Masculino 26 aos de edad

APF: madre con chillido de pecho recurrente

APP: sntomas de rinitis persistente
Chillido de pecho recurrente desde infancia, se incrementan
sntomas con cambios climticos, sntomas de predominio
nocturno.
Ya fue evaluado en tres consultas en los ltimos dos meses,
siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina
respectivamente pero sin mejora de sntomas, posterior a lo
cual se automedic con jarabe TG con mejora parcial de
sntomas
EF: sin hallazgos llamativos
Rx de trax PA: normal
 Catedra de Semiologia
Dr. Carlos Fernando Cagna Puppi

ASMA BRONQUIAL
MEDICINA 2016
DOMINAR LO BASICO

1. CUADRO CLINICO
2. SEMIOLOGIA
3. EPIDEMIOLOGIA
4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
5. CLASIFICACION
6. TRATAMIENTO
7. DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS
8. USO DE DISPOSITIVOS PARA INHALACION
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
10. COMPLICACIONES
Que es el AB?
Inflamacin crnica de las vas areas,
Se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial
Cursa de forma caracterstica con episodios de
obstruccin bronquial reversible, con o sin tratamiento.
Cuales son los datos epidemiolgicos
del AB?
Inicio en edades tempranas (mayora)
Hijo de padres asmticos atpicos
Cual es el cuadro clnico tpico de AB?
Tos , sibilancias, falta de aire recurrentes
El AB es una enfermedad con heterogeneidad en sus
manifestaciones clnicas.
Varia en intensidad y frecuencia a lo largo del tiempo
 Cual es el cuadro clnico
tpico de AB?
sibilancias 74,7%
disnea 47,7%
tos 21,5%
opresin, 49,3%
Cuales son otras formas de
presentacin menos frecuentes?
Sndrome de tos crnica
disnea
Semiologa
Disminucin expansibilidad
torcica

Disminucin expansibilidad
torcica
Vibraciones vocales
disminuidas
Semiologa

Sonoridad conservada

Murmullo vesicular
conservado/disminuido
Estertores secos
 Cuales son los desencadenantes de
una crisis de AB?
Cada paciente
Infecciones virales
tiene
Alrgenos laborales
desencadenantes
Alrgenos domsticos
diferentes!
caros
Cucarachas
Humo de tabaco
Ejercicio
Stress
Betabloqueantes
AAS
AINE
Risas
Cambio climtico
Embarazo
Ciclo menstrual
 Cuales son las patologas
frecuentemente asociadas al AB?
Rinitis
Sinusitis
Hipertrofia de adenoides
Hipertrofia de amgdalas
Obesidad
ERGE
SAOS
Depresin
Como se realiza el diagnostico del AB?
Sntomas respiratorios (disnea, tos, sibilancias, opresin
torcica de predominio nocturno o al despertar)

+
Limitacin del flujo areo espiratorio variable
Limitacin del flujo areo
espiratorio
Medicin del PEF

Espirometria
Cual es la utilidad de la medicin del
PEF en el Diagnostico?

La variabilidad diaria de mas del 10%

FEM mximoFEM mnimo / FEM mximo
 Cuales son los hallazgos
espirometricos en el AB?
Cociente FEV1/FVC reducido
El FEV1 aumenta mas de 12 % y 200 ml tras el test
broncodilatador (BD) (reversibilidad)
El FEV1 aumenta mas de 12% y 200 ml tras cuatro
semanas de tratamiento antiinflamatorio (reversibilidad)

Obs: los controles espirometricos se realizaran a los 3 y 6 meses posteriores al

diagnostico y luego cada 1 ao.
 Cuales son los hallazgos
espirometricos en el AB?

Parmetros Predicho PreBD PostBD Dif

CVF 80% 86% 87% 10 %

FEV1 67% 66% 86% 20%
FEV1/FVC 72% 70% 71% 1%

Obs: los controles espirometricos se realizaran a los 3 y 6 meses posteriores al

diagnostico y luego cada 1 ao.
Que estudios complementarios se
debe solicitar ?
Radiografa de trax
Normal
Signos de hiperinsuflacion
Como se clasifica al paciente nuevo
con AB?
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderado
Persistente severo
 Intermitente Persistente Persistente Persistente
leve moderada severa
Sntomas Menos de 1 Mas de una Diarios, Diarios,
diurnos vez por vez por afectan la limitan la
semana semana pero actividad actividad
menos de
dos veces
por da

Sntomas Menos de Mas de dos Mas de una Frecuentes

nocturnos dos veces veces por vez por
por mes mes semana
VEF1 o PEF Mas de Mas de 80% 80-60% Menos de
80% 60%
Variabilidad Menos de 20-30% Mas de 30% Mas de 30%
20%
Como se clasifica al paciente
conocido con AB?
Bien controlado
Parcialmente controlado
No controlado
Ultimas 4 semanas Si No Bien controlado Parcialmente No
controlado controlado
Sntomas diurnos
mas de dos veces
por semana?
Despertar nocturno
debido al asma?
Uso de SABA mas
de dos veces por
semana?
Limitacin de
actividad debido al
asma?
Ninguno de 1-2 de ellos 3-4 de ellos
ellos
Como realizo el tratamiento no
farmacolgico ?
Evitar exposicin a alrgenos
Educacin del paciente (uso de dispositivos,
medicamentos de rescate/mantenimiento)
Actividades fsicas
Como realizo el tratamiento
farmacolgico ?
I. Tratamiento de sntomas (tratamiento de alivio o de
rescate)
II. Tratamiento de mantenimiento (tratamiento preventivo)
 Como realizo el
tratamiento
farmacolgico ?
Tratamiento para aliviar los sntomas /de rescate:

A) SABA (short-acting Beta agonists)

Salbutamol
Fenoterol

B) SAAC (short-acting anticholinergics)

Ipratropio
Salbutamol
Agonista 2 adrenrgico del musculo liso bronquial
Poca o ninguna accin sobre receptores 1
EA: temblores, palpitaciones, nerviosismo.
CI: hipokalemia aguda sintomtica
Salbutamol
SPRAY: 100 microgramos por cada disparo/puff
100 microgramos = 0.1 miligramos

GOTAS PARA NEBULIZAR: frasco de 15 ml (5 mg/ml)

2,5mg a 5mg por cada nebulizacin.
Ipratropio
Reacciones adversas.

Por lo general, con dosis teraputicas no aparecen

efectos adversos debido a las bajas concentraciones
sanguneas.
Pueden aparecer tos o sequedad de garganta, cefaleas,
mareos, nerviosismo, nuseas, visin borrosa, congestin
nasal, temblor, cansancio o debilidad no habituales, rash
cutneo o urticaria y estomatitis.
Ipratropio
Spray: 20 microgramos
Gotas para nebulizar: por cada 100 ml : 25miligramos
(10 ml: 2,5 mgs)
Como realizo el tratamiento farmacolgico
?
Tratamiento de mantenimiento /preventivo

A) Corticoides inhalados
Budesonide,fluticasona,beclometasona

B) Broncodilatadores de accin prolongada

Salmeterol, formoterol

C) Antagonistas de leucotrienos
Montelukast
Corticoides Inhalados
CI Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta
Budesonide (a) 200-400 400-800 800-1000
Budesonide (p) 100-200 200-400 > 400
Fluticasona (a) 100-250 250-500 500-1000
Fluticasona (p) 100-200 200-500 > 500

Dosis ,tiempo
de uso, efectos
adversos
Corticoides Inhalados
Mejoran sntomas
Mejoran las pruebas funcionales respiratorias
Reducen el nmero de exacerbaciones
Mejoran la calidad de vida
LABA`S
El uso combinado de estos frmacos con los CI demostr
tener un efecto sinrgico permitiendo:
controlar antes los sntoma
normalizar la funcin pulmonar
reducir an ms las exacerbaciones
reducir uso de medicacin de rescate, utilizando para ello
menos dosis de CI que cuando se utilizaba un CI solo

LABA`s + CI: salmeterol (25 mcg)/ Fluticasona

(50/125/250)
Tratamiento
Asma Bronquial Intermitente
1.Usar BAC segn necesidad
Tratamiento
Asma Bronquial Persistente Leve
1. Usar BAC segn necesidad
+
2.Usar CIDB

ALT (antileucotrienos): Montelukast: 10 mg/dia

Tratamiento
Asma Bronquial Persistente Moderada
1. Usar BAC segn necesidad
+
2.Usar CIDB / BAP

Usar CIDM o CIDA

Usar CIDB + ALT
Tratamiento
Asma Bronquial Persistente Severa
1. Usar BAC segn necesidad
+
2.Usar CIDM o CIDA / BAP
+
3.ALT
+
4. Teofilina Retard

Aadir al tratamiento previo uno o ambos si el control clnico no se

ha conseguido:
Glucocorticoides orales a la menor dosis posible.
Anti-IgE - omalizumab
Tratamiento
Step Up Clasificacin

Paso1 ABI BAC

Paso2 ABPL BAC CIDB
Paso3 ABPM BAC CIDB
/BAP
Paso4 ABPS BAC CIDM- ALT o
CIDA/BA TEOF
P
Paso5 Agregar Agregar
CSDB Omalizu
mab (Anti
IgE)
Porque usar Aerocmara (cmara
espaciadora)?
Deposito es mayor en VAI que en orofaringe
Nebulizacin versus Spray +
Aerocamara
Spray/aerocamara:
menor cantidad de medicacin con mismos efectos
teraputicos
menor cantidad de efectos adversos,
Portabilidad
economa
higiene
CMARAS ESPACIADORAS VERSUS
NEBULIZADORES PARA EL TRATAMIENTO
DEL ASMA AGUDA CON BETAAGONISTAS
Aerocamara Nebulizador
Dosis Menor Mayor
EA Menor Mayor
Costo Menor Mayor
Estancia en ER Menor Mayor
Prevencion de En nios :mejor
Ingresos En adultos: igual
PEF Igual Igual

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

Issue 11. Art. No.: CD000052.
Controles del paciente Asmtico
1) control del AB:
control de sntomas, factores de riesgo, funcin pulmonar

2) tratamiento:
uso de dispositivos, efectos adversos, adherencia, plan
de accin escrito, actitudes y objetivos

3)Comorbilidades:
rinitis,obesidad,ERGE,depresion,SAOS (identificar y tratar)
Cual es la utilidad de la medicin del PEF
en el seguimiento del AB?

Gabriel Gonzalez
108666
COMBIVENT de forma continua

<50
156
Salbutamol
80-50 Prednisona 50 mg via oral

250 156
>80
250
312 L/min
Cuales son las complicaciones del AB?
Insuficiencia respiratoria Crnica
Insuficiencia respiratoria Aguda
Neumotrax
Neumomediastino
Infecciones respiratorias recurrentes
Que sucede si el paciente no mejora
con el tratamiento inicial?

Comprobar adhesin al tratamiento

Comprobar buen uso de medicacin (dosis, uso de
dispositivos)
Dudar del diagnostico (D/D)
AB en pacientes especiales?
Tos crnica: Investigar ERGE, Enfermedades de VAS,
indicar test de funcin pulmonar

Asma ocupacional vs Asma agravada en el trabajo

Ancianos

Fumadores y ex fumadores
Diagnsticos Diferenciales
Bronquitis aguda
EPOC
Bronquiectasias
Tumores endobronquiales
Cuerpo extrao en trquea y bronquios
Neumonitis por hipersensibilidad
Disfuncin de cuerdas vocales

NO TODO LO QUE CHILLA ES ASMA

Diagnsticos Diferenciales
Primera consulta Dos meses Tres meses
90%
Masculino 26 aos de edad

APF: madre con chillido de pecho recurrente

APP: sntomas de rinitis persistente
Chillido de pecho recurrente desde infancia, se incrementan
sntomas con cambios climticos, sntomas de predominio
nocturno. Ya fue evaluado en tres consultas en los ltimos
dos meses, siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y
Levofloxacina respectivamente pero sin mejora de sntomas,
posterior a lo cual se automedic con jarabe TG con mejora
parcial de sntomas
EF: sin hallazgos llamativos
Rx de trax PA: normal