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Atualização Sobre o Tratamento Antirretroviral – Norma técnica 007 - 2017

Rafael Bócoli – R2 de Infectologia

Tratamento Antirretroviral

Por que iniciar?

Reduz morbimortalidade das PVHA;

Indivíduos assintomáticos – desenvolvimento de doenças não tradicionalmente relacionadas ao HIV;

Expectativa de vida; Redução da transmissibilidade;

Tratamento Antirretroviral

A terapia inicial deve SEMPRE incluir combinações de 3 antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt associados a um ITRNN

Tratamento Antirretroviral • A terapia inicial deve SEMPRE incluir combinações de 3 antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt

Tratamento Antirretroviral

Tenofovir + Lamivudina (TDF/3TC):

TDF

é

um

análogo

de nucleotídeo e sua maior desvantagem

é

a

nefrotoxicidade em diabéticos, hipertensos, negros e idosos e no uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas, seus efeitos principais são relacionados ao TGI. Diminuição da densidade óssea tem sido relacionada ao TDF. Deve ter sua dose ajustada para a função renal.

3TC é um análogo nucleosídeo, pancreatite tem sido relacionado ao seu uso, além de neuropatia periférica. Deve ter sua dose ajustada em pacientes com disfunção renal.

Terapia Antirretroviral

Efavirenz (EFV):

Posologia confortável, meia vida longa. Promove supressão da replicação viral a longo prazo e seu perfil de toxicidade é favorável.

Alucinações , tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos são seus principais efeitos adversos.

Droga com baixa barreira genética. Não deve ser usado em gestantes.

Inibidores de Integrase

Integrase:

Enzima com maior conservação;

INI: - Raltegravir (RAL), Dolutegravir (DTG) e Elvitegravir (EVG)

Utilizadas com sucesso no resgate de pacientes MultiR Menor perfil de toxicidade Sua utilização causa queda mais rápida na CV

Inibidores de Intergrase

Raltgravir (RAL): INI de 1ª geração // Associação: TDF + FTC

Grupos Especiais:

Bem estudado mundialmente

Tb – não interfere com o uso de rifampicina

Gestante com bom controle de carga viral

Tto concomitante com HVC

Limitações:

  • - Posologia 2x/dia

  • - Não existe associação com medicação fixa

Potenciais limitações:

Barreira genética não elevada – se resistência detectada = trocar por DTG

RALTEGRAVIR X EFAVIRENZ

RALTEGRAVIR X EFAVIRENZ

Inibidores da Integrase

Elvitegravir (EVG): INI de 1º Geração // Associação EVG/COB + TAF + FTC

Quando associado com /r ou COB, pode ser administrado 1 x ao dia Equivalente ao EFV, mas com menos efeitos colaterais

Potenciais Limitadores:

Compartilha resistência cruzada com RAL Devido associação /r ou COB oferece maior dificuldade de resistência

Vantagem: Associação com ARV de dose fixa em comprimido único 1x/dia

ELVITEGRAVIR X EFAVIRENZ

ELVITEGRAVIR X EFAVIRENZ

Inibidores de Integrase

Dolutegravir (DTG): INI 2ª G // Associação: DTG + ABC / 3TC

Vantagens:

Elevada Barreira Genética Grande potencia contra HIV Dose baixa, 1x/dia, com poucos eventos colaterais Mais bem tolerado que o EFV independente da dose com mesmo desfecho virológico

Potenciais Limitadores:

Menor experiência clínica Associado à redução do TFG, mas sem nefrotoxicidade estabelecida

* Não documentado resistência, aliás em estudos, mutações associadas ao 3TC e ao TDF previnem desenvolvimento de resistência do DTG

Inibidores de Integrase

Conclusão

COM BASE NAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS, O

EVG E O DTG DEVEM SER INDICADOS PARA A

POPULAÇÃO EM GERAL E GRUPOS ESPECIAIS

O

RAL

PARA

OS

Introdução

Estudo SINGLE

Desenhado para avaliar a segurança e eficácia de 50mg de DTG + 600mg de ABC/300mg de 3TC em comparação com dose fixa de 600mg de EFV/ 300mg de TDF / 200mg FTC.

Desenho: acima de 18 anos, virgens de tratamento com ARV, CV > 1000 cópias, sem evidencia genotípica de resistência a IP ou na trasncriptase reversa e eram negativos para o alelo HLA-B*5701.

Desfecho

Desfecho primário de eficácia: número de participantes com CV < 50 cópias na S48

Desfechos secundários de eficácia:

número de participantes com CV < 50 cópias na S96 e S144 e alteração da contagem de CD4 em relação aos valores no início do estudo

Perfil

de

segurança,

os

desfechos

em

saúde

e

incidência de

desenvolvimento de resistência genotípica e fenotípica DTG + ABC/3TC e EFV/TDF/FTC

Eficácia

Na análise primária (S48), uma proporção maior de participantes no grupo DTG (88%) respondeu com CV < 50cópias em comparação ao grupo EFV

(81%)

Um número maior no grupo DTG manteve CV < 50 copias até a S96 (80 x 63%) e esta diferença foi mantida até a S144

Como observado na S48, as diferenças nas taxas de resposta virológica foram causadas por uma menor taxa de descontinuação devido a EAs ou mortes no grupo do DTG (S96: 3% e S144:4%) versus EFV (S96: 11% e S144:

Segurança

O perfil de segurança de DTG até as S96 e S144 foi similar ao da S48 e, de modo geral, favorável em comparação ao grupo EFV em todo o período;

Os EAs relacionados ao fármaco, mais comuns no EFV, foram tontura (33% x 7%), sonhos anormais (16% x 7%) e erupções cutâneas (8% x <1%), insônia (7% x 10%)

Discussão/Conclusão

Os dados apresentados até a S144 evidenciam que o tratamento com DTG é superior estatisticamente ao EFV.

A superioridade continuou a ser provocada pela menor quantidade de participantes que descontinuaram o tratamento devido EAs ou morte no grupo DTG.

Nota Técnica 007

Dolutegravir passa a compor o esquema inical preferencial

As pessoas já em terapia ARV utilizando dose fixa combinada do TDF + 3TC + EFV NÃO deverão mudar para DTG

O uso de DTG NÃO está indicado nos casos de gestante ou casos confirmados de coinfecção HIV/Tb

Para

PVHA

em

uso

de

RAL

em

esquema

de

resgate

terapêutico, deverão ter este medicamento trocado por DTG

Nota Técnica 007

Para os casos de primeira falha o ATZ/r é o IP preferencial e o DRV/r passa a ser IP alternativo em caso de intolerância ou toxicidade ao primeiro

Para PVHA com história de falha terapêutica em mais deverá ter seu novo esquema guiado por genotiágem

de um esquema,

A

indicação

de

medicações

de

uso

restrito

(DRV, Tipranavir, DTG,

etravirina, Enfuvirtida e Maraviroque) feve ser considerada quando apresentar falha virológica e resistência comprvada por pelo menos um medicamente do cada classe (ITRN, ITRNN e IP)

Nota Técnica 007

A realização de genotipagem pré tratamento com TARV está indicada para coinfectados com HIV/Tb, da mesma maneira que já é preconizado para gestantes, crianças, adolescentes, e pessoas que tenham sido infectadas por parceiros em uso de TARV

Obrigado!