NUTRICION

QUIRURGICA

Dr. Juan Gerardo Trevio Gzz.

28/01/2013
 El objetivo en el paciente quirrgico es evitar o
detener los efectos catablicos de la enfermedad.
Se debe estimar las necesidades de energa que un
paciente requiere, o se debe obtener informacin
de perdida de peso, enfermedades crnicas,
cantidad y calidad de alimentos ingeridos, en el
examen fsico se debe de buscar perdida de tejido
muscular y adiposo, cambios en la piel o en el
cabello.
Se puede recurrir a datos antropomtricos, es decir
el peso, grosor del pliegue cutneo y el rea del
permetro muscular del brazo.
28/01/2013
Introduccin
La desnutricin protenico-calrica en
pacientes quirrgicos se relaciona con:
1. Disminucin de masa muscular.
2. Alteracin de mecnica respiratoria
3. Trastornos en funcin inmunitaria.
4. Atrofia intestinal.

28/01/2013
 Los pacientes quirrgicos que presentan una
perdida de> 10% de su peso habitual
tendrn retraso en cicatrizacin de heridas.

La desnutricin resulta en deterioro en la

formacin de colgeno maduro.

Una prdida de peso > 20% del peso

corporal habitual se relaciona con
incremento en la morbi-mortalidad.
28/01/2013
Valoracin Nutricional
Historia clnica y exploracin fsica

28/01/2013
Valoracin Nutricional
Mediciones Antropomtricas
-Proporcional informacin especfica sobre
masa corporal magra y reservas grasas.
Se incluye: valoracin de peso corporal,

talla e
IMC = Peso (Kg)/ (Talla, m)
- El IMC se utiliza para medir la
desnutricin protenico-calrica, as
como la nutricin excesiva ( obesidad).
28/01/2013
Valoracin Nutricional
Mediciones Antropomtricas
MAMC ( Circunferencia Media del Msculo del
Brazo)
Mide la reserva de protenas somticas

(esquelticas).
Valores normales: H, 29.3cm y M, 28.5

TSF ( Pliegue Cutneo Tricipital )

Calcula la reserva de grasas.

Valores normales: H, 12.5mm y M, 16.5mm

28/01/2013
Metabolismo en ayuno
30 Kcal/kg/dia cubre adecuadamente
las necesidades energticas de la mayor
parte de los pacientes postquirrgicos.
En casos de traumatismo, septicemia
aumenta la demanda de substrato
energtico y se requiere de 1.2 a 2 veces
mas que el gasto en reposo calculado.
Las caloras no proteicas con el nitrgeno
de 150 a 1 (1g N=6.25g de protenas).

28/01/2013
ALBUMINA
Tiene semidesintegracion larga de 20
das.
4-5 gr./Kg.
Por lo tanto indica mal la desnutricin
temprana de protena.

28/01/2013
TRANSFERRINA
Globulina beta que transporta
hierro en plasma.
Concentracin normal 250-300

mgs/100 ml.
Refleja con mayor precisin los

cambios agudos de protenas

viscerales.

28/01/2013
EVALUACION NUTRICIONAL

28/01/2013
 La cantidad de energa necesaria, se
puede medir por calorimetra indirecta o
bien por la excrecin urinaria de
nitrgeno que es proporcional al gasto
de energa en reposo.
El gasto basal de energa (BEE) se puede
representar con la ecuacin de Harris-
Bendedict :

28/01/2013
REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

Se ha demostrado que 30kcal/kg/da cubre las

necesidades de los pacientes quirrgicos.
CALCULADO: ECUACION DE GASTO ENERGTICO
BASAL (GEB).Ecuacin de Harris-Benedict:
HOMBRES = 66.47 +13.75 (P) + 5.0 (T) 6.76 (E)
Kcal/da.
MUJERES = 65.51+ 9.56 (P) + 1.85 (T) 4.68(E)
Kcal/da.
P= peso en kg, T= altura en cm y E = edad en
aos

28/01/2013
 FACTOR ACTIVIDAD: EN REPOSO =1.2
ACTIVO =1.3
FACTOR LESION: CIRUGIA MENOR 1.1
CIRUGIA MAYOR 1.2
INFECCION: LIGERA =1.2 MODERADA 1.4
SEVERA 1.6
QUEMADURA: 40% SAQ =1.5 100% SAQ
1.9 TERMICA GRAVE=2.1

28/01/2013
Ajustes calricos por arriba del gasto basal
de energa (BEE) en estados
hipermetablicos
Estado kcal/kg por da

Normal/ desnutricin moderada 25-30

Estrs leve 25-30

Estrs moderado 30

Estrs grave 30-35

Quemaduras 35-40

28/01/2013
Prdida de nitrgeno segn la gravedad
de la lesin

28/01/2013
1. Ya se calculo los gastos bsales de
energa.
2. Ahora corresponde satisfacer los
substratos para la sntesis proteica
3. Se debe de conservar una relacin de

caloras no proteicas con nitrgeno de

150 a 1
Por ejemplo: 1 g N = 6.25 g de protenas.
En un paciente normal se deben de

proporcionar .25 a .35 g de28/01/2013

nitrgeno
por kilogramo de peso corporal
Vitaminas y Minerales
No se acostumbra la administrar de vitaminas
cuando no existen carencias pre-operatorias.
Cuando hay dietas elementales o NPT se
requieren complementos de vitaminas y
minerales.
Las dietas entricas suelen tener vitaminas y
minerales esenciales.
Muchas de las preparaciones vitamnicas para
uso intravenoso carece de vitamina K , B 12
Tambin se requiere oligominerales y cidos
grasos esenciales.
28/01/2013
ENERGIA
Glucosa hidratada: 3.4 kcal.
Grasa 9.0 kcal.
Protena 4.0 kcal.
6.25 gr = 1 gr nitrgeno
Alcohol 7.0 kcal

28/01/2013
Plan de manejo nutricional
Va de administracin
Enteral
Parenteral
Mixta

28/01/2013
Plan de manejo nutricional
Va oral
Simple
Bajo costo
Debe alcanzar los requerimientos
Puede requerir suplementos (ADN,
Osmolite , Enterex,Ensure)

28/01/2013
Plan de manejo nutricional
Va enteral
Buenos aportes
Mantiene integridad de barrera intestinal
Menos complicaciones infecciosas
Fcil administracin (Nuevos productos)
Bajo costo
En general debe preferirse la va enteral cada

vez que sea posible

SI EL TRACTO DIGESTIVO ES PERMEABLE.

USARLO!

28/01/2013
NUTRICIN ENTERAL
INDICACIONES
Malnutridos con tracto digestivo intacto.
Pacientes con trauma enceflico.
Quemados.
Anorexia nervosa.
CONTRAINDICACIONES

Intestino corto.
Diarrea.
Fstulas entricas.
Sangrado gastrointestinal
28/01/2013
NUTRICION EN EL PACIENTE
QUIRURGICO

VIAS DE ELECCION:-
< 30 das
1.-Sonda nasogstrica.
2.-Sonda transpilrica: nasoduodenal o
nasoyeyunal.
> 30 das
3.- Gastrostoma: Endoscpica percutnea.
Radiolgica: puncin.
Quirrgica.
4.-Yeyunostoma.
28/01/2013
28/01/2013
NUTRICION ENTERAL
COMPLICACIONES:
TAPONAMIENTO SONDA
PERFORACION ESOFAGO
BRONCOASPIRACION
COMPLICACIONES FUNCIONALES:

NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA, DIST.

ABD.

28/01/2013
Nutricin Entrica
Siempre se prefiera la nutricin entrica a la
parenteral por el bajo costo y menores riesgos,
da menos atrofia de la mucosa intestinal.
Hay evidencia que en pacientes graves se
disminuye un 44% las complicaciones
infecciosas en los pacientes que reciben
alimentacin enteral comparados a los que se
les dio nutricin parenteral.
Esto mismo se ve en traumatismos
abdominales y torcicos graves.

28/01/2013
 En traumatismos graves y en pacientes que
requerirn una recuperacin prolongada se
requerir el apoyo nutricional entrico
temprano.
Despus de la reanimacin adecuada se debe
iniciar la nutricin entrica.
Si hay gastroparesia el alimento se debe
administrar distal al ploro
Si hay ms de 200 ml de residuo gstrico
despus de 6 horas, se debe suspender la
alimentacin o ajustar el ritmo de infusin.
28/01/2013
Formulas entricas
En base a disfuncin orgnica ya sea renal,
pulmonar, heptica o gastrointestinal se determinara
la formula entrica en cuestin y as hay:
Frmulas isotnicas con poco residuo: 1
kcal/ml
Frmulas isotnicas con fibra: se elaboran de
soya
Frmulas que mejoran la inmunidad: contienen
glutamina, arginina, aminocidos de cadena
ramificada, cidos grasos omega 3, nucletidos y
beta caroteno.

28/01/2013
 Frmulas con alto contenido calrico: dan
hasta 2 kcal/ml, para quienes tienen restriccin
de lquidos.
Frmulas con alto contenido de protenas:
para pacientes graves o traumatizados.
Frmulas elementales: tienen escases de
grasas, vitaminas y oligoelementos.
Frmulas para insuficiencia renal: tienen
menor volumen de lquidos, contienen
aminocidos esenciales y concentraciones de K,
fosforo y magnesio.
28/01/2013
 Frmulas para insuficiencia
pulmonar: tienen 50% ms de grasas y
menos CHO para reducir la produccin
de CO2
Frmulas para insuficiencia
heptica: 50% de protenas
corresponde a aminocidos de cadena
ramificada, estos tienen la posibilidad de
revertir la encefalopata.

28/01/2013
Diferentes accesos para el apoyo
nutricional entrico

Sonda nasogstrica
Sonda nasoduodenal/ nasoyeyual
Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG)
Gastrostoma quirrgica
Gastrostoma fluoroscpica
Sonda PEG-yeyunal
Yeyunostoma endoscpica percutnea directa
(DPEJ)
Yeyunostoma quirrgica
Yeyunostoma fluoroscpica
28/01/2013
 Las nasoyeyunales ocasionan menos
complicaciones pulmonares que las gstricas,
reducen un 25% la probabilidad de
complicaciones de neumonas por aspiracin.
Siempre se debe tener confirmacin radiolgica.
Las sondas suelen ser clibe 18 a 28F y se
utilizan por dos aos.
Las complicaciones de la PEG son del 3% y
suelen ser infeccin, fasceitis, peritonitis,
aspiracin, fuga, fistulas, hemorragia.

28/01/2013
 Durante las intervenciones quirrgicas
mayores se tiene acceso a estomago o
intestino delgado, y en tales momentos
se debe valorar si el paciente en
cuestin requerir algn tipo de
alimentacin enteral.

28/01/2013
NUTRICION PARENTERAL
Es administrar CHO, protenas, gasas
y otros elementos por un catter
insertado en VCS.
Puede beneficiar en el pre-operatorio

en pacientes con desnutricin.

En pacientes graves esta alimentacin

da mas complicaciones infecciosas

que la alimentacin enteral.

28/01/2013
NUTRICION PARENTERAL
Las principales indicaciones son:
pacientes graves con desnutricin,
sepsis, traumatismos y cuando no es
posible utilizar el tubo digestivo para
alimentarlos.
Puede ser necesaria como

complemento de un ingreso oral

inadecuado.

28/01/2013
NUTRICION PARENTERAL
Quines la requieren?
1. RN con anomalas GI
2. Lactantes con intestino corto, malaabsorcin,
diarrea idioptica
3. Adultos con restriccin masiva de intestino
delgado
4. Fistulas enteroentricas, enterocolonicas,
eneterovesicales o enterocutneas con alto
contenido (mas de 500 ml/da)
5. leo paralitico, lesiones mltiples, traumatismo
abdominal contuso o abierto
28/01/2013
6. Pacientes con intestino normal en longitud, pero
deficiente absorcin, como el esprue y otras.
7. Discinesias esofgicas, diarrea idioptica,
anorexia nerviosa.
8. Colitis granulomatosa, ulcerosa, enteritis
tuberculosa.
9. Afecciones malignas.
10. Fracaso de alimentar al paciente por sonda
entrica.
11. Cuando no es factible la alimentacin entrica.

28/01/2013
Contraindican la alimentacin parenteral

1. Muerte inevitable
2. Inestabilidad hemodinmica
3. Alimentacin por tubo digestivo
4. Buen estado nutricional
5. Lactantes con menos de 8 cm de
intestino delgado
6. Pacientes con descerebracin
irreversible.
28/01/2013
http://www.yo
utube.com/wat
ch?v=A0fMpeQ2
c1w 28/01/2013
 La NPT contiene 1250 ml de solucin de
aminocidos al 10%, 440 ml de solucin
glucosada al 50%, 420 ml de solucin de
lpidos al 20%,
Protenas 500
Glucosa 748
Lpidos 756

28/01/2013
 Clculo de requerimientos
Caloras
30-35 cal/Kg de peso - depende de la
condicin clnica
Balancear aporte
Hidratos de carbono 50-60%
Protenas 15-20% (caloras x 0.04)
Lpidos 20-30%

28/01/2013
NUTRICIN PARENTERAL
Nutricin parenteral perifrica (npp)

Fcil, rpida. Para pacientes que

requieren corto perodo de soporte
nutricional.
Las soluciones para npp contienen
glucosa del 5 al 10% y protenas al 3%
No es adecuada para reconstruir
pacientes con desnutricin grave
Se utiliza para periodos cortos menores
a dos semanas
Problema: trombosis perifrica
28/01/2013
28/01/2013
N.P.T.
Para pacientes que requieren ms de 10 das
de soporte nutricional parenteral.
Se instala en venas centrales.
Contiene todos los elementos nutricios.
Debe iniciarse gradualmente, especialmente
en los severamente desnutridos (sndrome
de realimentacin)
Adicin de fosfato de sodio a los
severamente desnutridos.
Controlarse la glicemia, enzimas hepticas,
creatinina y hemograma diariamente.

28/01/2013
28/01/2013
Plan de manejo nutricional
Va parenteral
Buenos aportes de rpido aprovechamiento
Fcil administracin (instalacin de catter
por personal entrenado)
No mantiene integridad de barrera
intestinal
Ms complicaciones infecciosas (incluidas
las sepsis por catter)
Alto costo

28/01/2013
Plan de manejo nutricional
Control y optimizacin de los
aportes
Balance hidroelectroltico
BN 1-2 veces por semana
Control de parmetros bioqumicos
El control y optimizacin se

fundamenta en el control y manejo

de las enfermedades y problemas
en curso
28/01/2013
NPT
En quien si
En quien no

28/01/2013
NPT Indicaciones
Intestino corto
Fistulas entricas o colonicas
Ileo prolongado
Malabsorcin
Anorexia nerviosa
Enf. Granulomatosas amplias
Cncer no caqucticos
Preparacin preope

28/01/2013
NPT contraindicaciones
Fase terminal
Inestabilidad hemodinmica
Tubo digestivo til

28/01/2013
28/01/2013
 Cuando hay carencia de cidos grasos
esenciales puede haber dermatitis
escamosa, seca, perdida de pelo.
Se deben de dar oligominerales
esenciales, como el cobre, cromo. Se
dar insulina si se requiere, se tomaran
glucosurias, potasio hasta 240 meq

28/01/2013
 Complicaciones tcnicas :
Septicemia por el catter venoso central: una de las
primeras manifestaciones puede ser intolerancia a
la glucosa o fiebre mayor a 38.5, si persiste esta se
debe de quitar el catter y cultivar la punta.
Neumotrax, hemotrax, hidrottax, lesin de la
arteria subclavia, del conducto torcico, arritmia,
embolia gaseosa, perforacin cardiaca.
Las infecciones del catter son mas frecuentes en la
vena femoral, menos frecuentes en la yugular, y
muy raras en la subclavia.

28/01/2013
 El catter de 3 7 das : infeccin del 3
5%
Ms de 7 das : infeccin de 5 10%

28/01/2013
 Complicaciones metablicas:
Puede haber desequilibrios electrolticos

de la glicemia, puede requerir insulina

La colestasis y los clculos biliares
son mas frecuentes en quienes
reciben NP por largo tiempo.

28/01/2013
 La glutamina es el AA ms abundante en
el cuerpo humano y constituye las 2/3
partes del fondo comn de AA
intracelulares.
El 75% se encuentra en el musculo
estirado, proporciona la fuente
energtica principal para los enterocitos.

28/01/2013
 Femenina de 35 aos de edad con antecedente
de Pancreatitis aguda y actualmente con un
absceso pancretico, Se le administra una
solucin de 1000 cc que contiene aminocidos
al 10% y 400 cc de lpidos al 20% .
Cuantos gramos de nitrgeno esta recibiendo

15.38
16
21
22

28/01/2013
(1000 * 10/100) /6.25
=100/6.25

28/01/2013
 Femenina de 35 aos de edad con antecedente
de Pancreatitis aguda y actualmente con un
absceso pancretico, Se le administra una
solucin de 1000 cc que contiene aminocidos
al 10% y 400 cc de lpidos al 20% .
Cuantos gramos de nitrgeno esta recibiendo

15.38
16
21
22

28/01/2013
 La solucin de lpidos cuantas caloras le
estn aportando a la paciente del
ejercicio anterior.
A) 180
B) 200
C) 360
D) 720
E) 900

28/01/2013
(400* 20/100) * 9
80*9

28/01/2013
 La solucin de lpidos cuantas caloras le
estn aportando a la paciente del
ejercicio anterior.
A) 180
B) 200
C) 360
D) 720
E) 900

28/01/2013