Akreditasi Rumah

Sakit

Sali Setiatin,
A.Md.PerKes.,S.ST.
 STANDARISASI

Standarisasi merupakan sarana penunjang

yang sangat penting sebagai salah satu
alat yang efektif dan efisien guna
menggerakan kegiatan organisasi, dalam
meningkatkan produktifitas dan menjamin
mutu produk/ jasa, sehingga dapat
meningkatkan daya saing, melindungi
konsumen, tenaga kerja, dan masyarakat
baik keselamatan maupun kesehatannya.
 Standar adalah spesifikasi teknis atau
sesuatu yang dibakukan, disusun
berdasarkan konsensus semua pihak yang
terkait dengan memperhatikan syarat
syarat kesehatan, keselamatan,
perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi, serta pengalaman,
perkembangan masa kini dan masa yang
akan datang untuk memperoleh manfaat
yang sebesar besarnya.
 STANDARISASI DAN
KLASIFIKASI PELAYANAN
RUMAH SAKIT
Standarisasi pelayanan kesehatan
Rumah Sakit dimaksudkan untuk
memberikan kejelasan arti dan
strategi bagi Rumah Sakit dalam
rangka pemerataan dan peningkatan
pelayanan Rumah Sakit secara
keseluruhan sehingga Rumah Sakit
benar-benar dimanfaatkan secara
berdayaguna dan berhasil guna.
 Secara khusus tujuan
standarisasi Rumah Sakit
adalah:
1.Agar supaya pengembangan Rumah Sakit dapat
terarah dan terkendali dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan atau masyarakat yang dilayani.
2.Adanya kesamaan standar ketenagaan, peralatan,
bangunan fisik kegiatan pelayanan clan sebagainya.
3.Sebagai pedoman petugas Rumah Sakit dalam
menjalankan tugasnya.
4.Sebagal dasar penilaian kinerja Rumah Sakit
5.Sebagai dasar akreditasi Rumah Sakit.
6.Untuk memberikan perlindungan hukum bagi para
petugas kesehatan maupun pelanggan internal
maupun ekstemal.
 Standar Pelayanan RS
Dalam standar pelayanan rumah sakit di Indonesia, seperti yang tercantum dalam
surat keputusan nomor436/Menkes/SKJVI/1993 disebutkan beberapa kriteria dari
berbagai jenis disiplin pelayanan seperti:
I. Administrasi dan manajemen.
2.Pelayanan medis.
3.Pelayanan gawat darurat.
4.Kamar operasi.
5.Pelayanan Intensif.
6.Pelayanan perinatal nisiko tinggi.
7.Pelayanan keperawatan.
8.Pelayanan anestesi.
9.Pelayanan radiologi.
10.Pelayananfarmasi.
11.
11. Pelayanan laboratorium.
12.Pelayanan rehabilitasi medis.
13.Pelayanan gizi.
14.Rekam medis
15.Pengendalian infeksi di rumah sakit.
16.Pelayanan sterilisasi sentral.
17.Keselamatan, kebakaran dan kewaspadaan
bencana.
18.Pemeliharaan sarana.
19.Pelayanan lain.
20.Perpustakaan
 Setiap jenis pelayanan memuat sebagian
atau keseluruhan standar, yaitu:
Standar 1. Falsafah dan tujuan.
Standar 2. Administrasi dan manajemen.
Standar 3. Staf dan pimpinan.
Standar 4. Fasilitas dan peralatan.
Standar 5. Kebijakan dan prosedur.
Standar 6. Pengembangan staf dan
program pendidikan.
Standar 7. Evaluasi dan pengendalian
mutu.
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
 PENGERTIAN AKREDITASI
Adalah pengakuan formal kepada Unit/ Institusi untuk
melakukan kegiatan standarisasi tertentu.
Pemenkes RI, No. 159a/MENKES/PER/II/1988 tentang
Rumah Sakit disebutkan bahwa:
Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan bahwa
Rumah Sakit memenuhl standar minimal yang
ditentukan.
Keputusan Dirjen Yan. Medik Depkes RI. No.
HK.00.06.3.5.00788 tentang Komisi C abungan
Akreditasl Rumah Sakit, bahwa: "Akreditasi Rumah
Sakit adalah suatu pengakuan dari Pemerintah yang
diberikan kepada Rumah Sakit yang telah menienuhi
standar yang ditetapkan".
Akreditasi :
Bersifat sukarela dariorganisasikesehatan.
Lebih daripersyaratan yang ada pada
lisensi.
Tujuan untuk mengarahkan organisasi
menuju optimasi penampilan daripada
hanya sekedar pencapaian minimum.
Mencapai secara maksimal standar
maksimal.
2. Tujuan
Umum
Seberapa jauh rumah sakit-rumah
sakit di Indonesia telah memenuhi
berbagai standar yang ditentukan
dengan demikian mutu pelayanan
rumah sakit dapat
dipertanggungjawabkan
Tujuan Khusus
a. Memberikan pengakuan dan penghargaan
kepada rumah sakit yang telah mencapai
tingkat pelayanan kesehatan sesuai standar
yang ditetapkan
b. Memberikan jaminan kepada petugas rumah
sakit bahwa semua fasilitas, tenaga, dan
lingkungan yang diperlukan tersedia, sehingga
dapat mendukung upaya penyembuhan dan
pengobatan pasien dengan sebaik-baiknya
c. Memberikan jaminan dan kepuasan kepada
customer dan masyarakat bahwa pelayanan
yang diberikan oleh rumah sakit
diselenggarakan sebaik mungkin
 LANDASAN
HUKUM
AKREDITASI SKN
Mutu
pelayanan
1992
RS rendah

Mutu pelayanan rumah Dalam waktu dekat

sakit dapat ditingkatkan harus ditetapkan cara-
dan dipertanggung- cara akreditasi
jawabkan pelayanan rumah sakit

Dapat dilakukan penilaian terhadap mutu

dan jangkauan pelayanan
 CAKUPAN AKREDITASI
Semua RS, baik pemerintah maupun swasta
Dilakukan secara bertahap
Pada tahap awal diharapkan telah memenuhi
standar 5 (lima) kegiatan pelayanan dasar dan
beberapa kegiatan penunjang
Akreditasi dimulai tahun 1996.
RS yang telah siap memenuhi standar-standar
layak untuk diakreditasi. Mengajukan kepada
Majelis Nasional Akreditasi RS (Komite
Nasional Akreditasi Rumah Sakit)
 PELAYANAN YANG DIAKREDITASI

1. Administrasi dan 13. Pelayanan anestesi

manajemen 14. Pelayanan intensif
2. Pelayanan medis 15. Pelayanan farmasi
3. Pelayanan gawat darurat 16. Pelayanan rehabilitasi medis
4. Pelayanan keperawatan 17. Pelayanan gizi
5. Rekam medis 18. Pemeliharaan sarana
19. Perpustakaan
6. Kamar operasi
20. Pelayanan lain
7. Pelayanan perinatal risiko
tinggi
8. Pelayanan radiologi
9. Pelayanan laboratorium
10.Pengendalian infeksi
nosokomial
11.Pelayanan sterilisasi
12.Keselamatan kerja,
 Manfaat Akreditasi
1. Bagi Rumah Sakit
a. forum komunikasi dan konsultasi antara rumah sakit
dan badan akreditasi
b.Dengan adanya metode self-evaluation, rumah sakit
dapat mengetahui pelayanan yang berada di bawah
standar atau perlu ditingkatkan.
c. untuk rekrutmen dan membatasi "turn-over' staf
rumah sakit (tenaga medis/para medis/non medis),
d.Dengan perkembangan asuransi kesehatan, akan
semakin banyak perusahaan asuransi yang
mempersyaratkan pesertanya untuk berobat di rumah
sakit yang memiliki status akreditasi.

e. Status diakreditasi juga menjadi alat untuk negosiasi

dengan perusahaan asuransi kesehatan.
f.Status diakreditasi dapat dijadikan alat untuk
memasarkan ("marketing") pada masyarakat.
g.Suatu saat pemerintah akan mempersyaratkan
akreditasi sebagai kritenia untuk memberi izin rumah
sakit yang menjadi tempat pendidikan tenaga
medis/para niedis.
h.Meningkatkan citra dan kepercayaan masyarakat atas
rumah sakit.
i Rumah sakit dapat menggunakannya untuk kepentingan
pengajuan anggaran dan perencanaan/pengembangan
rumah sakit kepada pemilik (pemberi bantuan).
 2. Bagi Pemerintah
a. untuk meningkatkan dan
membudayakan konsep mutu pelayanan
rumah sakit melalui pembinaan terarah
dan berkesinambungan.

b. memberikan gambaran (potret) keadaan

perumahsakitan di Indonesia dalam
pemenuhan standar yang ditentukan
3. Bagi Perusahaan Asuransi :
a.Akreditasi penting untuk negoisasi klaim
asuransi kesehatan dengan rumah sakit.
b. Akreditasi memberi gambaran rumah sakit
mana yang dapat dijadikan mitra kerja.

4. Bagi Masyarakat
a. Masyarakat dapat mengenal (secara formal)
dengan melihat sertifikat akreditasi, sehingga
dapat membantu mereka memilih rumah sakit
yang dianggap baik pelayanannya.
b. Masyarakat akan merasa lebih aman
mendapat pelayanan di rumah sakit yang
sudah diakreditasi daripada yang belum
diakreditasi
5. Bagi Pemilik
a.Pemilik mempunyai rasa kebanggaan bila rumah
sakitnva diakreditasi.
b.Pemilik dapat menilai seberapa baik pengelolaan
sumber daya (efisiensi) rumah sakit ini

6. Bagi Pegawai/Petugas:
a.Petugas (medis, para medis, non medis) merasa lebih senang dan
aman serta terjamin bekerja pada rumah sakit yang diakreditasi.
b.Biasanya pegawai pada unit pelayanan yang mendapat nilai baik
sekali akan mendapat imbalan (materil/non materil) dari manajemen
atas usahanya selama ini dalam memenuhi standar.
c. Self-assessment akan menambah kesadaran akan pentingnya
pemenuhan standar dan peningkatan mutu sehingga dapat
memotivasi pegawai tersebut bekerja lebih balk.
Yang berwenang melakukan akreditasi Rumah
Sakit, baik milik Pemerintah Pusat, Pemerintah
Daerah, BUMN maupun swasta adalah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

dan Saran fisik lainnya (KARS)

adalah suatu tim yang bersifat non struktural

yang dibentuk berdasar Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI.
Anggota KARS terdiri dari unsur-
unsur:

a. PERSI
b. Organisasi profesi bidang
kesehatan
c.Ahli perumah sakitan
d.Departemen Kesehatan
e.Instansi/unit terkait.
 METODE
Survei pra-akreditasi
Self assessment setelah menerima
kuesioner pra-akreditasi

Survei akreditasi
Dilakukan oleh surveyor yang
ditugaskan oleh KARS (site-visit)
 Proses akreditasi rumah sakit
secara garis besar adalah
sebagai
1. Sebelum dilakukan berikut:
akreditasi oleh Tim Akreditasi, rumah sakit
mempersiapkan diri sebaik-baiknya melaksanakan dan
melengkapi apa saja yang akan dinilai,
2. Dengan melakukan penilaian diri sendiri dengan instrument atau
kuesioner (pra survey).
3. Hasil pengisian pra survey ini akan memberikan gambaran
tentang profil rumah saki tersebut bagi surveyor (anggota Komisi
Akreditasi RS).
4. Pada saatnya Komite Akreditasi RS melakukan pemeriksaan
(survey) ke rumah sakit tersebut dan memeriksa dokumen-
dokumen yang ada, peralatan medis, mengamati kegiatan
pelayanan medis, mewawancarai manajer, staf medis, paramedis
dan non medis serta pasien dan keluarganya.
5. Lamanya survey tergantung kelas dan besarnya RS. Komite
Akreditasi akan berdiskusi dengan pejabat senior rumah sakit
untuk lebih memperoleh keadaan yang mendekati kebenaran.
Akreditasi Rumah sakit dilakukan
sekurang-kurangnya setiap 3
tahun sekali dan ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
 KEPUTUSAN AKREDITASI
Tidak dapat diakreditasi
Bila belum mampu memenuhi standar yang ditetapkan
Akreditasi bersyarat
Memenuhi persyaratan minimal, tapi ada beberapa standar yang
diberi rekomendasi khusus
- Berlaku satu tahun
- Setelah satu tahun, dapat mengajukan untuk survei ulang
- Bila memenuhi persyaratan, terakreditasi penuh selama 2
tahun
- Bila tidak memenuhi, dinyatakan gugur (tidak terakreditasi)
Akreditasi penuh
- Berlaku selama 3 tahun
- Setelah 3 tahun, dapat mengajukan untuk periode berikutnya
Akreditasi istimewa
Yang memenuhi persyaratan selama 3 periode berturut-turut,
sertifikat berlaku 5 tahun
 Langkah-langkah pelaksanaan akreditasi
rumah sakit
1. Tingkat rumah sakit
1. Membentuk Sub komite akreditasi di
tingkat rumah sakit.
2.Mengikuti pelatihan-pelatihan tentang
akreditas yang diadakan baik oleh wilayah
maupun pusat.
3.Diseminasi informasi mengenal akreditasi
kepada seluruh staf di rumah sakit.
4.Menyiapkan atau memenuhi standar.
 2. Pelaksanaan akreditasi rumah sakit
secara nasional
a. Penjadwalan rumah sakit yang akan
diakreditasi
Rumah sakit dapat diakreditasi berdasarkan permohonan
dari rumah sakitnya sendiri, usulan dari kantor Wilayah
ataudijadwalkandaripusat.

2.Pentahapankegiatanpelayananyangakandiakreditasi
Pada tahap awal, yang diakreditasi adalah pelayanan dasar
(dan beberapa pelayanan penunjang/pelengkap, jika RS
telahsiap).
3. Proses/prosedur pelaksanaan akreditasi rumah sakit :
a. Setelah Komisi Gabungan menerima surat permohonan akreditasi dari
rumah sakit yang telah siap untuk diakreditasi, Komisi akan
mengirimkan instrumen/kuesioner pra-survei yang harus diisi clan
dilengkapi oleh rumah sakit. Pada saat awal akan dinilai terutama 5
kegiatan pelayanan pokok (ditambah tujuh kegiatan lain yang dianggap
essensial).

a.Komisi Gabungan Akreditasi akan menganalisis hasil self- assessment ini.

b.Komisi Gabungan Akreditasi akan menjadwalkan kemudian melakukan

survei ke lapangan dengan menunjuk satu tim survei (surveyor) yang
terdiri dari tenaga profesional terlatih di bidang medis klinis,
keperawatan dan administrasi. Tim dari pusat ini perlu didampingi oieh
penanggung jawab di tingkat wilayah agar proses pembinaan dapat
dilaksanakan secara terarah dan berkesinambungan.
c.
c. Tim survei memeriksa rekaman, dokumen, peralatan
dan proses pelayanan. Selain itu dilakukan juga
wawancara dengan manajer, staf dan pasien.
Lamanya survei tergantung dari besarnya rumah
sakit. Untuk mendapatkan kesimpulan sementara
dari survei, tim mengadakan diskusi dengan para
pejabat di rumah sakit setelah selesai penilaian
d. Surveyor menganalisis, menyusun laporan penilaian
dan membuat rekomendasi untuk perbaikan lebih
lanjut.
e. Laporan surveyor bersama-sama dengan usulan
untuk status akreditasi:
disampaikan kepada Komisi Gabungan Akreditasi.
Komisi mengadakan rapat untuk membahas hasil
penilaian tersebut dan menetapkan keputusan
akreditasi rumah sakit yang bersangkutan untuk
dibuatkan surat keputusan dan sertifikatnya yang
ditanda tangani oleh menteri Kesehatan Rl atau
pejabat yang ditunjuk.
STANDAR UNTUK AKREDITASI RUMAH
SAKIT (Pelayanan Rekam Medis
Standar 1 Falsafah dan tujuan
Rumah sakit hares menyelenggarakan rekam medis yang
merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada
pasien.
Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan
akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan
penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta
dokumentasi hasil pelayanan.
Rekam medis tersimpan baik clan disusun secara akurat,
tepat waktu, mudah didapat, serta mudah dianalisis untuk
keperluan statistik dan informasi.
Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi
mutakhir yang dapat dipertanggungjawabkan, mudah
dibaca clan dilengkapi.
 Standar 2 Administrasi dan
pengelolaan
Rekam medis diorganisasikan dan dikelola
untuk mendukung pelayanan medis yang
efektif.
1. Ada pernyataan tertulis yang memuat
tujuan yang menggambarkan peranan unit
rekam medis dan kegiatan pelayanannya.

2. Ada bagan organisasi yang

menggambarkan garis komando, tanggung
jawab dan hubungan ker a dengan unit lain.
3. Ada uraian kerja dan kewajiban
secara tertulis yang diberikan pada
setiap pegawai yang mehputi hal:
a.Kualifikasi pemegang jabatan
b.Garis kewenangan/perintah
c.Fungsi dan tanggung jawab
d.Frekuensi dan evaluasi staf
e.Kondisi kerja.
. Ada komite rekam medis yang ditunjuk yang bertanggung jawab
kepada pimpinan rumah sakit dengan tugas :
a.Menentukan standar dan kebijakan pelyanan
b.Mengusulkan bentuk formulir rekam medis
c.Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan pelayanan
rekam medis
d.Menganalisa secara teratur isi rekam medis, apakah informasi
klinik sudah cukup dalam aturan pasien.

Ada susunan komite rekam medis yang ditentukan oleh pimpinan

rumah sakit, yang bertugas:
a.Melakukan rapat secara teratur
b.Membuat laporan rapat
c.Melaporkan kepada pimpinan rumah sakit
d.Menghadiri rapat yang terkait.
 Ada pengelola rekam. medis yang membuat informasi statistik
dan diteruskan kepada unit lain yang terkait, meliputi :
a.Jumlah pasien yang dirawat dan pulang;
b.Kelahiran dan kematian
c.Tindakan yang dilakukan
d.Diagnosis
e.Lama rawat inap (hari)
f. Komplikasi
g. Otopsi.

7. Ada kepala unit rekam medis yang bertanggung jawab

atas pengelolaan sumber daya.
Standar 3 : Staf dan pimpinan
Pelayanan rekam medis diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan rumah
sakit.
Unit rekam medis dilengkapi dengan pimpinan, staf dan fasilitas yang cukup untuk
menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan. efisien.

Standar 4 : Fasilitas dan peralatan

Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang
efisien.
1. Lokasi unit rekam medis memungkinkan pengembalian dan distribusi rekam medis
dengan lancar.
2. Ada ruang kerja untuk staf yang memadai sehingga dapat mengelola rekam medis
dengan baik.
3. Ada ruang penyimpanan dokumen yang cukup untuk rekam medis aktif yang masih
digunakan dan untuk rekam medis non aktif yang tidak digunakan lagi sesuai
peraturan yang berlaku.
4.Ruangan rekam medis yang cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non akfif
tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tak berhak.
 Standar 5 : Kebijakan dan prosedur
Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang
mencerminkan pengelolaan unit rekam medis untuk
menjadi acuan bagi staf rekam rnedis yang bertugas.
1. Harus ada rekam medis untuk setiap pasien rawat inap,
rawat jalan, gawat darurat.
2. Harus ada sistem identifikasi, indeks induk, dan sistem
dokumen yang memudahkan pencarian rekam medis
dengan pelayanan selama 24 jam.
3. Ada kebijakan agar informasi dalam rekam medis tidak
hilang, rusak atau digunakan oleh orang yang ticlak berhak.
4. Ada prosedur tertulis untuk menggunakan informasi medis
oleh orang yang terlibat langsung atau untuk membawa
rekam medis keluar rumah sakit.
5. Dokter, perawat dan paramedik non perawatan bertanggung
jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis
yang diatur dalam panduan kerja rumah sakit. Peraturan
pengisian rekam medis sebagai berikut:
a.Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap
dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan
operasi.
b.Tinclakan pembedahan dan prosedur lain harus segera
dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang
sama.
c.Semua rekam medis harus sudah dilengkapi paling lambat 14
hari setelah pasien pulang bila hasil tes dan otopsi belum ada.
d.Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 1
bulan setelah pasien pulang.
6. Ada kebijakan mengenai batas waktu clan cara penyimpanan
rekam medis yang masih berlaku dan yang sudah tidak berlaku
agar dapat menunjang perawatan pasien berkelanjutan yang
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku.

7. Kebijakan dan prosedur harus ditinjau minimal setiap, tiga tahun.

8. Rekam medis harus cukup rinci sehingga:

a.Pasien mendapat informasi yang berkesinambungan tentang
perawatannya
b.Ada informasi efektif antara dokter clan perawat
c.Konsulen mendapat informasi yang dibutuhkan
d.Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien
e.Dapat menilai kualitas pelayanan saat ini atau secara retrospektif.
9. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh
yang berhak di rumah sakit dan dalam mengisi
tersebut harus cliberi catatan. tanggal, jam, dan
nama pemeriksa.

10.Pengisian dan perubahan rekam medis harus

dapat dibaca.

11. Singkatan dan simbol yang dipakai harus yang

sudah diakui oleh panitia rekam niedis.

12. Laporan asli yang dibuat oleh dokter,

perawatan dan paramedis non perawatan
disimpan dalam rekam medis.
13. Identikasi pasien dalam rekam medis harus mencakup:
a.Nomor rekam medis/registrasi pada tiap lembar
b.Nama lengkap pasien pada tiap lembar
c.Alamat
d.Jenis kelamin
e.Orang yang terkait pada pelayanan gawat darurat.

14. Tanda bahaya/peringatan misalnya harus ditulis di

halaman depan rekam medis.

15. Rekam medis mencantumkan diagnosis waktu pasien

diterima oleh dokter.
16. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan
kondisi penyakit pasien meliputi:
a.Riwayat dan per alanan penyakit
b.Riwayat penyakit keluarga
c.Keadaan sosial

17. Ada catatan pasien menerima penjelasan dari dokter mengenai

penyakitnya, izin tindakan dan risiko. Izin khusus diperlukan,
misalnya untuk terapi syok listrik, abortus, dan sterilisasi. Catatan
tersebut sesuai dengan kebijaksanaan rumah sakit.

18. Perintah pemberian obat dibuat secara tertulis oleh dokter.

19. Perintah terapi dan diagnostik khusus dibuat tertulis.
20. Catatan kemajuan, hasil observasi, dan konsultasi
dibuat secara tertulis oleh dokter, perawat, dan
paramedis lainnya untuk mencatat semua perubahan
yang ada pada kondisi pasien dan hasil pengobatan.
21. Dokter membuat diagnosis prabedah sebelum operasi
dan kemudian harus ada laporan operasi segera setelah
pembedahan, yang meliputi:
a.Rincian dan keadaan yang ditemukan,
b.Prosedur yang dilakukan,
c.Jaringan yang dibuang,
d.Diagnosis,
e.Instruksi pasca bedah,
f Tanda tangan pembedah.
22. Rekam medis anestesi meliputi hal sebagai berikut:
a.Catatan penilaian prabedah oleh dokter bagian anestesi.
b.Obat, darah dan dosis pemberian.
c.Pemantauan tanda vital.
d.Terapi cairan.
e.Instruksi pasca anestesi.
f.Nama dan tanda tangan dokter anestesi.
g. Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang
berlaku.

23. Halaman depan rekam medis meliputi diagnosis dan

prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan
terminologi terbaru ICD atau modifikasi yang diakui.
24. Untuk tiap pasien yang pulang harus ada ringkasan penyakit yang
dibuat dal am 14 hari setelah pasien pulang, Ringkasan tersebut
meliputi:
a. Diagnosis akhir waktu pasien pulang;
b.Prosedur tindakan yang dilakukan
c.Rencana pemeriksaan lanjutan
d.Instruksi pada pasien, bila perlu

25. Bila pasien dirujuk maka ringkasan harus meliputi:

a.Kondisi waktu pasien keluar;
b.Rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat.

26. Bila dilakukan otopsi, diagnosis patologi harus dicantumkan paling

lambat 72 jam kemudian, dan rekam medis dilengkapi paling lambat 1
bulan setelah kematian.
Standar 6 : Pengembangan staf
dan program pendidikan
Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti
pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.
1.Ada program orientasi yang terstruktur untuk staf baru
agar dapat mengetahui, pekerjaan dan tanggung
jawabnya.
2.Ada mekanisme idenffikasi pengembangan staf dan
kebutuhan pendidikan yang berkaitan dengan peningkatan
prestasi.
3.Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan
kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai.
4. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri
pertemuan dan program profesi.
Standar 7 : Evaluasi dan pengendalian mutu
Ada prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah yang
ada.
1. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah
sakit.
2. Pelayanan rekam medis dipantau dan dinilai secara terus-menerus.
3. Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Pemantauan : pengurnpulan informasi rutin mengenai aspek pelayanan yang
penting.
b. Analisis : penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan
untuk perbaikan.
c.Tindakan : bila ada masalah, tindakan penyelesaian dilakukan dan dicatat.
d.Evaluasi : efektifitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang.
e.Umpan balik : hasil kegiatan disebar luaskan kepada staf secara teratur.

4. Dokumentasi yang tepat mengenai kegiatan disimpan dan kerahasiaan pasien dan
staf medik tetap dijaga.

 Dokumen Mutu
Yaitu gambaran secara luas kepada
karyawan mengenai pegangan untuk
menilai efektivitas sistem mutu yang
dibuat secara tertulis dengan
pendekatan sistematika.
 Ada 3 bentuk dokumentasi
mutu yaitu

1.Kebijakan (Quality Manual )

2.Prosedur (Quality Procedure )
3. Instruksi kerja ( Work
Instruction )
1. Kebijakan (Manual Mutu)
Manual mutu pada dasarnya merupakan
suatu dokumen mengenai kebijakan, dan ini
merupakan kunci dalam menyusun bermacam-
macam prosedur yang harus diterapkan dalam
organisasi, kebijakan mutu tidak perlu
mencakup rincian prosedur
Dalam standar pelayanan rumah sakit,
kebijakan ini dibuat oleh Kepala Unit
Departemen dan disahkan oleh Pimpinan
Puncak dan merupakan kebijakan rumah sakit.
Kebijakan / manual mutu menjelaskan :
Elemen-elemen sistem mutu apa saja
yang harus dilakukan untuk menjamin
konsistensi mutu
Apa kebijakan rumah sakit elemen mutu
sistem tersebut.
Bagaimana kebijakan itu dapat dipenuhi.
Siapa yang bertanggungjawab terhadap
pelaksanaannya.
2. Struktur Kebijakan (Manual Mutu)
a.Ruang Lingkup :
Ruang lingkup kebijakan sistem pelayanan sesuai dengan elemen
sistem mutu yang dipersyaratkan oleh standard. Kata kuncinya
adalah
"Bagian ini menerangkan suatu sistem

b.TanggungJawab:
Penanggungjawab pelaksanaan kebijakan
Kata kuncinya adalah :
Belum tentu satu manajer / Kepala Unit
Melihat tanggungjawab dan wewenang pada uraian tugas.
Sebut dulu jabatan, kemudian tanggungjawabnya.
c. Aktivitasmutu:
(Bunyi kebijakan )
Aktivitas yang dilakukan untuk pelaksanaan kebijakan (bunyi
kebijakan) yang telah ditetapkan.
Kata kunci :
Diambil dari elemen sistem mutu yang ada dalarn standard.

d. Dokumen Terkait :
Prosedur yang merupakan penjabaran dari kebijakan
- Dokumen lain yang berhubungan dengan elemen sistem mutu
Kata kunci
- Diambil dari kebijakan, tidak harus satu kebijakan / aktivitas mutu
menjadi satu prosedur.
 PENGELOLAAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT
NO. REVISI Halaman
NO. DOKUMEN
B 1/1

Kebijakan TANGGAL TERBIT DITETAPKAN,

16 OKTOBER 2001 Direktur,

Ruang Lingkup
Tanggung Jawab

Kebijakan 1.
2.
3.

I
Dokumen Terkait
 Penyusunan SOP
Definisi:
Standar Operating Prosedur adalah perangkat
instruksi aikan suatu proses kerja rutin tertentu.
Kebijakan (policy) : adalah serangkaian
konsep dan asas (ketentuan pokok) yang
menjadi garis besar dan dasar bagi rencana (al.
SOP) dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta
konsisten dengan tujuan organisasi.
Kebijakan yang efektif harus : Rasional,
Relevan, Wajar, Direvisi Bila diperlukan,
Disosialisaikan dengan adequat.
 Kebijakan terdiri dari :
Kebijakan organisasi/RS: berlaku bagi
selurug jajaran organisasi. Meliputi : aktifitas
mutu, cakupan dan batas pelayanan, hak dan
etika, koordinasi, perencanaan, SDM,
pengendaloan infeksi dll.
Kebijakan Bidang/Departemen.: berlaku
spesifik bagi bidang ybs. Kebijakan ini
mencakup : pelayanan spesifik, batas batas
pelayanan, peran dan kewenangan petugas,
standar dan monitoring.dll.
 Tujuan

Agar berbagai proses kerja rutin

terlaksanan dengan efisien, konsisten/
uniform dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan
memlalui pemenuhan satandar yang
berlaku.
 Tujuan Khusus

Untum menjaga konsistensi tingkat penampilan kerja.

Sebagai Acuan (check list) dalam pelaks kegiatan
tertentu.
Untuk menghindari kegagalan.
Merup. Parameteter utk menilai mutu.
Untuk memastikan alur tugas.
Sbg. Dokumen utk menilai pelaks. Proses.
 Jenis SOP
SOP Profesi (Keilmuan/Teknis) utk profesi
medis, keperawatan, dan profesi lainnya. SOP
memuat proses kerja untuk Diagnostik, terapi,
tindakan, Asuhan.
SOP Pelayanan (Manjerial.): merupakan SOP
pelayanan medis, keperawatan,penunjang kedik
dan yang bersifat manajerial/ administrasi yang
berhubungan dengan pelayanan pasen.
SOP Admisitrasi.: mengatur tata cara kegiatan
dalam organisasi termasuk hubungan antar unti
kerja, dan kegiatan nn medis.
 Ruang lingkup SOP
SOP Profesi (Keilmuan/Teknis),
mencakup Pelayanan Medis
Komite medik/SMF, Rawat Inap. R. Jalan, Pelay.
IGD, ICCU/ICU, Kamar Bedah dsb.
Contoh : SOP Penanganan Pasen untuk sesuatu
penyakit, prosedur perinatal resiko tinggi. Dsb
Pelayanan Keperawatan :
Contoh : SOP Asuhan Keperawatan, Standar
Peralatan Keperawatan dsb.
Pelayanan Profesi lain :
Contoh : SOP Pemeriksaan Teknis Laboratorium,
Standar Pelay Radiology.
 Jenis SOP
SOP Pelayanan (Manjerial.): mencakup
pelayanan pelayanan medis secara umum.
Contoh : Prosedur dokter jaga ruangan,
perosedur konsultasi medis, prosedur rujukan,
pemilihan ketua SMF, masuk keluar ICU dll.
SOP Admisitrasi.: umumnya mencakup
kegiatan di unit unit non medis
Contoh : Prosedur pendaftaran pasen, petunjuk
teknis penyelenggaraan rekam medis,
perencanaan program, kepegawaian,
perlengkapan, pengadaan dll.
 LANGKAH LANGKAH
1.
PENULISAN SOP :
Tetapkan, telaah kebijakan yang mendasari suatu
prosedur.
2. Pertimbangkan prosedur merupakan suatu
prosedur menyeluruh atau terdiri dari kumpulan
beberapa prosedur yang lebih kecil.
3. Kapan SOP dibuat, sedapatnya sebelum proses
kerja baru dilaksanakan.
4. Cari literatur dn informasi lain yang terkait yang
mendukung prosedur tersebut.
5. Cari masukan dari staff/ petugas terkait.
6. Tetapkan prosedur tsb sebagai pedoman
(guideline)
7. Tetapkan hasil (out come) yang diharapkan.
8. Tuliskan peralatan/ fasilitas yang diperlukan.
 LANGKAH LANGKAH
9.
PENULISAN SOP :
Tuliskan indikasi dan kontra indikasi. Garis bawahi
risiko risiko , peringatan2, hal hal yang perlu
diwaspadai.
10. Langkah langkah disusun berdasarkan logika, untuk
menyelesaikan proses kerja secara efektif dan efisien,
aman.
11. Dapat ditambahkan bagan (arus) flow chart untuk
mempermudah pemahanan langkah langkah.
12. Gunakan bahasa sehari hari.
13. SOP agar duji coba.
14. Sesudah uji cooba, sempurnakan.
15. Sosuialisasikan SOP.
16. Revisi SOP dilakukan sesuai kebutuhan.
17. Sebaiknya SOP disusun oleh TIM yang terdiri dari
petugas yang akan melaksanakan.
 ISI SOP :
1. Pengertian : Berisi penjelasan tentang istilah
istilah
2. Tujuan : Berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan
SOP.
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS atau Bidang)
yg menjadi garis besar dan dasar bagi SOP
tersebut.
4. Prosedur : merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit terkait : berisi unit terkait dan prosedur
tekait dalam proses kerja tersebut.
 DOKTER JAGA ICU/ICCU DAN RUANGAN
RUMAH SAKIT
NO. REVISI Halaman
NO. DOKUMEN
B 1/1

PROSEDUR TETAP TANGGAL TERBIT DITETAPKAN,

16 OKTOBER 2001 Direktur,

Penngertian Dokter yang ditugaskan memonitor keadaan pasen ICCU/ICU dan ruangan

Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah memanggil dokter jaga.

Kebijakan Pelayanan medis intensif diberikan mengutamakan kecepatan tetapi profesionall

Prosedur 1.
2.
3.

I
Unit Terkait

RUMAH SAKIT JIWA REKAM MEDIK

BANDUNG PROSEDUR CODING RAWAT JALAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
04.02.03 1

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN DIREKTUR,
PROSEDUR TETAP
RS JIWA BANDUNG
11 Februari 2002

Dr.H.Dengara Pane,Sp.Kj,MHA
Coding rawat jalan merupakan kegiatan pengolahan
NIP. 140 066 046 data dalam
Pengertian memberikan kode dari diagnosa pasien rawat jalan sesuai
dengan kode dari ICD X atau dari PPDGJ III
ICD X merupakan kepanjangan dari International Clasification
Diseases X yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua
diagnosa beserta kodenya.
PPDGJ III merupakan kepanjangan dari Pedoman Penggolongan
dan Diagnosa Gangguan Jiwa, terbitan dari Direktorat Yanmed
Sebagai
Depkes RI,acuan untuk penerapan
yang memuat tentang semua langkah-langkah untuk
diagnosa gangguan
Tujuan memberi kode diagnosa pasien rawat jalan.
jiwa beserta kodenya yang mengacu pada ICD X

Kebijakan 1.Berdasarkan Permenkes No.749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun
1989, tentang Rekam Medis/Medical Record
2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.3.2.2 1296 tantang revisi
pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit.
3. SK Direktur RS Jiwa Bandung tentang Pemberlakuan buku
pedoman pengelolaan rekam medis di lingkungan RS Jiwa
Bandung
Prosedur 1. Menerima
4. SK Direktur berkas
tentang rekam medis pasien
pemberlakuan baru
ICD X dan dariIII rawat
PPDGJ serta
jalan/UGD
simbul dan tanda bahaya di lingkungan RS Jiwa Bandung
2.Memeriksa diagnosa yang diberikan dokter
3. Mencari dan mencocokan diagnosa dengan buku ICD X atau
PPDGJ III
4. Setelah ketemu penggolongan diagnosa, maka petugas
Unit Terkait rekam
1. medisRawat
Poliklinik menuliskan
jalan / kode
UGD tersebut disebelah diagnosa atau
dikolom kode diagnosa
 STANDAR YANG DINILAI
DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT
STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM

PENDIDIKAN

STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Silahkan lanjutkan ke modul Self
Assesment Akreditasi Rumah
Sakit