Ictericia Neonatal

Coordinador: Dra. Vernica

Asesor: Dr. Contreras
IP Karla E. Varela Rivera
24-08-2010
 FORMACIN:

80% Catabolismo grupo Hemo.

Fragmentacin de Hb. en eritrocitos.

10% Eritropoyesis ineficaz.

10% Metabolismo de protenas de la sangre:

- Citocromo, mioglobina, xido ntrico
sintetasa, glutatin peroxidasa, catalasa. -

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
 ICTERICIA NEONATAL

Coloracin amarillenta de piel y esclerticas, de

progresin cfalocaudal producida por depsitos de
bilirrubina.
Recin nacido Transicin en
metabolismo bilirrubina.
(Eliminacin)

FETAL ADULTA
Placenta - Hepatocitos

-Aumento en produccin:
Menor ciclo de vida de
eritrocitos.

-Defectos de eliminacin:
Limitacin transitoria de
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capacidad del hgado para conjugar. 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa,
2004.
- Frecuencia:
Bilirrubina no conjugada:
60% RN a Liposoluble
trmino Indirecta
80% *NEUROTOXICA
Prematuros

Bilirrubina conjugada:
Hidrosoluble
Directa
(UDPGA)

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 MECANISMOS: Hiperbilirrubinemia indirecta

- Aumento cantidad de bilirrubina que tiene que

metabolizar el hgado.

- Alteracin o reduccin de la actividad de la

transferasa.

- Competicin con la transferasa o bloqueo.

- Desaparicin o disminucin de enzima.

- Reduccin en capacidad de bilirrubina por

hepatocitos.

Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa,
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espa

TOXICIDAD

Limitan retencin de bilirrubina en circulacin.

Aumentan permeabilidad de la barrera
hematoenceflica.
Aumentan susceptibilidad de clulas cerebrales a
efecto txico.

CARACTERSTICAS
BS Disminuye con alimentacin precoz.
BS Aumenta con deshidratacin.

Meconio: 1 mg Bilirrubina / dL.

+ PRODUCCIN:

Hemlisis
Incompatibilidad Grupo Sanguneo
Deficiencias enzimticas eritrocito
Defectos estructurales eritrocito
Vida media disminuida
Hijos de diabticas
Policitemia
Eritropoyesis ineficaz.
Hemorragias
Extravasaciones
Hematomas
Sepsis
Deficiencia de 6GPD
- ELIMINACIN

Deficiencia captacin heptica

Alteracin en conjugacin
+ Circulacin enteroheptica
Origen Gentico
Sx. Gilbert
Sx. Crigler-Najjar I&II
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ICTERICIA FISIOLGICA
(NEONATAL) BI Cordn Umbilical
1-3mg/dL
2do-3er da Aumenta a un ritmo < 5mg/dL/24 horas.
2-3 veces mayor que adultos.

2do-4to da
5to-7mo da
Visible

Nivel mximo: 5-6mg/dL

Disminuye < 2mg/dL

10-14 das
Desaparece
 MANIFESTACIONES CLNICAS:

INDIRECTA
Coloracin amarilla brillante o anaranjada.

DIRECTA

(Obstructiva) Tono verdoso o amarillo

sucio.

Aletargado
Anorxico

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Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.

PREMATUROS:

Elevacin igual o menor que en RN a trmino.

Mayor duracin.

Picos ms altos 4to 7mo da 8-12 mg/dL.

Zonas De Kramer
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.

FACTORES DE RIESGO
Diabetes Materna (Ictericia Fisiolgica)
Raza
Prematuridad
Frmacos
Policitemia
Sexo masculino
Trisoma 21
Cefalohematoma
Lactancia natural
Prdida de peso
Demora en defecacin
Antecedente familiar

> 12mg/dL
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Esp

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ictericia Fisiolgica)

Eritoblastosis fetal.
Primeras 24 horas
Hemorragia oculta.
Hematomas.

Sndrome de Crigler-Najjar. 2do-3er da

Sepsis.
3er da Primera semana
TORCH.

Lactancia materna.
Sepsis.
TORCH.
Despus de 1er semana
Atresia congnita de conductos biliares.
Hepatitis.
Galactosemia.
Anemia hemoltica congnita (esferocitosis)
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. E

Prolongada > 15 das

Hemlisis
Deficiencia hereditaria de Glucoronil Transferasa
Ictericia por leche materna
Hipotiroidismo
Obstruccin Intestinal

+ Estenosis pilrica:
Privacin calrica
Deficiencia de UDP-Glucoronil transferasa heptica
Aumento de circulacin enteroheptica por leo.

Transfusiones intrauterinas:
-Proporcin anormalmente elevada de BD.
 DIAGNSTICO

-Descartar otras causas: DETERMINACIN DE

VALORES SRICOS
Historia clnica. DE BILIRRUBINA
Datos de laboratorio.
-TOTAL
-DIRECTA
-INDIRECTA
Hemoglobina
Reticulocitos
Grupo sanguneo
Coombs directa

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CRITERIOS DE MAISELS:
(Ictericia en estudio)

Inicio en las primeras 24 horas de vida.

Duracin superior a 10-15 das.

Bilirrubina total >12 mg/dL en RNT o >14

mg/dL en RNPT.

Incremento de la bilirrubina >5 mg/dL/24

horas.

Bilirrubina directa >2 mg/dL en cualquier

momento.
ICTERICIA PATOLGICA

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana.
Madrid, 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa,
2004.
GRFICA ASIGNACIN DE RIESGO
 HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA

Se considera cuando su momento de aparicin, su

duracin, y las determinaciones seriadas de las
concentraciones sricas de bilirrubina difieren
notablemente de las observadas en la ictericia fisiolgica.

Bilirrubina no conjugada Riesgo de Neurotoxicidad.

Factores de riesgo.
BS > 18mg/dL

- Ictericia Fisiolgica exagerada.

- Hiperbilirrubinemia del RN.

Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.

Elevada incidencia de ictericia nuclear.

IMPORTANCIA

BS > 20mg/dL en RN a trmino.

Neonatos Bajo Peso: Ictericia nuclear 10-

12mg/dL

Asfixia
Sndrome de distrs respiratorio
Hipoglucemia
Sepsis
Hemorragias intraventriculares
Meningitis
Recin Nacido
Inmadurez = > Riesgo ictericia nuclear.
 ICTERICIA SECUNDARIA A LACTANCIA NATURAL

Aumento bilirrubina no conjugada Concentracin Mxima

4to-7mo das. 10-27 mg/dL
Tercera semana

Desciende gradualmente.
Persiste 3-10 semanas.

5-b-pregnano-3 20-b-diol
Beta Glucoronidasa
cidos grasos de cadena larga

Inhiben
competitivamente la
Interrupcin de lactancia.
actividad conjugadora
Aumentar frecuencia de tomas.
de la
glucoroniltransferasa.
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ICTERICIA NUCLEAR (KERNICTERUS)

Sndrome neurolgico secundario a la acumulacin de

bilirrubina no conjugada en las clulas cerebrales.

Valor indeterminado: BI Liposoluble

Tiempo y concentracin Difusin: Captacin por albmina.

20mg/dL Aumenta bilirrubina libre en plasma.
Deterioro barrera Atraviesa.

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 MANIFESTACIONES CLNICAS
2-5 Das 7 das (RNPT)

-Letargia
-Rechazo al alimento

Disminucin de reflejos tendinosos.

Dificultad respiratoria.

Opisttonos.
Abombamiento de la fontanela.
Contracciones faciales y de extremidades.
Llanto agudo.
Espasmos.
Convulsiones.
Brazos extendidos y rgidos en rotacin interna.
Puos apretados.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espa
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. E

1er ao:
-Opisttonos
-Rigidez muscular
-Movimientos irregulares
-Convulsiones

2do ao:
-Disminucin de opisttonos y convulsiones
-Aumento de movimientos involuntarios irregulares y rigidez muscular.

3er ao:
-Sndrome neurolgico completo.
Coreoatetosis bilateral
Espasmos musculares involuntarios
Signos extrapiramidales
Convulsiones
Deficiencia mental
Disartria
Hipoacusia
Estrabismo
 ANATOMA PATOLGICA

Superficie cerebral Color amarillo plido

Bilirrubina no Conjugada:
Cuerpo subtalmico
Hipocampo
reas olfatorias adyacentes
Cuerpos estriados
Tlamo
Globo plido
Putamen
Clivus inferior
Ncleos cerebelosos
Ncleos de los nervios craneales

Prdida de neuronas y Atrofia de sistema de fibras.

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 Diagnstico y Control

LABORATORIOS:
Determinar etiologa
Tipificacin sangre de la madre.
Pruebas de deteccin de anticuerpos autoinmunes.
Tipificacin de sangre RN.
Coombs directa.

BILIRRUBINAS. Hemoglobina
Hematocrito
Recuento hemtico completo
Reticulocitos
Control de peso Frotis
Hidratacin
Uresis
Patrn de defecacin

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
 TRATAMIENTO

Independientemente de su etiologa el objetivo es prevenir que

la concentracin sangunea de bilirrubina indirecta alcance
niveles potencialmente neurotxicos.

Lesin neurolgica central.

* Luz Solar *

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FOTOTERAPIA

Reducir ictericia clnica e hiperbilirrubinemia indirec

Luz blanca
Azul especial (Bilirrubina libre)
Verde (Bilirrubina ligada a albmina)
Bilirrubina absorbe mximo de
luz en espectro azul.
420-470 nm
Efectos 12-24 horas.
 CONVENCIONAL:

Distancia 15-20cm

INTENSIVA:

Distancia 10-12cm
Luz fluorescente azul especial.
Mayor Superficie Corporal expuesta
Almohada fibra ptica.

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
 Bilirrubina en piel absorbe energa lumnica

Fotoisomerizacin
Ismero 4Z, 15E
No conjugado
Bilirrubina 4Z, 15Z nativa Se excreta por bilis
No conjugada
Txica Reaccin reversible

Liminrubina
Reaccin no reversible Ismero estructural no conjugado
Excretado por rin

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INDICACIONES:

Confirmacin de existencia de hiperbilirrubinemia patolgica.

INICIO:

Recin nacido a trmino: 16-18mh/dL.

Prematuros: Niveles de bilirrubina 50-75% de los indicados para

exanguinotransfusin.

Bajo peso: Profilaxis previene hiperbilirrubinemia, reduce el

nmero de
exanguinotransfusiones.

Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa
 RN a trmino Fototerapia 1-3 das Concentraciones mximas
de BS equivalen a la mitad de
nios no tratados.

Prematuros 12-24 horas BS disminuye 1-3mg/dL.

Nivel mximo disminuye
en 3- 6mg/dL.

Efecto Teraputico:
Energa lumnica emitida.
Superficie cutnea expuesta.
Distancia.
Metabolismo y excrecin de bilirrubina.

DETENER:
BT debajo de percentil 95
BT < 4-5mg/dL

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Vigilar:
-Niveles de bilirrubina Continua
-Anemia Cambio posicin
-Hematocrito Cuidar ojos del nio
-Temperatura

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COMPLICACIONES:

-Deposiciones blandas
-Erupciones cutneas
-Hipertermia
-Deshidratacin

-Sndrome del nio bronceado:

Coloracin marrn griscea oscura
Hiperbilirrubinemia mixta
Hepatopata obstructiva

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 EXANGUINOTRANSFUSIN

Mantener bilirrubina en suero < 20mg/dL.

Aparicin de signos clnicos de ictericia nuclear.

Concentracin de bilirrubina variable.

Elimina:

-Bilirrubina
-Anticuerpos circulantes que alteran a eritrocitos.
-Eritrocitos que pueden sufrir hemlisis.

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 Catter central - Extraccin de volmenes pequeos de sangre
Sustitucin de los mismos con volumen similar.

COMPLETA

Extraccin y sustitucin de un volumen equivalente a dos

veces el volumen sanguneo del paciente.

VIGILAR:

Calcio: Citratos
Potasio: Arrtimias
Glucosa: Hipoglucemia

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Tratamiento para hiperbilirrubinemia en RN a trmino sano.

HORAS CONSIDERO FOTOTx EXANGUINO- EXANGUINO-

FOTOTx TRANSFUSI TRANSFUSI
N N
(SI FALLA &
FOTOTx FOTOTx
INTENSIVA) INTENSIVA

<24 - - - -
25-48 >12 >15 >20 >25
49-72 >15 >18 >25 >30
>72 >17 >20 >25 >30

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 Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid

COMPLICACIONES:

Trombocitopenia
Trombosis vena porta
Enterocolitis necrosante
Desequilibrio hidroelectroltico
Infeccin
ALBMINA

A 1g de albmina se unen 8.2 mg de bilirrubina

Administracin de albmina sin sodio

1g/kg
Incrementa eliminacin de bilirrubina
Antes de exanguinotransfusin

Gluconato de Calcio Aplicacin durante exanguinotransfusion.

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 20
FENOBARBITAL

Favorece la conjugacin y la excrecin de bilirrubina

Limita desarrollo de Ictericia Fisiolgica

Madre: 90mg/24 horas antes del parto.

Nio: 10mg/kg/24horas , al nacer.

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PROTOPORFIRINA ESTNNICA (Sn)

Reduce niveles de bilirrubina.

Inhibe la conversin de la biliverdina en bilirrubina por

mediacin de la hemooxidasa.

COMPLICACIN:
Eritema transitorio (fototerapia)

INMUNOGLOBULINAS
500mg/Kg

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana.
Madrid, 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa,
2004.
BIBLIOGRAFA:

-Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed.

McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.

-Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17

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-Parodi CJ, Meana JL, Ramos CJ. Ictericia Neonatal: Revisin.

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 151
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-AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, CLINICAL PRACTICE

GUIDELINE. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management
of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks
of Gestation. PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004.

-Proyecto ISS-ASCOFAME. Ictericia Neonatal. Guas de Prctica

Clnica Basada en Evidencia.

-Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454.