Caso Clnico N1

Nombre: Eduardo Quezada Venegas

Docente: Ariel Vargas
Pasanta: Polideportivo de San Bernardo
Universidad Autnoma de Chile
17 de marzo del 2017
 Antecedentes Personales
Nombre Completo: Ricardo Enrique Jimnez Curiqueo.
Rut: 13707XXX-1
Fecha de Nacimiento: 01 de mayo de 1971 Edad: 45 aos
Direccin: Calle Akiwi 12075 San Bernardo
Nacionalidad: Chileno
Fecha de Ingreso: 13 de marzo del 2017
Previsin: FONASA
Telfono: 93022XXXX
Ocupacin: Guardia de Seguridad (17 aos)
Estado Civil: conviviente.
Hijos: 3 hijos. (18, 11 y 4 aos)
Dominancia: Diestro.
 Diagnstico Mdico y Motivo De Consulta

Diagnstico Mdico: Sndrome de Dolor Lumbar.

Motivo de Consulta: Fuerte dolor lumbar, que va desde el centro de la zona lumbar
hasta los glteos. El usuario llega al servicio de kinesiologa del polideportivo de San
Bernardo con una orden mdica y exmenes complementarios despus de una sesin
de entrenamiento en la piscina temperada, el fuerte dolor le impide entrenar y realizar
sus actividades laborales debido a que est con licencia mdica.
 Anamnesis Remota
Antecedentes Mrbidos: Escoliosis (no tratada).
Farmacologa: colgeno hidrolizado.
Antecedentes Familiares: no presentan patologas sus familiares.
Antecedentes Sociales: vivienda slida, junto a su familia. Participa de los talleres de musculacin y natacin
del Polideportivo de San Bernardo.
Antecedentes Laboral: 17 aos trabajando como guardia de seguridad. En muchas ocasiones realiza manejo
manual de carga pesada en posiciones forzosas.
Hbitos: Alcohol ocasional con amigos (social), no fuma, tampoco consume drogas.
Actividad Fsica: natacin 3 veces por semana y gimnasio (antes de sus dolores)
Alergias: alrgico al polen y polvo.
Antecedentes mdico quirrgicos: no tiene, nunca ha sido intervenido.
Exmenes Complementarios: Radiografa Columna Total anteroposterior y lateral.
Por lateral se observa un desplazamiento de la vrtebra L5 por sobre S1 hacia anterior.
Disminucin del espacio facetario.
Disminucin de los espacios vertebrales de L4-L5 y L5-S1.
Pelvis en desnivel, al comparar espinas iliacas anterosuperiores se encuentra ms elevada.
Anamnesis Prxima

Refiere un fuerte dolor lumbar hace una semana, este comenz despus de
levantar peso en el gimnasio y andar en bicicleta, pero que viene acarreando el
dolor hace ms de un ao de forma silenciosa. No se trata de forma inmediata
para no pedir licencia porque necesita trabajar para su familia. Primero el dolor
comienza de forma silenciosa cuando permanece de pie, despus fue avanzado
hasta llegar a los glteos. Cada vez que volva del trabajo senta el dolor.
El usuario refiere dolor intenso, punzante y localizado. Trata de mantener una
postura antilgica.
 Examen Fsico General
Observacin Inicial: El usuario llega solo al servicio de Kinesiologa del Polideportivo de
San Bernardo sin ayudas tcnicas con estado de nimo regular, facie dolorosa.
Marcha: marcha de tipo claudicante, con disminucin de la longitud de paso.
Postura.
Visin Anterior y Posterior
Presenta pelvis en posicin asimtrica en donde el iliaco derecho se encuentra descendido.
Visin Lateral
Presenta una anteposicin de cabeza y cuello, hombros que tienden a la rotacin interna,
aplanamiento dorsolumbar y anteversin de pelvis. Aumento de la lordosis lumbar por
compensacin.
Equilibrio: conservado.
Somatotipo: mesomorfo
Facie: no patolgica
Piel: se encuentra normal, no presenta cicatrices, edema o enrojecimiento.
 Examen Fsico Segmentario

Inspeccin:
No presenta aumentos de volumen, ni cicatrices, tampoco alteraciones a la piel.
Anteversin pelvica.
Leve Genu Valgo de rodilla y tobillo. Diferencia de 5 mm entre extremidad derecha e izquierda.
Extremidad izquierda ascendida.
Escoliosis dorsolumbar hacia la izquierda.
Palpacin:
Presenta dolor al palpar las espinosas y facetas en el segmento de L4 a S1. Piel normoterma.
Disminucin de tono de musculatura estabilizadora lumbar, transverso abdominal, recto abdominal y
cuadrado lumbar. Acortamientos Musculares: recto anterior del cudriceps y psoas izquierdo.
Sensibilidad: conservada superficial y profunda.
 Examen Fsico

Dolor intenso, punzante y localizado. EVA 8/10.

Rango Activo: En extremidades est conservado. En columna estn limitados los
rangos por dolor. Flexin de columna 20, extensin 20 e inclinacin 25 hacia ambos
lados.
Fuerza Muscular: no evaluable por dolor.
Pruebas Especiales.
Test de Thomas: positivo, presenta acortamiento de psoas y recto femoral, bilateral.
Test de Piriforme: positivo en piriforme derecho.
Test de Sacroiliacas: para movilidad de la articulacin, sacroiliaca derecha hipomvil,
hacia la anteversin.
Tepe negativo.
Hiptesis Diagnstica: Sndrome Facetario L4-L5 y L5-S1. Discopata L5-S1
 CIF
Deterioros Estructurales
Disminucin de los espacios de los discos intervertebrales y facetarios. Segmento L4- S1
Desplazamiento de L5 sobre S1
Acortamiento muscular de Psoas Iliaco y Recto femoral bilateral.

Deterioros Funcionales
Dolor Localizado, intenso, que impide la ejecucin de una marcha normal
Disminucin del rango activo de columna en flexin, extensin e inclinacin.
Inhibicin de musculatura estabilizadora de columna de transverso del abdomen, recto
abdominal y cuadrado lumbar.
Alteracin de la marcha y postura
 CIF

Limitaciones a la actividad
AVD Bsica: se ve limitado en su desplazamiento, vestimenta y transferencias, ya que
le dificulta realizar movimientos de amplio rango de columna.
AVD Instrumental: se limita el uso de transporte pblico al no poder caminar con la
rapidez normal. .
Restriccin en la Participacin.
El usuario se ve restringido en su participacin de las actividades laborales debido a
que el dolor le impide trabajar de pie. Tambin se ve restringido en el mbito social
deportivo, ya que no puede entrenar natacin ni tampoco asistir a la sala de
musculacin.
Diagnstico Kinsico

Usuario de 45 aos, guardia de seguridad. Asiste caminando con dificultad al

servicio de kinesiologa del Polideportivo de San Bernardo con una orden mdica y
exmenes complementarios, con el diagnstico de Sndrome de Dolor Lumbar. Al
entrevistar y examinar al usuario, presenta los siguientes deterioros estructurales:
disminucin de los espacios intervertebrales de los segmentos L4-L5 y L5-S1,
desplazamiento de la vertebra L5 sobre S1 provocando una disminucin de los
espacios facetarios, y acortamientos musculares de psoas iliaco y recto femoral en
forma bilateral. Como consecuencia presenta los siguientes deterioros
funcionales: Alteracin de la marcha (claudicante) y postura, dolor intenso e
inhibicin de la musculatura estabilizadora del segmento lumbar L4 a S1. Lo que
limita al usuario en forma principal en sus actividades de la vida diaria como los
desplazamientos, vestimenta y transferencias. Restringiendo al usuario en su
participacin de las actividades laborales y deportivas
Objetivos

Objetivo General
Recuperar la funcin del sistema msculo esqueltico en el segmento lumbar para
reinsertar al usuario en sus actividades laborales.
Objetivos Especficos
Disminuir el dolor del segmento lumbar entre L4 a S1
Activar y fortalecer la musculatura estabilizadora lumbar. (Transverso,
abdominales y cuadrado lumbar)
Mejorar la postura y marcha del paciente.
Educar al paciente sobre las indicaciones de ejercicios y cuidados personales en
su trabajo.
 Objetivos y Tratamiento
Objetivos Operacionales.
Fase inicial: Sesin 1 y 2.
Modular el Dolor.
Compresa Hmedo Caliente por 20 minutos en la zona lumbar combinado con TENS DF 200 micro
seg., Frec. 5 HZ, intensidad motora para liberacin de opiodes endgenos.
Activar y Fortalecer Musculatura Estabilizadora Lumbar.
Ejercicios de Activacin: Transverso, Abdominales, Cuadrado lumbar. 15 segundos, 3 a 5
repeticiones, 3 series de contraccin isomtrica.
Corregir postura.
Ejercicios de Elongacin Mahoma por series de 30 segundos por 3 veces.
Educar al Paciente en manejo manual de carga de forma segura en medidas de seguridad
 Objetivos y Tratamiento
Fase Intermedia: Sesin 3 a 5
Modular el Dolor.
Compresa Hmedo Caliente por 20 minutos en la zona lumbar combinado con TENS DF 200 micro
seg., Frec. 5 HZ, intensidad motora para liberacin de opiodes endgenos.
Activar y Fortalecer Musculatura Estabilizadora Lumbar.
Gato-Camello, 10 segundos, 3 veces por posicin
Puente Supino y Prono manteniendo la posicin 10 segundos, 3 veces por ejercicio
Fortalecimiento de glteo medio con banda elstica palanca corta y palanca larga. 30 repeticiones, 3
series en concntrico controlado.
Elongacin de Glteos, Piriforme y paravertebrales. Tiempo 30 segundos, 2 veces por grupo muscular.
Educar al Paciente en manejo manual de carga de forma segura, mostrando los gestos motores
correctos para realizar los movimientos.
Reeducar marcha y postura mediante apoyo frente al espejo. Realizando ajustes posturales
hasta integrarlos en su postura normal.
 Fase Final 6 y 7
Activar y Fortalecer Musculatura Estabilizadora Lumbar.
Planchas lateral, prono y supino con apoyo unipodal 30 segundos, 5 veces.
Ejercicios con baln teraputico con apoyo controlado en muralla, con flexin de cadera
en forma de sentadilla controlada.
Elongacin de segmento lumbar.
Elongacin de Glteos, Piriforme y paravertebrales. Tiempo 30 segundos, 2 veces por
grupo muscular.
Ejercicios de Elongacin Mahoma por series de 30 segundos por 3 veces.
Educar al paciente sobre actividad fsica y vida saludable para realizar deportes en forma
segura
Pronstico

Favorable

Buena red de apoyo con CESFAM, Polideportivo y acceso.

Alta motivacin hacia el tratamiento
No tiene patologas que puedan perjudicar el tratamiento
Buena respuesta al tratamiento.
Plan Kinsico

El paciente necesitar 7 sesiones idealmente 3 veces por semana, con duracin

de 45 minutos cada sesin.
A la sesin 8 el paciente se reevaluar para su alta kinsica