Revisin Secundaria: Lesiones

Potencialmente Mortales

Requiere de un examen fsico completo y detallado

Las fracturas costales mltiples y las de la primera y/o segunda costillas

sugieren que una fuerza muy importante impact contra el trax y los tejidos
subyacentes.
 NEUMOTRAX SIMPLE
Entrada de aire al espacio virtual que existe
entre la pleura visceral y la parietal
Ruidos respiratorios: disminuidos y
hiperresonante.
Tratamiento: colocacin de un tubo torcico
a nivel del 4to o 5to espacio intercostal justo
delante de la lnea axilar media.

En neumotrax traumtico o sospecha de desarrollar un neumotrax a tensin

intraopertorio
Nunca deber ser sometido a anestesia general o a ventilacin mecnica a
presin positiva hasta que se le haya colocado un tubo torcico.
 HEMOTRAX
La causa ms frecuente a laceracin pulmonar, la ruptura de un
vaso intercostal o de la arteria mamaria interna.

Las fracturas de la columna torcica tambin

pueden asociarse con un hemotrax.
Un hemotrax agudo que puede ser visto en
una placa de trax se trata mediante la
colocacin de un tubo torcico de grueso
calibre (36 o 40 French).
Considerar la
posibilidad de una
exploracin
quirrgica.
 CONTUSIN PULMONAR
Jvenes Sin fracturas costales o trax inestable
Adultos fracturas costales y es la lesin torcica potencialmente
mortal ms frecuente.
Los pacientes con hipoxia significativa (Pa02 <65 mmHg o Sa02 <90%)
pueden requerir intubacin y ventilacin dentro de la primera hora despus
de la lesin
LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL
En un trauma cerrado, la mayora de estas lesiones
ocurren hasta a 3 centmetros de la carina. La mayor parte
de los pacientes con estas lesiones mueren en el lugar del
accidente, y los que llegan vivos al hospital tienen un alto
ndice de mortalidad debido a las lesiones asociadas.
Ante la sospecha de una lesin del rbol traqueobronquial,
se necesita una consulta quirrgica inmediata.
Frecuentemente, estos pacientes se presentan con hemoptisis,
con enfisema subcutneo o con un neumotrax a
tensin. Una expansin incompleta del pulmn despus
de la colocacin de un tubo de trax sugiere una lesin
del rbol traqueobronquial por lo que es necesario colocar
ms de un tubo de trax para controlar estas grandes
fugas areas y expandir el pulmn. El diagnstico de estas
lesiones se confirma con una broncoscopia.
La intubacin selectiva del bronquio principal del
lado opuesto a la lesin puede ser necesaria de manera
temporal para proveer de una adecuada oxigenacin.
Sin embargo, con frecuencia, la intubacin de las
lesiones del rbol traqueobronquial puede ser dificultosa
debido a una distorsin anatmica causada por un
hematoma paratraqueal, lesiones orofarngeas asociadas
o lesiones del mismo rbol traqueobronquial. En estos
pacientes est indicada una intervencin quirrgica inmediata.
En pacientes estables, el tratamiento quirrgico de
las lesiones traqueobronquiales puede diferirse hasta que
se resuelva la inflamacin aguda y el edema.
 LESIN CARDIACA CERRADA
El trauma cardiaco cerrado puede presentarse como una
contusin del msculo miocrdico, ruptura de una cavidad
cardiaca, diseccin y/o trombosis de arterias coronarias o
ruptura valvular. La ruptura de una cmara cardiaca se
manifiesta con los signos tpicos del taponamiento cardiaco
y debe ser reconocida durante la revisin primaria.
Sin embargo, en algunos casos de ruptura de aurcula, los
signos y sntomas de taponamiento pueden desarrollarse
ms lentamente. El uso temprano del FAST puede facilitar
el diagnstico.
Los pacientes con contusin miocrdica pueden quejarse
de malestar en el trax, que generalmente se atribuye
a una contusin de la pared torcica o a una fractura del
esternn y/o de las costillas. El diagnstico de certeza de
una contusin miocrdica solo se establece mediante la
inspeccin directa del miocardio lesionado. Las secuelas
clnicas ms importantes de una contusin miocrdica son
hipotensin, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco)
y/o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la
ecocardiografa bidimensional. Los cambios electrocardiogrficos
son variables e incluso pueden indicar un infarto
agudo de miocardio. La presencia de mltiples contracciones
ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicable,
fibrilacin auricular, bloqueo de rama (generalmente
derecha) y cambios del segmento ST son los hallazgos electrocardiogrficos
ms comunes. La elevacin de la presin
venosa central en ausencia de una causa evidente puede
indicar una disfuncin del ventrculo derecho secundaria
a una contusin. Tambin es importante recordar que el
evento traumtico por s mismo puede haber precipitado
un episodio verdadero de isquemia de miocardio.
La elevacin de las troponinas cardiacas puede diagnosticar
el infarto de miocardio. Sin embargo, su uso en
el diagnstico de lesiones cardiacas cerradas no es concluyente
y no ofrece informacin adicional a la disponible por
el electrocardiograma.
Los pacientes con una contusin miocrdica diagnosticada
por anormalidades en la conduccin, frecuentemente,
se encuentran en riesgo de sufrir arritmias
sbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las
primeras 24 horas. Despus de este lapso, el riesgo de presentar
una arritmia sbita disminuye sustancialmente.
Todos los pacientes sin alteraciones electrocardiogrficas
no requieren ms monitorizacin.
 RUPTURA TRAUMTICA DE

LA AORTA
La ruptura traumtica de la aorta es una causa comn de
muerte sbita en un accidente de trfico o en cadas desde
gran altura( FIGURA 4-9 ). Para los que sobreviven al
evento inicial, la recuperacin es posible frecuentemente
si la ruptura artica es identificada y tratada de inmediato.
Los pacientes con ruptura artica que potencialmente
pueden salvarse son los que sufren una laceracin
incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta. La
continuidad se mantiene por una adventicia intacta o
un hematoma contenido en el mediastino, que evita la
muerte inmediata o la exanguinacin. Cierta cantidad de
sangre puede escapar hacia el mediastino, pero la caracterstica
comn en todos los sobrevivientes es que tienen un
hematoma contenido. Generalmente la hipotensin recurrente
o persistente se debe a la presencia de otro sitio
de sangrado no diagnosticado. Aunque la ruptura libre de
una aorta lesionada puede producirse hacia el hemitrax
izquierdo y ser la causa de la hipotensin, esta lesin suele
ser fatal a menos que el paciente sea operado en los primeros
minutos tras el accidente.
Los signos y sntomas especficos de la ruptura de
aorta estn generalmente ausentes. Hay que mantener
un alto ndice de sospecha ante la presencia de antecedentes
de mecanismo de lesin por una fuerza de desaceleracin
rpida y hallazgos radiolgicos caractersticos,
lo que obliga a seguir evaluando al paciente con estudios
complementarios ms especficos. Los signos radiolgicos
concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una
lesin vascular grave en el trax y que pueden o no estar
presentes son:
Ensanchamiento del mediastino
Obliteracin del botn artico
Desviacin de la trquea hacia la derecha
Depresin del bronquio principal izquierdo
Elevacin del bronquio principal derecho
Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar
y la aorta (oscurecimiento de la ventana
aortopulmonar)
Desviacin del esfago (sonda nasogstrica) hacia
la derecha
Ensanchamiento de la lnea paratraqueal
Ensanchamiento de la interfase paravertebral
Presencia de una sombra pleural apical
Hemotrax izquierdo
Fracturas de la primera o segunda costilla, o
de la escpula
 Los hallazgos de falsos positivos y falsos negativos
ocurren con cada uno de estos signos radiolgicos y es raro
(1 % al 13%) que no existan anormalidades en la placa de
trax inicial en pacientes con lesiones de grandes vasos.
Ante la mnima sospecha de una lesin artica, el paciente
debe ser evaluado en una institucin que tenga la capacidad
para diagnosticar y reparar esta lesin.
La tomografa helicoidal de trax con contraste (TAC)
ha demostrado ser un mtodo eficiente de tamizaje para la
evaluacin de los pacientes en que se sospecha una lesin
artica cerrada. La evaluacin con TAC debe ser realizada
sin escatimar, dado que los hallazgos de la placa de trax,
sobre todo en posicin supina, son poco fiables. Si los
resultados no son fiables, se debe realizar una aortografa.
Por lo general, un paciente que est hemodinmicamente
inestable no debe ser sometido a una tomografa. La sensibilidad
y especificidad de la tomografa helicoidal con
contraste ha demostrado ser del 100%, pero este resultado
depende de la tecnologa. Si la tomografa helicoidal de
trax es negativa para un hematoma del mediastino o una
ruptura artica, no es necesario ningn otro estudio diagnstico.
Si es positivo para una ruptura artica cerrada,
la extensin de la lesin se valora mejor por medio de una
angioTAC o una aortografa. El ecocardiograma transesofgico
tambin puede ser til, adems de ser un instrumento
diagnstico menos invasivo. El cirujano a cargo del
paciente es el que debe determinar si es necesaria alguna
otra prueba diagnstica.
En los hospitales que no disponen de ciruga cardiotorcica,
la decisin para trasladar a los pacientes con
posibles lesiones articas puede ser difcil. La tomografa
helicoidal realizada e interpretada de forma correcta
como normal puede obviar la necesidad de trasladar al
paciente a un centro de mayor nivel de complejidad para
excluir una lesin de aorta torcica.
Un cirujano calificado debe participar en el diagnstico
y tratamiento de estos pacientes.
El tratamiento consiste en la reparacin primaria de
la aorta o en la reseccin del rea traumatizada y colocacin
de un injerto. Las tcnicas de reparacin endovascular se estn desarrollando como un tratamiento
alternativo rpido para la reparacin quirrgica del
trauma artico cerrado.
RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA
La ruptura traumtica del diafragma es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo
El trauma
cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan
a la herniacin ( FIGURA 4-10), mientras que el trauma
penetrante produce pequeas perforaciones que pueden
tardar algn tiempo, a veces aos, para desarrollar una
hernia diafragmtica.
Las lesiones del diafragma pueden pasar desapercibidas
durante la evaluacin inicial, cuando la radiografa
de trax se malinterpreta al mostrar una elevacin del
diafragma, dilatacin gstrica aguda, hemoneumotrax
loculado o un hematoma subpulmonar. La presencia de la
elevacin del diafragma derecho en la radiografa de trax
puede ser el nico hallazgo de una lesin derecha. Si se
sospecha una laceracin del diafragma izquierdo, hay que
colocar una sonda nasogstrica. Cuando la sonda aparece
en la cavidad torcica, ya no se necesitan ms pruebas diagnsticas
especiales para confirmar el diagnstico. A veces,
la lesin no se identifica en la radiografa inicial ni en la
TAC posterior. Es por eso que es necesario un estudio gastrointestinal
con contraste cuando el diagnstico no est
claro. La presencia del lquido del lavado peritoneal a travs
del tubo de trax tambin conforma el diagnstico. En
algunos casos pueden ser tiles los procedimientos endoscpicos
mnimamente invasivos (por ejemplo, toracoscopia
o laparoscopia) para evaluar el diafragma.
Es frecuente que se encuentren laceraciones diafragmticas
durante una laparotoma realizada por
otras lesiones abdominales. El tratamiento es su reparacin
directa.
 RUPTURA ESOFGICA POR TRAUMA
CERRADO
Mas comunes en el trauma penetrante.
Debe ser tenida en cuenta en cualquier paciente con neumotrax izquierdo
o hemotrax sin fractura costal, que ha recibido un golpe severo en la
parte baja del esternn o el epigastrio, y que presenta dolor o shock
desproporcionado con respecto a la lesin aparente, o en quien el tubo
torcico muestra partculas que indican contenido intestinal o gstrico
despus de que ha empezado a desaparecer la sangre del drenaje pleural.
La presencia de aire mediastinal tambin sugiere este diagnstico, que
frecuentemente puede ser confirmado por estudios con contraste y/o por
esofagoscopia.
 Otras Manifestaciones de Lesiones
Torcicas
ENFISEMA SUBCUTNEO
Resultado de una lesin de la va area, de una lesin pulmonar o, ms
raramente, de una lesin por explosin.
No requiere tratamiento
Ante la necesidad de ventilacin con presin positiva, con toda
premura y ante el posible desarrollo de un neumotrax a tensin, se
debe colocar un tubo de trax en el lado del enfisema.
 LESIN TORCICA POR APLASTAMIENTO
1. Los hallazgos
2. pltora y petequias en la parte superior del torso, la cara y los brazos,
secundarias a una compresin aguda y temporal de la vena cava superior.
3. Puede presentarse edema masivo e incluso edema cerebral.
 FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNN Y DE LA ESCPULA
Las costillas son el componente de la caja torcica que
ms frecuentemente se lesiona, y las fracturas costales generalmente son significativas. La mayora de las veces
alteran la movilidad del trax y producen un dolor que
dificulta la ventilacin, la oxigenacin y una tos efectiva.
La frecuencia de atelectasias y neumona aumenta considerablemente
en los pacientes con enfermedad pulmonar
preexistente.
Las costillas superiores (1 a 3) estn protegidas por
las estructuras seas de las extremidades superiores: la
escpula, el hmero y la clavcula, y con todos sus msculos,
proporcionan una barrera efectiva a las lesiones costales.
Las fracturas de la escpula, de la primera o segunda
costilla y del esternn sugieren una lesin de tal magnitud
que colocan la cabeza, el cuello, la mdula espinal, los pulmones
y los grandes vasos en riesgo de una lesin asociada
grave. Debido a la severidad de las lesiones asociadas, la
mortalidad puede alcanzar hasta un 35%.
Las fracturas del esternn y de la escpula son generalmente
el resultado de un golpe directo. La contusin
pulmonar puede acompaar a las fracturas del esternn.
Deben tenerse en cuenta las lesiones cardiacas en presencia
de estas las fracturas esternales. Ocasionalmente
est indicada la reparacin quirrgica de las fracturas
esternales o de la escpula. Aunque rara, la luxacin posterior
esternoclavicular puede dar como resultado un desplazamiento
de la cabeza clavicular hacia el mediastino,
causando una obstruccin de la vena cava superior. Esta
lesin requiere una reduccin inmediata.
Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia
se lesionan en un trauma cerrado. La compresin
anteroposterior de la caja torcica desplaza las costillas
hacia afuera, fracturndolas en la parte media. Cuando se
aplica directamente una fuerza sobre las costillas, estas
se fracturan y proyectan los extremos divididos hacia el
trax, con riesgo importante de producir lesiones intratorcicas,
como neumotrax o hemotrax.
 Como regla general, debe considerarse que un
paciente joven tiene una pared torcica ms flexible y es
menos susceptible a las fracturas costales. Por lo tanto,
la presencia de fracturas costales mltiples en pacientes
jvenes implica una mayor transferencia de energa que
en pacientes de mayor edad. Las fracturas de las costillas
bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones
hepatoesplnicas.
El dolor localizado, el dolor a la palpacin y la crepitacin
estn generalmente presentes en pacientes con lesiones
costales. Una deformidad visible o palpable sugiere
una fractura costal. Se debe obtener una radiografa de
trax principalmente para excluir lesiones intratorcicas
y no tan solo para identificar fracturas costales. Las
fracturas de los cartlagos anteriores o separaciones de
las uniones costocondrales tienen el mismo significado
que las fracturas costales, pero no podrn ser vistas fcilmente
en los exmenes radiolgicos. Las tcnicas radiolgicas
especiales para costillas son caras y, adems pueden
no detectar todas las lesiones costales, no aaden nada
al tratamiento y requieren ser tomadas en una posicin
dolorosa para el paciente. Vase la Estacin de Destreza
VI: Identificacin Radiolgica de Lesiones Torcicas.
La presencia de fracturas costales en el anciano
tiene que ser considerada como algo serio; la incidencia
 de neumona y mortalidad se duplica con respecto a los
pacientes jvenes. Vase Captulo 11: Trauma Geritrico.
En caso de fracturas costales, est contraindicado
poner tela adhesiva, cinturones costales o fijacin externa.
Es importante el alivio del dolor para facilitar una ventilacin
adecuada. Frecuentemente es necesario efectuar
un bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar
analgsicos sistmicos.
El incremento del uso de la TAC ha favorecido la
identificacin de lesiones que antes no se diagnosticaban,
como pequeas lesiones articas, y neumotrax y hemotrax
ocultos. El tratamiento de estas lesiones ocultas debe
consultarse con el especialista.