CIRURGIA EM IDOSOS

Dra. Elisabete Michelon

Instituto de Geriatria e Gerontologia
PUCRS
 IDADE E CIRURGIA

Aumento de doenas cirrgicas

Cancer, Fratura de fmur, Doenas da
prstata, artroplastia, catarata
Freqncia de cirurgias 50% maior em
idosos
IDADE, CIRURGIA E DESFECHOS

75% das mortes ps-operatrias

ocorrem em pacientes idosos
Diagnstico tardio
Procedimentos postergados
Aumento de cirurgias de emergncia
Aumento de co-morbidades
Reduo da reserva homeosttica
 Cirurgia em Idosos
O papel do Geriatra
Liberar para a cirurgia: conceito equivocado
Avaliao dos riscos para desfechos adversos
Recomendaes para o manejo destes fatores de
risco: Preparo pr-operatrio
Discusso do procedimento com o paciente e
familiares considerando os seus valores
Orientao, preveno e manejo de riscos ps-
operatrios: perda funcional
Planejamento da alta e continuidade de cuidados
 Risco Cirrgico em Idosos
Maior prevalncia de doenas
importante FR de morbidade e mortalidade ps-operatria
Alteraes fisiolgicas do envelhecimento
cardacas, pulmonares, renais
interagem com muitas doenas e afetam a homeostase
Apresentao atpica de doenas comuns
dificuldade no diagnstico no peri-operatrio
anorexia, fadiga, confuso pode significar pneumonia, IC
ou desequilbrio HE
Alteraes na farmacocintica e polifarmcia
aumento do risco de efeitos adversos drogas
 Quais os Riscos ?
Anestesia
Cirurgia
Estado Clnico

Identificao de riscos potenciais

orienta o manejo peri-operatrio clnico
e da equipe cirrgica-anestsica
 QUAIS OS RISCOS DA
ANESTESIA ?
No ter condies de resistir anestesia
Mortes trans e ps-operatrias que ocorrem
somente devido anestesia so bastante raras
Mortalidade trans e ps-operatria: 1:10.000
Complicaes anestsicas: 1:170
Complicaes cardiopulmonares: 1:11
Para complicaes diretamente atribuveis
anestesia no h correlao com idade
 Efeitos da Anestesia
Estabilidade Hemodinmica
Todas tcnicas anestsicas TA
tnus simptico
seqestro de sangue perifrico
Agentes volteis
contratilidade miocrdica
contratilidade musculatura lisa vascular
Envelhecimento cardiovascular
Maior susceptibilidade instabilidade
hemodinmica
 Efeitos da Anestesia
Sistema Respiratrio
Efeito combinado de anestsicos volteis e entubao:
inibe movimento ciliar
aumenta secrees
diminui a vasconstrio pulmonar hipxia
Dor e obnubilao mental
inibem a ventilao profunda e tosse
aumenta o risco de aspirao
Alteraes do envelhecimento
aumento o volume de ocluso da via area
Pneumonia e Hipxia so comuns
Idosos > necessidade de O2 suplementar ps-op.
 Efeitos da Anestesia
Hipotermia
Ar frio nas salas de cirurgia
Idosos produzem menos calor e preservam o
calor de forma menos eficiente
Agentes anestsicos: termoregulao - baixas
temperaturas so atingidas antes que
vasoconstrio ou calafrios iniciem
Hipotermia associada eventos cardacos e
infeco de FO
 Efeitos da Anestesia
Idosos
Mais sensveis aos anestsicos volteis
Crebro mais sensvel aos efeitos das drogas EV
Menor ligao proteica com maiores nveis plasmticos
livres
Aumento de tecido adiposo com efeitos residuais dos
agentes volteis
Quanto maior a durao da cirurgia maior a
impregnao
Efeitos sobre SNC (delirium): mais relacionado a outros
fatores no anestsico
 Avaliao de Risco
Classificao de ASA
Correlao com complicaes
Subjetiva: sujeita variabilidade do observador
No oferece informaes que orientem intervenes que
podem reduzir o risco peri-operatrio
ASA I: paciente sadio que vai realizar procedimento que envolve
patologia localizada
ASA II: doena sistmica leve a moderada (HAS bem controlada)
ASA III: doena sistmica severa (DM + complicaes vasculares,
doena cardaca severa)
ASA IV: desordem sistmica severa que ameaa a vida (insuf. renal
severa, angina instvel)
ASA V: paciente moribundo com sobrevida estimada < 24 horas c/
ou s/ cirurgia
 Avaliao de Risco Cardaco

25-50% mortes peri-operatrias so

atribudas a causas cardacas
Avaliao de risco peri-operatrio tem se
concentrado no corao (Goldman e Detsky)
Validao dos ndices para idosos tem
falhado:
> 70% complicaes cardacas em idoso com
risco baixo ou moderado
 RISCO CARDACO DE GOLDMAN

GOLDMAN PONTOS
Idade > 70 anos 5
IAM < 6 meses 10
Disteno jugular ou galope 11
Suspeita de Eao crtica 3
Ritmo no sinusal ou ESSV 7
> 5 ESV / min 7
Mau estado geral* 3
Cir. Artica, torcica ou peritoneal 3
Cir. Emergncia 4

*Mau estado geral: pO2<60, pCO2>50, K+< 3,0, HCO3<20, Cr>3,0,

PFH alteradas, sinais de doena heptica crnica ou restrito ao leito
por causas no cardacas

GOLDMAN RISCO
0-5 0,7%
6 - 12 5%
13 - 25 11%
> 25 22%
 RISCO CARDACO DE DETSKY

DETSKY - ndice Pontos

IAM < 6 meses 10
IAM > 6 meses 5
Angina CIII 10
Angina CIV 20
AI < 3 meses 10
EAP < 1 semana 10
EAP > 1 semana 5
Eao crtica suspeitada 20
> 5 ESV/min (agora ou passado) 5
Mau estado geral* 5
> 70 anos 5
Cir. Emergncia 10

DETSKY - Tipo de cirurgia Risco Pr-teste

Ortopdica 13,6%
Vascular 13,2%
Torcica / peritoneal 8%
Cabea / pescoo 2,6%
Pequena 1,6%
 Efeitos da Anestesia
Anestesia Geral x Regional
No existe diferena na morbidade e
mortalidade entre as 2 tcnicas

Anestesia geral talvez exija maior esforo do

anestesista para garantir desfecho favorvel

Anestesia regional talvez possa ser superior

se pudermos identificar o melhor paciente e o
melhor desfecho para comparao
 Estresse Cirrgico
Aumento do consumo de oxignio em 30 a
70% no ps-operatrio
Aumento no dbito cardaco e demanda
miocrdica
Aumento no cortisol e catecolaminas
Aumento nas necessidades nutricionais
IDOSO PODE APRESENTAR REDUZIDA
RESERVA PARA TOLERAR ESTES
ESTRESSES
 Riscos Relacionados ao Procedimento Cirrgico
Johns Hopkins Risk Classification System
Categoria 1:
Procedimentos minimamente invasivos
Pouca ou nenhuma perda de sangue
Risco mnimo independente da anestesia
bipsia mama, pele, histeroscopia, cistocoscopia, broncoscopia
Categoria 2:
Procedimento mnimo ou moderadamente invasivo
Perda sangue < 500 ml
Risco pequeno independente da anestesia
laparoscopia, curetagem, LT, artroscopia, hrnia, tonsilectomia, septo/rinoplastia, bipsia pulmonar percutnea,
procedimento superficial extenso
Categoria 3
Procedimento moderado a significativamente invasivo
Perda de sangue: 500-1500 ml
Risco moderado para o paciente independente da anestesia
histerectomia, miomectomia, colecistectomia, laminectomia, artroplastia, laparoscopia maior, resseco TGI
Categoria 4
Procedimento muito invasivo
Perda sangue > 1500 ml
Risco alto independente da anestesia
reconstruo ortopdica coluna, reconstruo TGI, cirurgia vascular com ps-op UTI
Categoria 5
Procedimento muito invasivo
Perda de sangue > 1500 ml
Risco crtico para o paciente independente da anestesia
Ps-op em UTI
cirurgia cardiotorcica, intracraniana, orofaringe, vascular, ssea, neurolgica (grande)
Fatores de Risco para Complicaes
Ps-Operatrias no Idoso
Fatores de Risco CV
Restrio da mobilidade
Reduzida tolerncia ao exerccio
Demncia
Depresso
Desnutrio
Doena de Parkinson
Doena Prosttica
COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Respiratrias
Cardacas
Nutrio
Endcrino
Desequilbrio Hidro-eletroltico
Sistema Nervoso Central
Hematolgico
Sepsis
Tromboembolismo
 Complicaes Respiratrias
Freqncia
33% (65 - 74 anos)
50% ( 75 anos)
Fatores de Risco
doena pulmonar, fumo, desidratao, inciso prxima ao
diafragma, posio supina, sedao
Fisiopatologia
aumento do volume de fechamento da via area
atelectasia / pneumonia
hipoxemia tardia: 2o. 3o. 4o PO
Fisioterapia
manobras inspiratrias profundas
Estimativa de Risco
Histria; Funo Respiratria em Cirurgia Torcica
 Complicaes Cardacas
Causa mais comum de mortalidade peri-operatria e
principal causa de morbidade
Doena cardaca pr-existente o maior FR
Insuficincia Cardaca e IAM < 6 meses
outros FR: idade, angina, HAS, DM, arritmias, doena vasc.
Perif., doena cardaca valvular, fumo, cirurgia cardaca
prvia
Isquemia subclnica freqente e muitas vezes secundria
hipoxemia
Diagnstico de IAM ps-operatrio: dificultado pela
analgesia, alteraes enzimticas
IAM ps-operatrio: alta mortalidade
 Avaliao Cardaca para
Cirurgias no Cardacas
1- Avaliao Clnica:
ndices Multifatorias: Goldman e Detsky
2- Avaliao Complementar: Para
pacientes de alto risco
Cintilografia com estresse
Teste de esforo
Holter
Ecocardiograma
Ventriculografia
 NUTRIO
Pobre estado nutricional fator de risco para morbidade e
mortalidade ps-operatria
Prevalncia de Desnutrio em Pacientes Cirrgicos
27% cirurgia geral
39% cirurgia ortopdica
43% idosos cirrgicos
Prevalncia de Desnutrio Moderada
16% cirurgia geral
5% cirurgia ortopdica
20% idosos cirrgicos
Prevalncia de Desnutrio Severa
1% cirurgia geral
6% cirurgia ortopdica
19% idosos cirrgicos
 Suplementao Nutricional em
Pacientes Cirrgicos
Bastow e col. Alimentao SNE ps-op cirurgia
emergncia fratura fmur
reduo morbidade ps-op e tendncia reduo
mortalidade
benefcios restritos pacientes severamente desnutridos
(abaixo percentil 5)
Pacientes cirrgicos eletivos severamente
desnutridos (abaixo do percentil 5)
Benefcios de terapia nutricional pr-operatria
durante 10 -14 dias
 Obesidade
IMC > 35
Associado a maior risco ps-operatrio:
infeces de ferida operatria e
complicaes tromboemblicas
Sobrepeso
Risco semelhante ao de pacientes com peso normal
Baixo peso
Maior mortalidade intra-hospitalar e em 5 anos
 Endcrino
Diabetes Mellitus
Insuficincia Adrenal
Hipotireoidismo
 Equilbrio Hidro-Eletroltico
Avaliao dos distrbios de gua e eletrlitos
muitas vezes difcil
cirrgicos
idosos
emergncia: onde os deficts tendem a ser mais
severos
Idosos: controle mais estreito
doena renal pr-existente
prejuzo homeosttico do sistema CV e renal
sinais e sintomas de depleo de gua mais difceis
de interpretar
 Avaliao
Estado Hidro-eletroltico
Sinais pouco sensveis ou especficos
Turgor cutneo
Hipotenso postural
Taquicardia reflexa
Contexto clnico
Paciente vomitando h 2 dias: provvel depleo de gua e sal
Perda predominante de gua
Intracelular: tontura, irritabilidade, febre, sede (pode no estar presente
no idoso), hipernatremia
Perda de sal e gua
Extracelular (intravascular): hipotenso postural, taquicardia, , oligria
e urina concentrada, hiponatremia (sinais podem estar ausentes no
idoso)
 Terapia Hidro-eletroltica
Depleo de gua:
Reposio lenta: SG5% EV ou SC ou gua VO
ou SNE
Depleo d gua e sal
Reposio rpida geralmente desejvel:
SF0,9%
Monitorizao freqente cabeceira do leito
ou por cateter venoso central ou cateter
arterial pulmonar
 Sistema Nervoso Central
AVE ps-operatrio:
+ risco com procedimento em artrias cartidas e
by-pass coronariano
1% > 65 anos
3% > 80 anos
Delirium ps-operatrio
10-40%
precipitantes semelhantes a outras formas de delirium:
infeco, efeito de drogas, abstinncia ao lcool ou drogas
psicoativas, medicamentos pr-anestsicos, agentes
anestsicos, hipoxemia, analgsicos opiceos, deprivao
sensorial e de sono, estresse, ambiente hostil e desconhecido
Demncia ?
Cirurgia eletiva realizada sob condies controladas
provavelmente no cause problemas de memria
permanentes
 Hematolgico
Anemia:
Hemoglobina < 10 g / dl aumenta o risco
de isquemia miocrdica
Anemia pode indicar presena de doena
maligna no diagnosticada que modifica a
indicao cirrgica
Distrbios da Coagulao
 Sepsis Ps-operatria
Freqncia aumenta com a idade
Infeco se instala no momento da inciso
Dose nica de antibitico EV 1/2 hora antes do
procedimento
GI ou GU
Articular
Infeco pr-existente: antibioticoterapia plena
Adequar terapia sensibilidade de cada local
 Tromboembolismo Ps-operatrio
Embolia Pulmonar:
Diagnstico difcil
Incidncia sub-estimada
Fatores de Risco:
idade, malignidade, imobilidade
processo cirrgico: hipercoagulabilidade
anestesia: flacidez da panturrilha
plvis e quadril: trauma direto veias plvicas
Profilaxia:
Heparina SC 5000 UN 12 /12 horas
 Avaliao Pr-Operatria
Identificar condies que aumentem o
risco cirrgico e necessitem
interveno pr-operatria
Preditor de risco de complicaes
Avaliao basal para comparao no
ps-operatrio
 Avaliao Pr-Operatria
Histria
Exame fsico
Avaliao estado mental
Avaliao funcional
Reviso de medicaes
Exames complementares
Consentimento informado
Orientaes Clnicas Prticas
 Histrico Mdico
A avaliao de risco pr-operatrio deve
enfatizar a identificao de doenas
subjacentes e a otimizao de seu estado
para que a morbidade e mortalidade ps-
operatria possa ser minimizada
Histria mdica o componente mais
importante no processo de avaliao porque
avalia o estado atual de sade e orienta a
investigao complementar
 Medicamentos
AAS:
inibe adesividade plaquetria 7-10 dias
risco de sangramento perioperatrio ou hemorragia epidural ?
em pacientes com DAC risco x benefcio

SNC
anticolinrgicos devem ser retirados (risco de delirium)
benzodiazepnicos (retirar gradativamente) risco de abstinncia

Diurticos
devem ser suspensos 48 horas antes da cirurgia se possvel
 Medicamentos
Hipoglicemiantes Orais
Descontinuar na noite anterior cirurgia
(ou 3 dias anteriores se t1/2 longo)
glicemia > 250 mg/dl: insulina regular SC

Insulina
Metade da dose usual de insulina na manh da
cirurgia e manter SG5%
 Medicamentos
Warfarin (ACFA, Vlvulas cardacas)
descontinuar a droga at RNI < 1,5 e reiniciar no ps-operatrio
pacientes de alto risco: manter heparina at o momento da cirurgia e retornar
heparina ou warfarin 12-24 horas aps a cirurgia at que o RNI tenha sido
restabelecido

Risco de supresso adrenal:

uso de corticide 20 mg/dia / 1 sem ou + nos ltimos 6 meses
40 mg VO 2 horas antes e hidrocortisona 50 mg EV 8/8 horas / 2-3 dias com dose
decrescente nos prximos dias

Garantir continuidade de medicamentos essenciais (antiepilticos,

cardiovasculares, antihipertensivos)
oral na manh da cirurgia e alternativas parenterais at via oral ser restabelecida
 Cardiovascular
Isquemia, Arritmia, Insuf. Cardaca
Isquemia
Avaliao clnica e de FR
Fatores de Risco DAC: risco moderado
Angina, IAM prvio, Disfuno VE mesmo se estvel: risco alto
ICC, IAM recente, Angina classe III ou IV : risco muito alto
Principais preditores de risco isquemia ps-operatria
HVE, HAS, DM, DAC, uso de digoxina
Cirurgias com maior risco de eventos coronarianos
vascular, artica, ortopdica, intratorcica, intraperitoneal
Risco moderado a alto
ergometria; cintilo com dipiridamol; Holter
IAM recente
retardar a cirurgia por 3 - 6 meses
Angina instvel
necessidade de investigao invasiva e tratamento

Se risco moderado a alto ou sintomas ativos

cancelar o procedimento se possvel
monitorizao intensiva trans e ps-operatria
uso de agentes inotrpicos, nitratos, vasodilatadores
uso de AAS ?
Beta-bloqueador
Procedimentos invasivos ? Dados que orientem a conduta so limitados
 Cardiovascular
Arritmias
podem necessitar tratamento farmacolgico ou MP
ICC descompensada
mau prognstico; alta mortalidade
HAS
TA diastlica > 110: associada maior morbidade
controle pr-operatrio mas evitar hipotenso
Pacientes de alto risco
Terapia anti-isqumica
Procedimentos de revascularizao
Risco inaceitvel
Cancelar a cirurgia
 Respiratrio
Rx Pr-operatrio: valor questionvel
Espirometria: til em cirurgia torcica
Histria de asma ou DPOC: melhores preditores de risco
Outros FR: fumo, cx prxima ao diafragma, cirurgia > 3 h.
Gasometria arterial basal: em pacientes com doena prvia
Infeces necessitam tratamento antes da cirurgia
Cessar fumo 8 semanas antes da cirurgia
Educar manobras de ventilao profunda, tosse e inspirmetro de
incentivo
Broncodilatadores, antibiticos, esterides
Aminofilina SN: interao txica com halotano
Fisioterapia: se > 30 ml de escarro / dia
 Nutrio
Avaliao
IMC
> 34 Kg/m2
Perda de peso:
5% em 4 semanas
10% em 3 meses
Albumina
Interveno
Parenteral: sem evidncia
Enteral: fratura de fmur (riscos x benefcios)
Suplementos orais (riscos menores)
Suporte nutricional pr-operatrio:
Severamente desnutridos e se retardo da cirurgia no
alterar o desfecho
 Avaliao Laboratorial
Solicitao de exames orientada pela histria e exame
fsico mais do que por uma rotina padro
Alta prevalncia de patologias em idosos justifica um
screening mnimo
Hemograma
Eletrlitos
Glicose
Creatinina
PFH
TP, KTTP, Plaquetas
Albumina
Rx Trax
ECG
 Outras Medidas
Manejo Pr-operatrio
Profilaxia TVP
idade, procedimentos ortopdicos e urolgicos,
malignidade

Profilaxia Endocardite
Pacientes com doena valvular

Prevenir Hipotermia
Manter temperatura corporal > 36C
 Outras Medidas
Manejo Ps-operatrio
Controle da dor
Favorece a mobilizao precoce e reduz risco de isquemia
Preveno declnio funcional: Repouso
descondicionamento CV,
alterao equilbrio,
perda massa muscular,
contraturas
reteno urinria, impactao fecal, atelectasias, pneumonia
Cateteres: > 48 horas deve ser evitado
Delirium:
diagnstico s vezes difcil: curso flutuante
identificar fatores desencadeantes (spsis, hipxia, IAM)
medidas ambientais e de conforto, evitar restrio fsica
s vezes haloperidol
 IDADE E DESFECHOS
Mais do que o envelhecimento so as doenas
associadas ao envelhecimento que determinam um
aumento na morbidade e mortalidade que se segue a
procedimentos cirrgicos e anestesia em idosos
Idade mais um marcador do que um fator de risco
independente para doenas mdicas severas
Tentativa de estabelecer uma idade mxima limite
para indicao de procedimentos cirrgicos
eticamente e tecnicamente incorreta
CIRURGIA EM EM IDOSOS: REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1- Seymour DG. Surgery and Anesthesia in Old Age. In: In:

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Distrbios da Marcha,
Distrbios Equilbrio
da Marcha, e Quedas
Equilbrio e Quedas
Referncias Bibliogrficas
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2000.
 AVALIAO DE EQUILBRIO E MARCHA DE TINETTI
PEA AO PACIENTE: NORMAL ANORMAL
- Sentar em uma cadeira - Capaz de sentar com um - O movimento de sentar no
(com braos) movimento suave e suave cai na cadeira ou
controlado sem usar os necessita utilizar os braos
braos da cadeira da cadeira
- Levantar da cadeira - Capaz de levantar-se com - Usa os braos ou
um movimento suave sem movimenta-se para a frente
usar os braos da cadeira na cadeira; vrias tentativas
- Permanecer em p (30s.) - Estvel, capaz de ficar em - Instvel, perde o equilbrio
aps levantar da cadeira p sem suporte
- Permanecer em p com os - Estvel, capaz de ficar em - Instvel, perde o equilbrio
olhos fechados (15 s.) p sem suporte sem suporte
- Permanecer em p com os - Estvel, necessita mover os - Instvel, tende a cair
olhos abertos. Empurre o p mas capaz de compensar a
esterno com uma presso presso e manter o equilbrio
leve 3 vezes.
Caminhar em linha reta (3 m) - Marcha contnua sem - Marcha no contnua,
com o passo usual hesitao, caminha em linha com desvio da linha reta, ps
reta, ps elevam-se do cho de arrastam ou tropeam no
- com suporte cho
- sem suporte - com suporte
- sem suporte
- Virar 360 e retornar - No cambaleia, passos - Cambaleia, passoas
suaves e contnuos instveis e descontnuos
- com suporte - com suporte
- sem suporte - sem suporte
Obs: se o paciente utiliza suporte com bengala ou andador indicar tipo de suporte utilizado
( ) Bengala ( ) Andador ( ) Outros ( ) Nenhum
Fonte: Adaptado de: Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in
elderly patients. J. Am. Geriatr. Soc. 1996; 34: 119-126