Reunio do CTI-Pediatrico

TROMBOELASTOGRAFIA
Aspectos Prticos

DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA

Departamento de Patologia Clnica-HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo

Programa de Hematologia e
TMO - HIAE
Conflito de Interesses

NADA A DECLARAR
 SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinmico

Vascular

Plaquetrio

Coagulao

Fibrinoltico

Inibidores
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinmico Hemorragia Fibrinlise

Fator Vascular

Equilbrio
Plaquetrio (Hemostasia)

Coagulao Inibidores
Anticoagulantes
Trombose
 Plaqueta

Clula discide anuclear (3-5 microns)

Fragmentos do citoplasma de megacaricitos da medula ssea.

Maturao 4-5 dias, meia vida 9-10 dias

Membrana bilaminar que contem vrias invaginaes com um sistema

canalicular aberto:

Ligado intracelularmente a um sistema tubular denso, formando uma

rede de interconexo atravs da clula (complexo membrnico)
Facilita a secreo dos grnulos
 membrana

microtubulos

Sistema tubular
denso

Sistema canalicular
conectado a superfcie

Mitocondria

Grnulos de glicognio

Grnulos Densos

Grnulos
 Fosfolipase A2 Via das Prostaglandinas

Prostaglandinas
Ciclooxigenase
(AAS)
Prostaglandinas Tromboxane Sintetase

(Clopidogrel) - ADP
Prostaciclina Sintetase

Drogas Antiagregantes
Ca ++
interferem nesses
mecanismos

Prostaciclina (PGI2): poderoso antiagregante

plaquetrio e vasodilatador

Tromboxane A2: poderoso agregante plaquetrio

e vasoconstrictor
 End'othelium
TF

F XI

F XII F XIIa F Vlla F Vll

PK
HMWK F IX

F Xla Ca++
PL
Extrinsic X-ase
Complex
Intrinsic X-ase Complex F lXa

Ca++
PL
F Vlll F VlIla

Figure 1 Clotting cascade.

Three macromolecular F Xa FX
complexes (demarcated by
dashed lines) are identified in
the clotting cascade. They FV F Va Prothrombin
consist of a proteolytic enzyme, Prothrombinase Complex
Ca++
[white circle]; a cofactor, [white PL
square]; calcium ions;
phospholipids (PL); and a Thrombin
substrate SYMBOL. TF, tissue
F Xlll
factor; PK, prekallikrein;
Fibrinogen
HMWK, high-molecular-weight
kininogens. F Xllla
From: Amitrano: Semin Liver
Dis, Volume 22(1).February Crosslinked Fibrin polymer
2002.83-96 Fibrin
 F Vllla

F Va

Prothrombin

Protein S

Protein C Thrombin Antithrombin III

Thrombomodulin Heparan Sulfate

Fibrin FPA
monomer FPB

Fibrinogen Fibrin polymer Crosslinked

Fibrin

Fragment Fragment
Figure 2 Clotting pathway X.Y.D.E X.Y.E
inhibitors and fibrinolytic
system. SYMBOL, inhibitors;
[white hexagon], activators. Plasmin D-Dimer
FPA, fibrinopeptide A; FPB,
fibrinopeptide B; tPA, tissue Urokinase Alpha-2-antiplasmin
plasminogen activator; PAI-1, PAI-1
plasminogen activator inhibitor t-PA
1; PAI-2, plasminogen activator
inhibitor 2; TAFI, thrombin PAI-2 TAFI
Plasminogen
activatable fibrinolysis inhibitor.

From: Amitrano: Semin Liver

Dis, Volume 22(1).February
2002.83-96
 Sistema de coagulao

Fase de iniciao

Fase de propagao

Fase de formao da fibrina

 V Va
Fase de
Iniciao
VIII/ FvW
X II

VIIIa
Xa Va IIa
Vlla TF
Clula que expressa FT
Vlla plaqueta
TF II
IX X
Xa IIa XI
VIIIa
Va
IXa Plaqueta Xla
Fase de
ativada
propagao
 COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE

TS

TP ( AP - INR )

TTPA ( TC )

TT

Fibrinognio

Contagem de Plaquetas
 EXAME ALTERADO

T.T.P.A. (alterado)

T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratrio (amostra inadequada)

Prolongado
(mistura com PN)

CORRIGE NO CORRIGE
Deficincia

Anticoagulante circulante
> a incubao 2, 5, 10

CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante

Fase VIII lpico no lupico

Contato (verificar
IX trombose) hemorragia

XI antifosfolipideos

XII
 EXAME ALTERADO

T. P. PROLONGADO

T. P.

Normal Prolongado

Erro Laboratorial (amostra inadequada) Mistura

CORRIGE NO CORRIGE

Deficincia Anticoagulante

F. VII Anti Vit. K

inibidor
 T.P. e T.T.P.A. ALTERADOS

REPETIDOS

NORMAL PROLONGADO

Mistura

CORRIGE NO CORRIGE

I Anticoagulante Circulante

Baixo Normal Lpico No Lpico

X, V, II

CID Fibrinlise Hipo

Disfibrinogenemia
 Alteraes da Coagulao

1. TTPA Prolongado deficincia de XII, XI, IX, VIII

TP Normal

2. TP Prolongado deficincia de VII

TTPA Normal

3. TTPA Prolongado deficincia de X, V, II, I

TP Prolongado

4. TTPA Normal paciente normal e deficincia XIII

TP Normal
SANGRAMENTO NO PACIENTE CIRRGICO GRAVE

Leso do vaso e no ligado convenientemente pelo

cirurgio

Alteraes da hemostasia pr-existente cirurgia

Coagulao Intravascular Disseminada- CIVD

Fibrinlise primria
 SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE

CIVD

Choque
Transfuso de sangue incompatvel
Resseces pulmonares extensas
Remoo de tumores
Cirurgias Ortopdicas / Politraumatizados

Hipotenso
M perfuso tissular
Sangramento difuso no campo operatrio
Manifestaes hemorrgicas em outros locais

TP , TTPA e TT alterados ( PDF e D-Dmero)

Fibrinognio e contagem de plaquetas diminudos
SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE

Fibrinlise primria

Condio rara por ativao direta do sistema fibrinoltico

Cirurgias de prstata (vias urinrias) e Cirurgia Cardaca com CEC

(Liberao do ativador de plasminognio uroquinase)

Quadro clnico semelhante a CIVD, com hipoteno menos intensa

TP, TTPA e TT alterados

Fibrinognio diminudo e contagem de plaquetas normais

Quando fibrinlise localizada os exames esto normais

 SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE

Vaso aberto Alterao do sistema de

( ou fibrinlise localizada) Hemostasia

Hipotenso Hipotenso

Sangramento pelo dreno (se houver) Sangramento pelo dreno (se houver)

No sangra na pele ( sup. de corte) Sangra na pele ( sup. de corte)

No sangra em outras leses Sangra em todas as leses

Ex: traqueostomias, puno venosa para Ex: traqueostomias, puno venosa para
venclise, injees intramusculares venclise, injees intramusculares

Hematria no existe Pode ocorrer hematria

Hematomas no existem Podem ocorrer Hematomas

Provas laboratoriais normais Provas laboratoriais alteradas

 SANGRAMENTO PS OPERATRIO
( paciente na UTI )

Uso de medicamentos a base de AAS ou AIH, aps a realizao

dos exames pr-operatrios. (Verificar Agregao plaquetria )
( podem ocorrer hemorragias durante o ato cirrgico)

Doenas hereditrias na sua forma leve, hemofilias e doena de

Von Willebrand
( podem ocorrer hemorragias durante o ato cirrgico)

A CIVD e fibrinlise so mecanismos raros de ocorrer em ps-

operatrio no complicado, sendo a principal causa de hemorragia
o vaso aberto
 Tromboelastografia

Representao grfica da formao e lise do cagulo

Mtodo laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948.

Veinticinco Transplante Heptico

Registro das alteraes viscoelsticas que ocorrem

durante a coagulao do sangue

Avaliao global da coagulao, documentando a

interao das protenas plasmticas com as plaquetas
 Mtodo de deteco TEG:
Professor Hartert (1948)

movimento
Registro contnuo

pino
cuveta

cogulo
4,75
 TEG X ROTEM

Pndulo Rolamento de esferas

Requer um nivelamento No importante um nivelamento

preciso preciso
Sensvel ao shock No sensvel ao shock
 Princpio de deteco
Rotating axis Light source
(+/ - 4.75)

Detector
Spring

Ball bearing
Plastic sensor

Cuvette with blood

Fibrin strands and

platelet aggregates
between surfaces

Heated cuvette holder

EVOLUO
 ROTEG

Equipamento
Compacto e de fcil transporte
Resistente ao choque
4 canais de leitura
Pipeta eletrnica
Simples operao
Elimina erros de operao
Padronizao da mistura
Software
Requer pouco treinamento
Autoexplicativo
Armazena 10.000 resultados
 Avaliao dos parmetros:
CT (Tempo de coagulao) Determina
o nvel de anticoagulao ou deficincia
de fatores de coagulao.
CFT (Tempo de formao do cogulo)
Determina a qualidade do cogulo e a
sua consistncia.
ngulo Alpha Determina se o paciente
apresenta Hipocoagubilidade (Risco de
sangramento) ou Hipercoagubilidade
(Trombose).
MCF (Firmeza mxima do cogulo)
Determina a interao e participao da
fibrina e das plaquetas. Esclarece o
motivo do sangramento e direciona a
terapia para reposio de fibrinognio
ou plaquetas.
ML ( Lise mxima) Determina o
percentual de lse do cogulo e
consequentemente a identificao de
Hiperfibrinlise.
Resultados
Resultados
 Parmetros do ROTEM/TEG
Equipamento TEG ROTEM
Perodo de mensurao -- RT
Tempo de coagulao R CT
Perodo de 2mm a 20 mm de K CFT
amplitude
ngulo alfa (constante alfa) (inclinao entre r e k) (ngulo da tangente quando
amplitude de 2mm)
ngulo mximo - CFR
Fora mxima MA MCF
Tempo para a fora mxima TMA MCF-t
Amplitude mxima (em A (A30, A60) (A5, A10,...)
momento determinado)
Elasticidade do cogulo G MCE
Lise mxima -- ML
Lise em momento CL30, CL60 LI30, LI45, LI60
determinado
Tempo para lise TTL (reduo de 2 mm da MA CLT (reduo de 10% da MCF)
Taxa de lise mxima -- CLR (tangente mxima ps-
MCF)
 Parmetros tromboelastogrficos

R (CT) Incio da formao da fibrina

Dinmica da formao do
K (CFT) cogulo

ngulo alfa Cintica da formao e reaes cruzadas da

(Constante alfa) fibrina

Amplitude Mxima Amplitude obtida 10,15, 20, 25 e 30 min.

(Amplitude 10) aps a formao do cogulo - CT

Fora do cogulo (nmero / funo das

MA (MCF)
plaquetas e interao com a fibrina
Discriminao entre sangramento
cirrgico e desordem hemosttica

Paciente com sangramento

ROTEM normal ROTEM anormal

Problema cirrgico ? Problema hemosttico ?

Reavaliao Cirrgica Terapia hemosttica

Que tipo?
Desmopressina? Antifibrinolticos?
PFC? Plaquetas?
Crioprecipitado?
Concentrao protrombina? AT III?
Ativao dos fatores coagulao?
Outros?
 Correlao Clnica

Monitorao durante cirurgia cardaca com ROTEG. Calatzis et al.,

Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery 2000, 215-26

Preciso do valor preditivo de hemorragia ps-operatria

ROTEG ACT PT/APTT

(38 pat) Fib/contagem
Previso plaquetas

Correto 80 40 30
(%)
Falso pos. 20 50 70
(%)
Falso neg. 0 10 0
(%)
 Estabilidade dos reagentes aps abertura

ap-TEM 14 dias
hep-TEM 30 dias
fib-TEM 14 dias
in-TEM 8 dias
ex-TEM 8 dias
star-TEM 8 dias

Amostra: 300 microlitros de sangue total por teste

 INTEM (ativador de contato)
Deficincia dos fatores de coagulao congnita ou
adquirida
Deficincia de fibrinognio ou desordens na
polimerizao da fibrina
Desordens na funo plaquetria ou trombocitopenia
Hemofilia e inibidores
Avaliao do uso de inibidores de trombina EX:
Heparina
Deteco de Hiperfibrinlise
Coagulopatia dilucional

EXTEM (fator tissular)

Deficincia dos fatores de coagulao congnita ou
adquirida
Deficincia de fibrinognio ou desordens na
polimerizao da fibrina
Desordens na funo plaquetria ou trombocitopenia
Influncia dos antagonistas da Vitamina K
Terapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa
sensibilidade em comparao com o teste de Quick
Inibidores da Trombina
Coagulopatia dilucional
Deteco de Hiperfibrinlise
 FIBTEM (Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa)
Avaliao da qualidade da
polimerizao da fibrina e
concentrao do fibrinognio
Possui uma substncia (Citocalasina
D) que destroi o citoesqueleto
plaquetrio. Permitindo a visualizao
somente do fibrinognio.
O Parmetro principal de avaliao o
MCF

APTEM (Fator tissular + Aprotinina)

Aprotinina um antagonista da
plasmina monstrando a correo da
fibrinlise in vitro
A normalizao dos parmetros CT,
CFT, MCF e ML em comparao com
o EXTEM indica a presena de
Hiperfibrinlise.
 Estreitamento do MCF no teste de
EXTEM demonstra a presena de
Hiperfibrinlise

A correo do MCF no teste de APTEM

in vitro confirma o laudo de
Hiperfibrinlise

Aps a administrao de aprotina no

paciente, deve ser repetido o teste de
EXTEM para confirmao da soluo
do problema.
 HEPTEM (Ativador de contato + Heparinase)

Contm heparinase para

inativao da heparina in
vitro.
Avaliao do nvel de
heparinizao ou qualquer
outra alterao da coagulao
do paciente durante CEC
Avaliao da relao
Protamina/Heparina
Tromboelastograma
 Concluses

A Tromboelastografia uma ferramenta importante

para o diagnstico diferencial e o monitoramento de
coagulopatias agudas
Benefcios potenciais:
Evidncia baseada na deciso teraputica
Terapia direcionada
Racionalizao no uso de hemoderivados e agentes
hemostticos
OBRIGADO

DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA

Departamento de Patologia Clnica-HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo-CHSP
jcguerra@einstein.br

Programa de Hematologia e
TMO - HIAE