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S I S T I C O

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D r a.
In terna
e d icina
M
Sepsis
SIRS SEPSIS Severa

Shock
Shock
FOMS Sptico
Sptico
Refractario
Definiendo SRIS
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)
Desrdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o ciruga.
Dos o ms de los siguientes 1. Temperatura >38.3C o <36C
criterios: 2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.
Definiendo Sepsis
SEPSIS
Sndrome clnico que asocia una respuesta inflamatoria sistmica
exacerbada a un foco infeccioso

Dos o ms de los criterios de 1. Temperatura >38.3C o <36C


SIRS con un foco infeccioso 2. Fc >90 lat/min
confirmado o sospechado 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.
Definiendo Sepsis
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1 signo 1. reas de piel moteada
de hipoperfusin o 2. Llenado capilar 3 seg
disfuncin orgnica 3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia
de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulacin Intravascular diseminada
9. Lesin pulmonar aguda (ALI) o sndrome de distrs
respiratorio(ARDS)
10. Disfuncin cardaca por ecocardiografa o medicin
directa del ndice cardaco
Definiendo Shock Septico
SHOCK SPTICO

Sepsis Severa + uno o ambos criterios a 1. Presin Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o
continuacin: <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a
pesar de la resucitacin con lquidos.*

2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg


si es hipertenso) requiere dopamina >5
mcg/kg por min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or adrenalina <0.25
mcg/kg por min a pesar de la adecuada
resucitacin con lquidos.

*Infusin de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PVC : 8 a 12 mmHg.


Definiendo Shock Septico refractario
SHOCK SPTICO REFRACTARIO
Presenta los siguientes criterios: 1. Presin Arterial Media (PAM) <60
mmHg (o <80 mmHg si el paciente es
hipertenso) a pesar de la resucitacin
con lquidos.*

2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80


mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min,
or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a
pesar de la adecuada resucitacin con
lquidos.
Disfuncin
orgnica
aguda

Sepsis
SIRS INFECCIN SEPSIS

Hipotensin
severa
Sepsis
no revertida
SHOCK
Severa SPTICO
con lquidos

SEPSIS
Falla Orgnica Multisistmica

PO2/FiO2
Creatinina Srica
Conteo plaquetario
Disfuncin orgnica + Primaria Escala de Glasgow
progresiva + Secundaria Bilirrubina Srica
Fc ajustada a la
presin, (Fc x
PVC/PAM)
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGA
Variable Datos Relevantes
Incidencia 1970 164,000 casos en USA
2000 650,000 casos
65 aos 60 % casos
Afro-americanos
Invierno
Patgenos Gram positivos
Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de
mortalidad
Mortalidad 20 a 50 %

Primeros 6 meses
Fisiopatologa
Pared celular bacteriana Productos bactericanos
(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipptido y (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A ,
protena M)
SEPSIS
c lipoteicoico)

CD-14
Polimorfismo
nucletido
simple (SNP)
Complemento

I
TNF N
IL-1 Coagulacin y M
Fibrinlisis U
N
Citoquinas NO O
Proinflamatorias S
Fiebre,
hipotensin, U
leucocitosis P
R
apoptosis E
O2
Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INF, S
Ligandos lipopolisacridos, Isquemia tisular I
HSP- 10, ECA-1, caspasas.
Lesin citoptica
N
ADH
NO Hipotensin
P End Shock Distributivo
RVP

Encefalopata
Lesin
endotelial
Barrera
hematoenceflica

Edema
alveolar e Diseminacin
intersticial
SEPSIS hematgena

Cambios
ARDS metablicos
ALI

Necrosis tubular aguda


Hipotensin Translocacin SER
Vasoconstriccin Lesin Renal Aguda bacteriana y
Citocina s inflamatorias endotoxina
heptico
DIAGNSTICO INICIAL
Encontrar foco infeccioso en
primeras 6 h.
Historia clnica y examen fsico
dirigidos
Prioridad es la resucitacin
inicial.
C A M PA A PA R A L A
S U P E RV I V E N C I A A L A S E P S I S
Y EL SHOCK SPTICO
Clasificacin de la Evidencia
Determinacin de la calidad de evidencia
CALIDAD Metodologa
A Alto A. Estudios aleatorizados controlados (RCT)
B Moderado B. RCT de bajo grado o estudios observacionales de alto grado

C Bajo C. Estudios observacionales bien realizados


D. Serie de Casos u Opinin experta
D Muy Bajo
Factores que disminuyen la fuerza de la evidencia
FUERZA
1. Pobre calidad de planeamiento e implementacin de RCT.
1 Fuerte
2. Inconsistencia de los resultados
2 Dbil 3. Evidencia indirecta
4. Imprecisin de los resultados
5. Alta probabilidad de error
Principales factores que aumentan la fuerza de la evidencia
1. Mayor magnitud de efecto
2. Mucho Mayor magnitud de efecto
3. Gradiente de dosis respuesta
CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES GENERALES
Fiebre (>38.3C)
Hipotermia (36C)
Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edad
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance lquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)
Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetes

VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Protena C reactiva plasmtica (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmtica > 2 DE por arriba de VN.
CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES DE DISFUNCIN
ORGNICA
VARIABLE HEMODINMICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300)
Hipotensin arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr 45 mm Hg; o PS > 40 mm Hg en adultos o < 2 DE
mmol/L al menos 2 hrs.) por debajo de VN para la edad.)
creatinina (>0,5 mg/dL)
Alteracin de coagulacin (INR >1,5 o
PTT >60 seg)
VARIABLE DE PERFUSIN TISULAR
leo
Hiperlactacidemia
Trombocitopenia (<100,000/uL)
Disminucin de llenado capilar o moteado
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensin inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el lmite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitacin con
lquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumona
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumona
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopata (INR >1.5)
RESUCITACIN INICIAL
Recomendacin fuerte Se Recomienda
o Recomendacin dbil Se Sugiere
Iniciar resucitacin inmediatamente en pacientes con
hipotensin o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si an no puede
ser admitido a UCI
Evidencia 1C
RESUCITACIN INICIAL
PVC 8-12
mm Hg
Evidencia
1C

o Si no se consigue el objetivo de saturacin venosa de O2:


Gasto
a) Considerar
PAM 65ms fluidos Metas de Urinario
b) Transfundir
mm Hg GRE paraResucitacin
mantener hematocrito 30%
0,5 y/o
c) Iniciar infusin de dobutamina, mximo 20 mL/Kg/hr
ug/kg/min
o Evidencia 2C

SVO2 70
%o
Venosa
mixta
65%
DIAGNSTICO
Obtener cultivos apropiados antes de iniciar
antibiticos si esto no retrasa significativamente
la administracin de los antimicrobianos
Evidencia 1C
DIAGNSTICO
Realizar estudios de imagen lo ms pronto
posible para confirmar o descartar cualquier
fuente de infeccin, si es seguro hacerlo.
Evidencia 1C
ANTIBIOTICOTERAPIA
Comenzar antibiticos IV tan pronto como sea posible y siempre en
la primera hora de reconocer una sepsis severa y shock sptico.
Evidencia 1D y 1B

Amplio espectro: uno o ms agentes activos contra


bacterias/hongos y con buena penetracin al foco infeccioso
Evidencia 1B

Revaluar el rgimen antimicrobiano diariamente para optimizar la


eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.
Evidencia 1C

o Considerar terapia combinada en infeccin por pseudomona


o Evidencia 2D
ANTIBIOTICOTERAPIA
o Considerar terapia emprica combinada en pacientes
neutropnicos
o Evidencia 2D
o Terapia combinada 3-5 das y disminucin gradual de la dosis
siguiendo susceptibilidades
o Evidencia 2D
Duracin de la terapia tpicamente limitado a 7-10 das, ms
tiempo si la respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o
dficit inmunolgico
Evidencia 1D
Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa
infecciosa.
Evidencia 1D
Tratamiento
Restaurar y
mantener la
estabilidad Erradicar la fuente de
hemodinmica infeccin Limitar la excesiva
respuesta
Rehidratar inflamatoria
Antibioticoterapia
Oxigeno
suplementario
AINES
Apoyo
farmacolgico Suero
cardiovascular: antiendotoxico
Dobutamina,
Dopamina y
Noradrenalina
Tratamiento emprico
FOCO GRMENES ANTIBIOTICOTERAPIA
Urinario E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomona, Ampicilina + aminoglucsidos
Enterococo.

Respiratorio Stp.neumonie, E.Coli, H.Influenzae, S. Comunitaria: cefalosporina de 3era


Aureus, K. Pneumonie, Estreptococos. generacin
Nosocomial: ceftacidima + amikacina
Abdominal E.Coli, Proteus, S.Aureus, Enterococos, Cefalosporina de 3 generacion o
B.Fragilis, Pseudomonas aminoglucocido y/o Metroinidazol, o
Imipnem.
Catteres Sta.epidermidis, S.Aureus, Pseudomona, Vancomicina + aminoglucsido.
intravasculares Serratia.

Endocarditis Estreptococo, Staf.Aureus. S.epidermidis, Penicilina G + Aminoglucsido o Vancomicina


Staf.Aureus, Staf.Aureus, Enterobacterias

Cutneo, Staphilococcus Aureus, Anaerobios, Cefalosporina 2G + aminoglucocido.


ulcera por Pseudomona. enterobacterias. S.Aureus. Imipnem + amikacina.
decbito,
quemaduras
genital Flora mixta, N. Gonorrheae, Bacteroides, Cef.2 3G/Metroinidazol + aminoglucsido.
Estreptococo, enterobacterias

Foco desconocido: E.Coli,Klebsiella, Pseudomona Cefalosporina 3G + amika Imipnem


extrahospitalario, Staf.Aureus Ceftazidima/Cefepime
intrahospitalario Imipnem+amika+Vancomicina
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
Un sitio anatmico especfico de infeccin debe
ser establecido lo ms pronto posible y en las
primeras 6 horas de inicio.
Evidencia 1C y 1D
Implementar medidas de control de la fuente tan
pronto como sea posible luego de una
reanimacin inicial exitosa.
Evidencia 1C
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
Evaluacin formal del
paciente para un foco de
infeccin para establecer
medidas de control.
Evidencia 1C
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
Elegir la medida de control con la mxima
eficacia y la mnima alteracin fisiolgica.
Evidencia 1 D
Remover un dispositivo de acceso IV si est
potencialmente infectado.
Evidencia 1C
Restitucin de Lquidos
Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de
coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de
infusin si se sospecha de hipoperfusin por
sepsis.
Evidencia 1D
La velocidad de infusin debe reducirse si la
presin de llenado cardaco aumenta sin mejora
hemodinmica
Evidencia 1D
VASOPRESORES
Mantener PAM 65 mm Hg
Evidencia 1C

Noradrenalina y dopamina por va central son los


vasopresores iniciales de eleccin
Evidencia 1C

o Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no deberan


ser administrados en el shock sptico
o Evidencia 2C
VASOPRESORES
o Usar adrenalina como agente de primera eleccin en
shock sptico cuando la PA no ha respondido
adecuadamente con DA o NA.
o Evidencia 2B

No usar bajas dosis de DA para proteccin renal


Evidencia 1 A

En pacientes que requieren vasopresores se deber


insertar una lnea arterial tan pronto como sea posible
Evidencia 1D
TERAPIA CON INOTRPICOS
Usar dobutamina en pacientes con disfuncin
miocrdica
Evidencia 1C

No incrementar el ndice cardaco a niveles


supranormales.
Evidencia 1B
USO DE CORTICOIDES
o Considerar hidrocortisona IV para adultos con shock sptico cuando la
hipotensin responde pobremente a la resucitacin adecuada con
lquidos y vasopresores
o Evidencia 2C

o Prueba de estimulacin con ACTH no se recomienda para identificar


pacientes que deban recibir hidrocortisona.
o Evidencia 2B
o Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona
o Evidencia 2B

o Fludocortisona (50 ug VO x da) puede ser incluido como alternativa a


hidrocortisona
o Evidencia 2C
USO DE CORTICOIDES

o Pueden retirarse los corticoides una vez que los


vasopresores dejen de requerirse.
o Evidencia 2D
Hidrocortisona <300 mg/da
Evidencia 1 A
No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia
de shock a menos que el paciente presente causa
previa para hacerlo.
Evidencia 1D
PRODUCTOS SANGUNEOS
Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70
g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos.
Evidencia 1B
No usar eritropoyetina para tratar anemia
relacionada a sepsis. Slo se usar por otras
razones.
Evidencia 1B
No usar terapia antitrombina
Evidencia 1B
PRODUCTOS SANGUNEOS
o No dar PFC para corregir anomalas de la coagulacin a
menos que est sangrando o se le realizarn
procedimientos.
o Evidencia 2D

o Administrar plaquetas cuando:


1. <5000/mm3 aunque no est sangrando
2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo
3. Conteo plaquetario 50 000 slo para ciruga o
procedimientos invasivos
o Evidencia 2D
VENTILACIN MECNICA
Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en
pacientes con ALI/ARDS.
Evidencia 1B
Alcanzar un lmite superior de Presin meseta
30 cm H20
Evidencia 1C
Incrementar PaCO2 de ser necesario para
minimizar la presin meseta y VT
Evidencia 1C
VENTILACIN MECNICA
Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al
final de la expiracin.
Evidencia 1C
Mantener pacientes en ventilacin mecnica con
respaldo a 45 a menos que est contraidicado y
entre 30 a 45.
Evidencia 1B y 2C
VENTILACIN MECNICA
Usar un protocolo de destete de la ventilacin y
respiraciones espontneas regularmente para
evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.
1. Baja presin soporte con presin positiva
continua a 5 cm H2O o barra en T.
2. Estar despierto, hemodinmicamente estable sin
vasopresores, no condiciones potencialmente
serias, baja presin ventilatoria. Bajo FiO2.
Evidencia 1 A
SEDACIN y ANALGESIA
Usar protocolos de sedacin para una meta de
sedacin en pacientes crticos con ventilacin
mecnica.
Evidencia 1B
Usar bolos intermitentes de sedacin o infusin
continua de manera escalonada con interrupcin
diariamente para producir despertar. Titular de
ser necesario.
Evidencia 1 B
Bloqueo Neuromuscular
Evitar bloqueadores neuromusculares de ser
posible. Monitorear respuesta si se mantiene
infusin continua.
Evidencia 1B
CONTROL GLUCMICO
Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en
pacientes con sepsis severa seguido de
estabilizacin en UCI.
Evidencia 1 B
CONTROL GLUCMICO
Pacientes crticamente enfermos con hiperglucemia
persistente deberan iniciar tratamiento para mantener
valores por debajo de 180 mg/dL.

Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe


ser 140-180 mg/dL en la mayora de los pacientes.
Evidencia Grado A

Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes


seleccionados
Evidencia Grado C
REEMPLAZO RENAL
o Hemodilisis intermitente y hemofiltracin
veno-venosa continua son considerados
equivalentes
o Evidencia 2B
o CVVH ofrece fcil manejo en pacientes
hemodinmicamente inestables
o Evidencia 2D
TERAPIA CON BICARBONATO
No usar bicarbonato con el propsito de mejorar
hemodinamia o reducir dosis de vasopresores
cuando se trata una lactacidemia causada por
hipoperfusin con pH 7,15
Evidencia 1B
PROFILAXIS PARA TVP
Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo
peso molecular (HBPM) a menos que est
contraindicada
Evidencia 1 A
Usar medidas mecnicas profilcticas cuando la
heparina est contraindicada
Evidencia 1 A
PROFILAXIS PARA TVP
o Usar una combinacin de terapia farmacolgica
y mecnica para pacientes quienes estn con
muy alto riesgo de TVP
Evidencia 2C
En pacientes con muy alto riesgo, HBPM debera
utilizarse en lugar de HNF.
Evidencia 2C
PROFILAXIS LCERAS DE ESTRS
Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de
protones.
Evidencia 1 A y 1 B
LIMITACIN DEL SOPORTE
Discutir planes de cuidado avanzado con el
paciente y sus familiares. Describir los
resultados y expectativas realistas.
Evidencia 1 D