membrana celular del
parsito permite definir diferentes patrones de protenas para cada estadio;
Snary en 1979 identifica una glucoprotena mayor de 90 kDa presente en la
superficie celular en las fases de amastigote, epimastigote y tripomastigote
empleada con xito para el diagnstico diferencial de T. cruzi con T. rangeli
y Leishmania sp. (53).
Con el propsito de incrementar la sensibilidad diagnstica, se pueden utilizar mtodos
de concentracin eomo el Strout y microhematocrito con lo que la sensibilidad puede
aumentar hasta un 95%.
19
Otros mtodos tiles con el fin de ampliar el nmero de microorganismos son el
xenodiagnstico en serie (figura 15), el hemocultivo con una sensibilidad casi del 100%
en casos agudos y 50% en crnicos (figura 16) y la inoculacin en animales de
laboratorio. El estudio histopatolgico ser de utilidad para la bsqueda de amastigotes
especialmente durante la fase crnica de la enfermedad

17 19
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
La glucoprotena de superficie de 72 kDa ha sido encontrada en las formas de
Figura 15. epimastigote y tripomastigote metacclico y sanguneo, al parecer ausente en
Figura 16. Epimastigotes
Xenodiagnstico en una en cultivo (Giemsa) el amastigote (54,55). En sueros de pacientes en fases aguda y crnica de la
nia del estado de
enfermedad se han comprobado anticuerpos anti GP72 y se ha comprobado
Oaxaca
su presencia en cepas, clonas y sueros de pacientes independientemente del
origen geogrfico de los mismos (56).

Nogueira y Schechter describen otra glucoprotena de 75 kDa presente en los

estadios que se desarrollan en el transmisor (57-59).
Scharfstein estudia otra glucoprotena de 25 kDa, la cual es aislada de la
superficie de todas las fases y en diferentes cepas del parsito, con buena
reactividad en sueros chagsicos provenientes de diferentes reas
endmicas y sin cruce en sueros de pacientes con leishmaniasis (60-62).
Sensibilidad de los mtodos parasitolgicos para el
diagnstico de la enfermedad de Chagas
Araujo en 1986 describe un complejo de antgenos de PM entre 21 y 31 kDa,
los cuales fueron evaluados con buenos resultados diagnsticos y sin cruce
con Leishmania braziliensis y Ldonovani (63).
MTODO SENSIBILIDAD (%) FASE CLNICA

Directo 80-907 <10 aguda, crnica Bongertz en 1981 describe en animales de experimentacin la presencia de
antgenos de T. cruzi en orina durante la fase aguda de la infeccin; Corral en
Frotis <60/<10 aguda, crnica 1984 tambin lo refiere en nios con infeccin aguda o congnita; Katzin en
1989 en pacientes crnicos (64) y Umezawa en 1993 estudia un antgeno
Gota Gruesa <70/<10 aguda, crnica excretado en orina en el 60% de pacientes humanos en fase crnica, cuyo
peso molecular se localiza entre 150 y 160 kDa (65).
Strout 90-100 /<10 aguda, crnica

Microstrout 90-100 /<10 aguda, crnica Actualmente, se estn realizando estudios con antgenos recombinantes para
el diagnstico de la enfermedad (66); Almeida en 1990 realiza estudios al
Microhematocrito 90-100/No valorado aguda, crnica respecto en bancos de sangre (67); Kreger en 1992 durante la fase aguda de
la enfermedad (68) y Lorca en 1992 y 1993 en pacientes sintomticos y
Jjemocuttivo 90-100/20-50 aguda, crnica
asintomticos y en pacientes crnicos (69,70), entre otros.
'Xenodiagnstico 90-100/20-50 aguda, crnica
Otros investigadores estn trabajando con pptidos sintticos para su
Modificado de: fhe^ontrol of Chagas'Disease. WHO. Technical Report Series No. aplicacin en la prueba de ELISA (71,72).
811. World Health Organization. Geneva, Switzerland. 1991.
An cuando existen algunas publicaciones respecto al empleo de antgenos
Mtodos Inmunolgicos
recombinantes, pptidos sintticos y PCR, su empleo con fines diagnsticos o
Adems del mecanismo natural para adquirir la infeccin por T. cruzi, el ms
frecuente en nuestro pas, actualmente tienen relevancia otros mecanismos para encuestas epidemiolgicas an se encuentra restringido (73,74,75).
circunscritos a las reas urbanas, tales como la transfusin de
hemocomponentes, transplantes de rganos y tejidos, sin dejar de mencionar la Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
transmisin de la madre al producto (vertical). En tales casos se requiere de
sistemas de diagnstico confiables y accesibles que permitan detectar la Desde el descubrimiento de la enfermedad de Chagas, han sido utilizados
infeccin por Trypanosoma cruzi. (76) numerosos mtodos parasitolgicos e inmunolgicos, algunos han mostrado
a travs del tiempo y de numerosos estudios una sensibilidad, especificidad y
El serodiagnstico se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos
reproducibilidad aceptables.
especficos generados por la infeccin con T. cruzi, los mtodos utilizados son de
eleccin principalmente en las fases indeterminada o crnica.
En trminos generales, el inmunodiagnstico se realiza con base en dos criterios
distintos 20 18
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
Se recomienda priorizar el espacio presupuestario para la formacin de
recursos humanos pora la finalizacin de la instalacin del control de calidad
l - Cuando se requiere detectar fcil y rpidamente un individuo infectado, interno y externo, as como los programas de capacitacin.
como es el caso del donador o receptor de sangre u rganos as como en Modificado de: Taller Internacional de Epidemiologa, Diagnstico y Control de
estudios con fines epidemiolgicos; islas pruebas, denominadas de la Enfermedad de Chagas. Oaxaca, Oax. Mxico. UNAM, SSA, OMS/OPS. 7-
tamizaje o "screening", deben presentar una alta sensibilidad On cuando 9-Nov. 2002
la especificidad sea baja.
2- Cuando sea necesaria una deteccin precisa para la confirmacin de Figura 17. Fundamento de la tcnica de hemaglutinacin indirecta
casos que as lo inquieran por los antecedentes clnicos o epidemiolgicos,
en cuyo caso se realizar con una o dos pruebas diferentes a la inicial.
(77)
Existen pruebas que a travs del tiempo han mostrado sensibilidades y
especificidades i idecuadas, con lo cual, a la fecha se busca no slo
obtener resultados confiables sino adems reproducibles y por ende,
comparables en los diferentes centros de diagnstico o investigacin.
Los mtodos serolgicos para estos fines, son valorados por su nivel de
reactividad; as, ixisten aquellos que detectan concentraciones muy bajas
de anticuerpos como es el caso del Inmunoensayo enzimtico (ELISA
indirecta); los de reactividad intermedia como la inmu-nofluorescencia
indirecta (IFI) y la hemaglutinacin indirecta (HAI) y los de baja reactividad
como la reaccin de fijacin de complemento, los ensayos de aglutinacin
directa o con partculas, as como los que se realizan en placas de agar,
estas ltimas cada vez ms en desuso, algunas por su complejidad
tcnica, otras por su dificultad para el manejo de grandes cantidades de
muestras y otras por su difcil reproducibilidad por el tipo de reactivos
empleados (78,79).
Para el diagnstico de la enfermedad de Chagas, la OPS/OMS recomienda
especialmente el uso de las siguientes pruebas:
1.Hemaglutinacin indirecta
2.ELISA indirecta
3.lnmunofluorescencia indirecta

La OMS define para la confirmacin del diagnstico demostrar

reactividad en dos pruebas serolgicas. La positividad en una sola
prueba serolgica no constituye un criterio de diagnstico suficiente.

En la confirmacin serolgica segn la Organizacin Mundial de la Salud 23

se deben emplear dos pruebas tomando en consideracin los antgenos
empleados, as como el tipo de anticuerpos que se desean demostrar. Si
se realizan dos pruebas simultneamente IFI/ELISA, IFI/HAI, o ELISA/HAI,
la certeza diagnstica estar entre el 98 y 99.5%; resultados sricos con
reactividades discordantes debern ser sometidos a una tercera
evaluacin con otra tcnica y en caso de repetirse la discordancia realizar
nuevamente el procedimiento con una nueva muestra. Puede considerarse
como normal la variacin de un ttulo entre dos muestras serolgicas de un
mismo individuo (78-80). En consecuencia, reactividad en una sola prueba
21 23
serolgica, no constituye criterio diagnstico.
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
ELISA indirecta
Inmunofluorescencia indirecta
Actualmente existen varias modificaciones de esta tcnica originalmente
descrita por Voller en 1975 (50), fundamentalmente consiste en la
capacidad de las protenas (antgeno especfico o anticuerpos) de unirse a
ciertos soportes inertes, generalmente poliestireno, para someterse a dos
incubaciones; la primera con la muestra en estudio (primer anticuerpo) en
donde se realiza la unin antgeno anticuerpo y la segunda con la
antigammaglobulina humana conjugada con la enzima (segundo
anticuerpo) para finalmente revelar la reaccin con el sustrato enzimtico
correspondiente dando una coloracin caracterstica dependiendo del cro-
mgeno empleado y que es directamente proporcional a la cantidad de
conjugado unido al sistema antgeno anticuerpo y por consiguiente a la
concentracin de anticuerpos presentes en la muestra estudiada. Esta
prueba presenta una alta sensibilidad y especificidad diagnsticas adems
de dar una evidencia escrita , por ello, es la tcnica de eleccin para la
determinacin de la infeccin en los bancos de sangre (81).
Por otro lado, es importante determinar para cada zona geogrfica los ttulos reactivos
especficos para cada prueba con el fin de evitar reacciones cruzadas por la presencia
de anticuerpos afines generados por otras infecciones.
Para hacer el tamizaje de la enfermedad de Chagas en los bancos de sangre, se
recomienda el empleo de muestras de suero. El plasma por su contenido de fibrina
puede interferir con los resultados de laboratorio, por lo que se recomienda para su
empleo desfibrinarse mediante centrifugado.
Previamente al tamizaje serolgico, cada muestra deber separarse en dos alcuotas:
una para la prueba de rutina y otra en caso de que se requieran pruebas confirmatorias;
esta ltima se deber conservar a -20 C durante un mnimo de 6 meses.
En los bancos de sangre, el tamizaje serolgico para la infeccin por Trypanosoma cruzi
se hace mediante una sola prueba serolgica, si sta muestra reactividad, la unidad
recolectada debe ser desechada por seguridad transfusional. Para notificar y orientar al
donador deber hacerse una segunda prueba y en caso de resultar reactiva, se
notificar a la Direccin General de Epidemiologa o en su caso, se notificar como
caso probable a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente y se enviar al donador al
servicio de atencin mdica que cuente con el recurso para la confirmacin diagnstica,
el seguimiento y el tratamiento, segn marca la normatividad al respecto.
Mtodos serolgicos y moleculares para el diagnstico de la
infeccin por Trypanosoma cruzi
Convencionales No convencionales

Situacin ELIS HAI Antgenos l

Antgeno adsorbido a la placa y bloqueo de sitios inespecificos A IP recombinantes PCR
Figura 18. Fundamento del inmunoensayo enzimtico (ELISA indirecta) I

Confirmacin de caso clnico

(se recomiendan dos pruebas)1
y y y y
Reaccin de la prueba
(formacin de la malla)
Control de sangre a transfundir
(se recomienda una prueba)1
y

Antgeno adsorbido a la placa y

Incubacin del suero
Deteccin de infeccin congnita
(se recomiendan dos pruebas)
y y y y
problema (reaccin Ag-Ac)
bloqueo de sitios inespecificos

Incubacin con la anti-lg conjugada a
la enzima
Reaccin coloreada con el
sustrato correspondiente
24
Investigacin epidemiolgica
(se recomiendan dos pruebas)2
y y y
Seguimiento a paciente tratado
(se recomiendan dos pruebas)1 y y y y y
1.-nicamente cuando un programa de control de calidad con componentes interno y
extemo haya sido instalado.
2.- Toma de muestra en papel filtro.
22
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
Inmunofluorescencia indirecta
Esta reaccin se basa en la capacidad de las protenas para unirse a
componentes fluorescentes sin modificar su especificidad inmunolgica.
Este procedimiento inicialmente fue descrito por Coons en 1941 para la
deteccin de antgenos bacterianos y en 1966 Camargo estandariza la
tcnica para el diagnstico de la Tripanosomiasis Americana y Souza y
Camarn en el mismo ao emplean la tcnica con eludos de sangre en
papel filtro obtenidos por puncin digital en encuestas seroepidemiolgicas
para gran cantidad de muestras (citado por Brener y Andrade, 1979) (48).
Este mtodo puede valorar las concentraciones de anticuerpos presentes
en la muestra por la interaccin del parsito completo (epimastigotes
provenientes de cultivos axnicos en este caso) o bien fragmentos
parasitarios (como es el caso de su empleo en helmintos) con diferentes
diluciones del suero; para revelar la reaccin antgeno anticuerpo se utiliza
un lluorocromo (antigammaglobulina humana marcada con isotiocianato de
fluorescena). Esta prueba correctamente calibrada presenta muy buena
sensibilidad y especificidad; las laminillas se observan en microscopio de
luz ultravioleta (fluorescencia).
Figura 19. Fundamento de la tcnica de
inmunofluorescencia indirecta
Incubacin del suero en
diferentes diluciones
(reaccin Ag-Ac)
Incubacin con la anti-lg
marcada con fluorescena Fluorescencia de los parsitos
25
Programa de Control de Calidad Interno:
El programa de control de calidad interno en serolgica corresponde a la
evaluacin externa de los reactivos usados por los laboratorios, monitorea
nica y exclusivamente la variabilidad De los ensayos a travs de muestra
de suero dbilmente positivo externo al equipo de reactivos de diagnstico
comercial, denominado suero control interno dbil, el cual tiene la finalidad
De auto evaluacin del laboratorio (82).
El suero control interno dbil es obtenido de la produccin de suero a partir de
plasma de donadores negativos y positivos de acuerdo a los criterios
marcados por la OMS (82) esto con la finalidad de contar con el volumen
suficiente para hacer un adecuado seguimiento en el tiempo.
Los reactivos presentan reactividad distintas a las mismas muestras esto
depende de su conformacin en relacin a determinantes antignicos, por
esta razn, el suero control Interno dbil es fabricado especficamente para la
marca de reactivos que el laboratorio esta utilizando y estabilizado dentro del
proceso donde se utilizar (82).
El Suero control dbil interno NO evala la SENSIBILIDAD de los reactivos
(82), este tipo de evaluacin queda reservado a instituciones que evalan
reactivos diagnsticos y que, < orno parte de su proceso usan paneles
certificados o bien a instituciones dedicadas a la Investigacin.
Previo al uso de suero control interno dbil, es menester contemplar los
siguientes actividades:
mantener y dar seguimiento a programas de calibracin y mantenimiento
preventivo de Todos los instrumentos del laboratorio.
estandarizar y validar mtodos usados en la rutina, con la ayuda de
elaboracin de procedimientos documentados.
Capacitacin del personal en las metodologas y tcnicas implementadas.
Verificar y/o implementar controles de calidad de los reactivos e insumos
utilizados en el laboratorio.
implementar controles de la Red Fra del laboratorio que asegure que se
cumplan los requisitos de conservacin con el uso de cartas control.
El suero control interno es de uso rutinario, es decir, es analizado junto con
las muestras para diagnostico en cada una de las corridas efectuadas. Este
deber incluir un procedimiento de control estadstico como elemento
importante en el sistema aseguramiento de la calidad, el inris recomendado
es el de las grficas de Levey and Jenning.
27
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi El Control de Calidad del Laboratorio en la Segundad Trans-fusional
Control de Calidad Externo en Serologia
En los ltimos aos, los bancos de sangre han implementado controles para
tamizaje serolgico, debiendo ser considerado como un proceso de
asegurar la calidad de la sangre con el fin de disminuir la posibilidad de
educacin continua y al mismo tiempo una herramienta que mejorar sus
transmisin de infecciones por transfusin. El primero es la obtencin de la
propios resultados, para ello es imprescindible que las muestras con que
sangre de donantes voluntarios no remunerados, asociado al tamizaje o
se lleva a cabo el control de calidad se ensayen como si fueran parte de la
anlisis serolgico para detectar en la sangre del donante anticuerpos o
rutina del laboratorio del banco de sangre .
antgenos correspondientes a los agentes infecciosos transmisibles por
transfusin. Es as como hoy es obligatorio el tamizaje de todas las unidades
Es importante que la participacin en programas de control de calidad
de sangre recolectadas en los bancos para los cinco marcadores infecciosos
externo sea voluntaria, de esta manera los resultados que se obtengan
que puedan transmitirse por transfusin; la deteccin de anticuerpos contra
sern de los laboratorios que estn interesados en su desempeo,
VIH, antigeno de superficie de hepatitis B, anticuerpos contra virus de la
participando con responsabilidad y profesionalismo (83). Sin embargo, en
hepatitis C (VHC), anticuerpos anti Tripanosoma cruzi como anti Tre-ponema
nuestro pas este programa esta sustentado en el correspondiente marco
pallidum.
normativo.

Un punto primordial del programa es mantener la confidencialidad de los

En Mxico, la prueba para la deteccin de anticuerpos contra Trypanosoma
laboratorios participantes, para lo cual es necesario el manejo de la Clave
cruzi, fue establecida como obligatoria una vez que se estableci el
nica de Participacin, lo que permite la autoevaluacin.
compromiso de la eliminacin de esta infeccin adoptada en la resolucin con
fundamento en el artculo 313 de la Ley General de Salud. El tamizaje
El control de calidad externo consiste de un panel de muestras de suero
obligatorio de estos agentes en todos los bancos de sangre del pas, reducir
obtenido a partir de bolsas de plasma, a travs de una serie de
por ende, el riesgo de transmisin por va transfusional.
procedimientos estandarizados. Este panel contiene muestras con
Los conceptos de calidad y garanta de calidad en la ejecucin de estos
positividad para las enfermedades tamizadas en banco de sangre, el
servicios no son nuevos y sus principios y expectativas han sido
nmero de muestras es 8 y la frecuencia para la realizacin de este
tradicionalmente clara y repetidamente establecidos. Sin embargo, muchos
programa es de 2 veces por ao y caracterizadas como mnimo de
laboratorios no cumplen con los estndares publicados, por lo que se
acuerdo a los criterios de la OMS por lo menos con 2 ensayos de tamizaje
requiere el diseo de procedimientos que eviten errores a travs del
con fracciones antignicas distintas y un ensayo suplementario especifico,
monitoreo continuo de los procedimientos y de la eliminacin de las causas
con tecnologas similares a los reactivos usados en cada regin (84).
de variacin, lo anterior considerando que la informacin derivada del banco
Es importante recalcar que los resultados falsos positivos y falsos
de sangre es un componente indispensable en el estudio de muestras, no
negativos, observados en la evaluacin no deben ser atribuidos
slo en el manejo de casos aislados, sino adems es una herramienta para
exclusivamente a la procedencia y caractersticas de los reactivos
los servicios de salud pblica en las acciones que stos desarrollan dentro de
utilizados para cada laboratorio participante, ellos deben servir como alerta
sus programas de control.
para que sean revisadas todas las etapas referentes al uso de pipetas,
A pesar de los esfuerzos realizados, la situacin actual de los laboratorios
puntas, diluyentes, aparatos en general, programacin de los lavadores,
tanto en Mxico como en Latinoamrica, muestra un nivel insuficiente de
calibracin de lectores, entrenamiento y capacitacin del personal tcnico
confiabilidad en los resultados lo que se traduce en Riesgo Sanitario. La
involucrado, as como el uso de controles dbiles internos. La variacin se
problemtica al respecto se debe principalmente a la carencia de la
deriva tambin de la mala interpretacin de los datos, incapacidad en el
infraestructura necesaria para el desarrollo del proceso y por otro, a la falta de
ejercicio del soporte y las diferencias habituales en estilos de prctica que
criterios unificados de polticas de calidad, dando como consecuencia la falta
no estn documentados en conocimiento o razn.
de estandarizacin, fallas en el entrenamiento y en la educacin continua.
Programa de Control de Calidad de Equipos e Instrumentos
El control de calidad en el tamizaje se refiere a los procedimientos y tcnicas
Los instrumentos analticos requieren de un control para asegurar que las
que se utilizan para operar sobre cada uno de los factores que afectan los
mediciones a realizar tengan la exactitud y precisin requeridas. Para lo
resultados; considerando tres grandes rubros que son los programas de
anterior, la organizacin debe establecer procesos que aseguren que
Control de Calidad Interno y Externo en Serologia, programa de Control de
el seguimiento y medicin de sus equipos cumplan con los requisitos
Calidad de Equipos e Instrumentos, los cuales se describen a continuacin.
establecidos tanto en la normatividad como en especificaciones
nacionales o internacionales (85). 28 26
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
Control de Calidad Externo en Serologia
El uso correcto de los instrumentos de medicin combinado con las verificaciones
peridicas
De desempeo del sistema instrumental y con la periodicidad de su servicio como
mantenimiento
Preventivo, limpieza y calibracin aseguran un desempeo adecuado del
instrumento (86).
Los lineamientos acerca de las buenas prcticas de medicin que se recomiendan
para Mogurar resultados confiables de anlisis se describen a continuacin:
1 Mantener un inventario actualizado de los equipos e instrumentos de medicin con
los que se cuenta.
2.Contar con un expediente nico de cada equipo, donde se archive el historial de
los
reportes de calibracin y mantenimiento, a fin de que se tenga presente el estado
del equipo. La asignacin de una clave a cada equipo colocada en algn lugar
visible del equipo, puede resultar conveniente para su fcil identificacin en reportes
y oxpediente, de este modo asegurar la trazabilidad de los mismos (87).
3.Contar con una Bitcora de equipo, donde pueda registrarse las observaciones,
anoma-
las o fallas de equipo, ya que en buena medida, estos registros ayudaran a
determinar los periodos de calibracin, verificacin y mantenimiento (86).
4.Asignar un responsable del equipo, quien debe conocer a profundidad el manejo
del
equipo y responsabilizarse de que el funcionamiento se encuentre e ptimas condi
ciones (86).
5.El equipo debe protegerse contra daos y deterioro durante la manipulacin, el
manteni-
miento y el almacenamiento, para lo cual, es importante contar con su manual de
operacin, el cual debe situarse junto al equipo. As mismo, es til colocar un
flujograma que indique paso a paso la operacin del mismo, desde su encendido, su
funcionamiento y hasta su apagado (88)
6.El laboratorio debe tener reas definidas para los equipos de medicin y separar
las
reas destinadas al almacenamiento de reactivos, preparacin de muestras y
anlisis, para evitar cualquier posibilidad de contaminacin y corrosin de los
instrumentos analticos (86)
7.Uno de los factores ms importantes en un sistema analtico que afecta
directamente
a las mediciones y como consecuencia a los resultados, son las instalaciones fsicas
disponibles en el laboratorio. Se tienen involucrados dos principios generales, un
medio ambiente apropiado para la operacin ptima del equipo e instrumento y el
medio ambiente apropiado para el desempeo ptimo de los empleados (86)
8.El mantenimiento preventivo de los equipos e instrumentos es tan importante
como respetar las condiciones de trabajo, su finalidad es garantizar el adecuado
funcionamiento de los equipos, disminuir al mximo su mantenimiento correctivo y
alargar su vida media til (87)
9.La calibracin debe realizarse a todos los equipos que requieran de servicio
29Tcnico de medicin y calibracin, como son: balanzas, termmetros, relojes de
laboratorio, entre otros; y debe llevarse acabo con patrones de medida con
trazabilidad a los patrones nacionales para determinar el grado de cumplimiento con
las normas oficiales mexicanas, o la conformidad con normas
octubre do 1999 en la Resolucin, de "Fortalecimiento de los Bancos de
Sangre en la Regin do las Amricas, insta a los Estados miembros a dar
mayor prioridad en salud a la seguridad de la sangre a transfundir, fortalezcan
la infraestructura de los bancos de sangre, garanticen la capacitacin de los
proveedores de servicios de salud y pide al Director cooperar con los Estados
Miembros en fortalecer los programas de sangre, establecer las pautas para
los requerimientos de la calidad de los bancos de sangre y de los
componentes sanguneos, adems to promover el tamizaje universal preciso
y eficiente de las unidades de sangre (Anexos 1 y 2).
Ante estos compromisos, la Facultad de Medicina de la UNAM y la Secretara
de Salud, lanzan la "Iniciativa Mxico: Propuesta para el control y vigilancia
epidemiolgica de la enfermedad do Chagas en Mxico". En sta, se
proponen 7 objetivos dentro de los que se contempla establecer el tamizaje
obligatorio en bancos de sangre para la eliminacin de la transmisin por
transfusin (Anexo 3); a este respecto, la OMS, el 6 de junio del 2000, hace
un comunicado a las autoridades sanitarias del pas y a la Facultad de
Medicina de la UNAM expresando la satisfaccin de constatar el apoyo para
esta Iniciativa (Anexos 4 y 5).
Los laboratorios de los bancos de sangre, debern observar las disposiciones
contenidas en la Ley General de Salud y los reglamentos que de sta
emanen, como son el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de Seres
Humanos y las siguientes Normas que resultan aplicables, todo olio sin eximir
las regulaciones internacionales .
Diario Oficial de la Federacin, Norma Oficial Mexicana NOM-003.SSA2-
1993 (8 de diciembre) "PARA LA DISPOSICIN DE SANGRE HUMANA Y
SUS COMPONENTES CON FINES TERAPUTICOS"
Diario Oficial de la Federacin, Norma Oficial Mexicana de "Emergencia para
la Vigilancia, Prevencin y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector",
19-10-1999.
Diario Oficial de la Federacin, 7 de febrero de 1984. LEY GENERAL DE
SALUD. Ultima reforma publicada DOF 28-06-2005
Diario oficial de la Federacin, 19 de enero de 2004. REGLAMENTO
INTERIOR DE LA SECRETARIA DE SALUD.
Diario Oficial de la Federacin, 13 de enero de 2000, NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM-166-SSA1-1997. PARA LA ORGANIZACIN Y
FUNCIONAMIENTO DE LOS LABORATORIOS CLNICOS.
Diario Oficial de la Federacin, 11 de octubre de 1999, NORMA OFICIAL
MEXICANA, NOM-017-SSA2-1994, PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA.
29 31
 Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi
mexicanas, internacionales u otras especificaciones (89,
90). Este servicio debe realizarse por un organismo
calificado, tal como un laboratorio primario O secundarlo En
Mxico el laboratorio primario, por tener los patrones nacionales de
referencia y por lo consiguiente el nico con l a facultad do certificar
los equipos en el Centro Nacional de Metrologa CENAM.
Para considerar un laboratorio secundario, este debe estar acreditado
por la Entidad Mexicana de Acreditacin (I MA) conformo la ley Federal
sobre Metrologa y Normalizacin (86, 90).

La calidad es posible aun cuando los recursos son limitados, el conocer los
reactivos y metodologas que son utilizados por los bancos de sangre do
nuestro pas, realizarse. UN control de calidad en el momento de su
adquisicin, documentar todas las actividades y mantener todos los registros
de manera que se pueda realizarla la trazabilidad en el proceso nos permitir
ofrecer informacin real y proveer de una terapia transfusional segura y
efectividad en la evidencia clnica.

Marco Legal

Compromisos Nacionales ante la

Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panemericana de la Salud
El artculo 313 de la Ley General de Saludestablece que compete a la
Secretarla do Salud: I. El control sanitario de las donaciones y trasplantes de
rganos, tejidos y clulas do seres humanos, por conducto del rgano
desconcentrado denominado Comisin Federal para la Proteccin contra
Riesgos Sanitarios; as mismo, a partir del artculo 134 fraccin XIV do la
misma Ley, que instaura que la Secretara de Salud y los gobiernos de las
entidades federativas, en sus respectivos mbitos de competencia, realizarn
actividades do vigilancia epidemiolgica, de prevencin y control de las
enfermedades transmisibles que determine el Consejo de Salubridad General
y los tratados y convenciones internacionales en los que los Estados Unidos
Mexicanos sean parte y que se hubiere celebrado con arreglo a las
disposiciones de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos,
as mismo, en base a los dispuesto en el artculo 353 que dicta que las
actividades de sanidad internacional apoyarn a los sistemas nacionales de
vigilancia epidemiolgica y de regulacin, control y fomento sanitarios.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en la 51a ASAMBLEA MUNDIAL
DE LA SALUD del 16 de mayo de 1998 declara su compromiso para la
"Eliminacin de la transmisin do la enfermedad de Chagas" para el final del
ao 2010 y pide a los miembros con poblaciones todava afectadas por la
enfermedad de Chagas que determinen con precisin la extensin do la
enfermedad, elaboren planes de accin y establezcan comisiones tcnicas
para la certificacin de la eliminacin. Por otro lado, la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) v la OMS en la 51.' Sesin del Comit
Regional del 41er CONSEJO DIRECTIVO del 1o de
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Manual para el Diagnstico de la Infeccin por Trypanosoma cruzi

ndice
Introduccin y Epidemiologa 1

Antecedentes en Mxico 2

Biologa de Trypanosoma cruzi 3

Transmisores de Trypanosoma cruzi 4

Ciclo Biolgico Natural y Silvestre 6

Mecanismos de Transmisin y de Infeccin 8

Primer Caso Adquirido por Transfusin Sangunea en Mxico 10

Cuadro Clnico 12

Patogenia 14

Patologa 15

Respuesta Inmune a la Infeccin por Trypanosoma cruzi 16

Antgenos de Trypanosoma cruzi para el Diagnstico 17

Diagnstico de la Infeccin 18

Mtodos Parasitolgicos 19

Mtodos Inmunolgicos 20

El Control de Calidad del Laboratorio en la Seguridad Transfusional 26

Programa de Control de Calidad Interno 27

Control de Calidad Externo en Serolgica 28

Marco Legal 30

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