DIABETES MELLITUS

Krishna W. Sucipto
Divisi Endokrinologi & Metabolisme
Bag./SMF Penyakit Dalam
FK Unsyiah/ RSUZA
Banda Aceh
Suatu Sindroma kelainan metabolik,
ditandai adanya hiperglikemia, akibat
defek sekresi insulin, defek kerja insulin,
atau kombinasi keduanya.
 3
The Worldwide Pandemic of T2DM
(IDF Diabetes Atlas 2000)

350 300
Prevalence (millions)
World Wide Diabetes

300
221
250
200 150

150
100
50
0
2000 2010 2025
 Causes of Mortality in Diabetic
Myocardial
Patients
34.7
infarction
Stroke 22
Tumors 10
Infections 6.7
Diabetic coma 3.1
Renal insufficiency 2.9
Gangrene 2.7
Accident / suicide 2.1
Tuberculosis 0.9
Others 11.4
Not specified 3.4 % deaths in diabetics
0 10 20 30 40

Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 120-31

KLASSIFIKASI DIABETES MELLITUS
1. DM tipe-1 (Autoimun dan Idiofatik)
2. DM tipe-2 - Gemuk : Resistensi Insulin > Disfungsi sel
Tak gemuk : Disfungsi sel > Resistensi Insulin
3. DM tipe lain : MODY; Peny.Eksokrin pancreas,Cushing S dll
4. DM Gestasi. (Kalau hamil DM, tak hamil DM nya sembuh).
Pathogenesis of Type I DM
Genetic Environment ?
HLA-DR3/DR4 Viral infe..??

Autoimmune Insulitis

cell Destruction

Severe Insulin deficiency

Type I DM
 Pathogenesis of Type II DM
cell defect Environment
Genetic Obesity ???

Abnormal Secretion Insulin resistance

Relative Insulin Def.

cell
Type II DM IDDM
exhaustion
Physiology Sel Beta
 Resting -cell

Normal glycemia
Fasting
Glu t-2

In the unstimulated b-
cell, KATP channels are
open and the outward -
movement of K+ ions
holds the membrane cell
potential at a negative Insulin

level. K+ proinsulin

+
--
- -

Ca2+
GLUCOSE TRANSPORTERS

GLUT -1 : Endothelium

GLUT 2 : Liver, B-cells of Pancreas

GLUT 3 : Neurons

GLUT - 4 : Muscle, Adipose Tissue

GLUT 5 : Intestine
 Stimulated -cell

Glycemia
Postprandial
Glu t-2

The flux of K+ is regulated

by intracellular ATP. Glucose
GK
A surge in blood glucose
leads to increased G-6-P
cell
PK
production of ATP. Pyruvate

Krebs
K + ATP cycle Insulin
- ++
- + Depolarization
-
+
+
- +
-
-

Ca2+
 Mode of Action of Sulphonylurea
at the Islet Cell
ATP Sensitive
Sensitive Ca 2+ Voltage
Voltage Dependent
Dependent
Ca
Ca 2+Channel
2+
Channel (VDCC)
(VDCC)
K++ Channel
Depolarisation

SU Islet cell
SUR
Open
Closed

Ca 2+
ATP
ADP
Glucose Glucokinase
Proinsulin

Metabolism INSULIN

Am. acid
C-PEPTIDE
SS 01
 The Role of Genes and the Environment
Normal Age

20
GENES Insulin Environ-
resistance ment 30

Diabetes genes Nutrition 40

Insulin resistance Decreased Activity
genes Insulin secretion Toxins
50
B-cell function genes
Obesity genes
Type 2 60
DM

Kahn CR Diabetes 1994; 43:1066-1084

 Metabolic Syndrome
WHO Criteria

Insulin
Central Obesity resistance
WHR > 0.9 men IGT/IFG or
> 0.8 women Type 2 diabetes
or BMI > 30 kg/m

METABOLIC SYNDROME
Microalbuminuria Blood pressure
UAE 20 g min 160/90 mmHg

Triglycerides 1.7 mmol/l

& HDL-Ch < 0.9 mmol/l

Alberti & Zimmet WHO 1998 Diabetic Medicine.

 The Role of Genes and the Environment
Normal Age

20
GENES Insulin
Metabolic Environ-
resistance
syndrome ment 30

Diabetes genes Cardiovascular Nutrition 40

Insulin resistance Activity
disease
genes Toxins
50
B-cell function genes
Obesity genes Decreased
Insulin secretion 60

Type 2
DM

Modified from Kahn CR Diabetes 1994; 43:1066-1084

 H AT I OTOT
G
Non Sugar Glycogen
L
Glycogen
U (+)
Glucose
C
Insulin
(+)
O (-)
cell pancreas
S Glucose Insulin
E Adipose Tissue
Blood Glucose
Antilipolysis
Absorbed
Trigliserida
Intestine +
L.P.L
Asam Lemak
NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM
 Glukagon
Katekolamin INSULIN
Glukokortikoid (+)
Somatotropin
Glikogenesis
(+) Lipogenesis
Glikogenolisis
Glukoneogenesis

K.G.D
 HATI
Jaringan
Lemak
Gliserol

VLDL Tg + Tg
LPL Asam Lemak

(+)
Kilomikron

INSULIN

LIPOGENESIS
Usus
ANTILIPOLISIS

Glukagon VLDL
Adrenalin
Kortisol TG
INSULIN G.H

(-) (+)

HSL Asam Lemak

TRIGLISERIDA +
Gliserol

Glukoneogenesis
KERJA FISIOLOGIK INSULIN
MEMASUKKAN GLUKOSA DARI DALAM DARAH KE:
1. Hati: Glukosa di robah jadi glikogen (Glikogenesis)
Glikogen hati menjadi cadangan gula dalam tubuh
2. Otot: Glukosa di robah jadi Glikogen (Glikogenesis)
Glikogen otot dibakar menjadi sumber kalori.
3. Adiposa: Glucosa dirobah (?) jadi trigliserida .
Mencegah pemecahan lemak (Antilipolisis)
4. Mengaktifkan Lipoprotein Lipase di sel sel endotel P.darah

5. Jaringan lain :Meningkatkan sintesa protein dari A.Amino

 Individu normal

Insulin
plasma F AS E 1 F AS E - 2

waktu

Penderita DM tipe-2

Insulin (Tumpul) (Lebih tinggi dan lama)

plasma
F AS E - 1 F AS E - 2

Waktu
(Delayed Insulin secretion)
Autoimun Destruksi sel DM tipe -1
Idiofatik
Insulinopenia

DM tipe- 2 Delayed Insulin secretion

+ Insulin Resistance Komplikasi akut
(DKA & HONK)
HIPERGLIKEMIA
Kompl.Kronis
Diuresis
(GLIKASI)
Osmotik GLUKOSURIA
Mikroangiopati
Lemas / Mudah lelah
KENCING Makroangiopati
Semakin kurus
HAUS Neuropati dst
BANYAK MAKAN
 GEJALA KLINIS DIABETES MELLITUS TIPE-2

GEJALA KHAS GEJALA TIDAK KHAS

1. Poliuria 1. Kesemutan
2. Polidipsia 2. Gatal di daerah genital
3. Polifagia 3. Keputihan
4. BB turun capat 4. Infeksi sukar sembuh
5. Bisul hilang timbul
6. Penglihatan kabur
7. Cepat lelah
8. Mudah mengantuk
 Keluhan khas DM (+)

KGDP > 126 mg/dL KGDP < 126 mg/dL

.
(KGDS > 200) (KGDS <200)
Ulangi KGDP

KGDP >126 atau KGDP < 126 atau

KGDS > 200 KGDS < 200

DIABETES MELLITUS Lakukan TTGO

PROSEDUR DIAGNOSTIK D.M TIPE-2

 Keluhan Khas DM tak dijumpai
KGDP >126 KGDP 110-125 KGDP< 110
(KGDS > 200) (KGDS 110-199) KGDS < 110

Ulangi KGD
G.D.P.T

KGDP > 126 KGDP < 126 T.T.G.O

(KGDS > 200) (KGDS < 200)
KGD 2 jam PG
NORMAL

DIABETES > 200 140-199 < 140

MELLITUS (TGT)
TEST TOLERANSI GLUKOSA ORAL (T.T.G.O)
1.Makan minum seperti biasa 3 hari sebelum pemeriksaan
2.Kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa
3.Berpuasa 10-12 jam sebelum pemeriksaan
4.Pagi diperiksa KGD puasa
5. Minum larutan 75 gr glukosa dalam 250cc air (5 menit)
6.Pasien menunggu selama 2 jam dan tidak merokok
7.Diperiksa KGD 2 jam sesudah minum larutan glukosa

TGT : KGD puasa normal. KGD 2 jam paska pembebanan

75 gram glukosa antara 140-200 mg%
GDPT: KGD Puasa 110-126 mg%,KGD 2jPG Normal.
GAMBARAN KLINIS DM TIPE-1 DAN DM TIPE-2
GEJALA /GAMBARAN KLINIS : DM tipe-1 DM tipe-2
Poliuria dan Polidipsia ++ +
Lemas dan mudah lelah ++ +
Kuat makan tapi tambah kurus ++ -
Penglihatan sering berulang kabur + ++
Gatal /radang kemaluan + ++
Neuropati periferal (kebas/kesemutan) + ++
Selalu ngompol malam (Enuresis Noct) ++ -
Sama sekali tanpa gejala - ++
 RESISTENSI INSULIN
INSULIN DALAM JUMLAH YANG NOR
MAL TIDAK DAPAT BEKERJA SECARA
OPTIMAL DI JARINGAN SASARAN NYA
SEPERTI DI OTOT, HATI DAN ADIPOSA.

Sel sel pancreas mengkompensasi keadaan ini

dengan meningkatkan produksi insulin dan me
nyebabkan HIPERINSULINEMIA
 Proposed Relationship Between
Insulin Resistance and Accelerated
Atherosclerosis
Genetic Enviroment
Insulin Resistance
Influences al
Influences
Hyperinsulinaemia

Glucose HDL Blood

Intolerance Triglycerides Cholesterol Pressure

Free Small Uric Acid PAI-1

Fatty Acids Dense LDL

Accelerated
Atherosclerosis
Adapted from Reaven GM. Phys Rev 1995; 75(3):
68
KARAKTERISTIK D.M TIPE-1 DAN D.M TIPE-2
D.M.TIPE-1
Mudah terjadi ketoasidosis
Pengobatan harus dgn insulin
Onset nya akut
Biasanya kurus /Umur muda
Terkait dgn HLA-DR3 & DR4
ICA; GADA; & IAA selalu (+)
Riwayat keluarga (+) pd 10%
30-50% kembar identik terkena
DM TIPE-2
Jarang ketoasidosis (HONK bisa)
Tidak mesti diberi insulin
Onsetlambat (pelan pelan)
Gemuk atau tak gemuk / > 45 thn
Tak ada kaitan dengan HLA
Tak ada autoantibodi
Riwayat keluarga (+) pada 30%
100% kembar identik terkena
 PILAR UTAMA PENGELOLAAN D.M
1. Penyuluhan 3. Olahraga teratur * = diperiksa tiap 3
hingga 6 bulan
2. Perencanaan makan 4. Obat (Bilaperlu)

PEMERIKSAAN BAIK LUMAYAN BURUK

KGD puasa 80-109 110-139 > 140
KGD 2 jam pp 110-159 160-199 > 200
HbA1c* 4 - 5.9% 6 8% > 8%
Kolesterol total * < 200 200-239 > 240
Kolest. LDL (PJK-)* < 130 130-159 > 160
Kolest.LDL (PJK+) * < 100 100-129 > 130
Trigliserida (PJK-) * < 200 200-249 > 250
Trigliserida (PJK+) * < 150 150-199 > 200
 PADA TIAP KUNJUNGAN HARUS DIPANTAU
KGD (Puasa atau 2 jam pp atau lebih baik kedua dua nya)
Tekanan darah ( sebaiknya ukur tensi setelah baring 15 menit, dan
tensi berdiri setelah berdiri selama 5 menit.Ukur juga HR baring dan
berdiri tersebut. Normal terjadi perobahan TDs 0 sd 15 mmHg dan
TDd 5 hingga 5 mmHg,perobahan HR = 0-15 x /menit. )
Indeks Massa Tubuh = BB (kg) / TB (M)2

PEMERIKSAAN : BAIK LUMAYAN BURUK

TD sistolik (mmHg) < 130 130-150 >150
TD diastolik < 80 80-85 >85
IMT Pria (Kg/M2) 20-24.9 25- 27 < 20 atau >27
IMT wanita (Kg/M2) 18.5-22.9 23- 25 < 18.5 atau >25
 Penanggulangan DM tipe-2 yang gemuk
Penyuluhan DM menyeluruh .Diit (D)& Olahraga (OR)
T
Evaluasi 2-4minggu
E
Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
R
Tekan kan kembali penyuluhan
U
Evaluasi 2-4minggu
S
Sasaran KGD tak tercapai
K SSRN KGD (+)

A
Pilih satu dari M atau A atau G
N SSRN KGD (+)
Evaluasi ulang 2-4minggu
Sasaran KGD tak tercapai

Kombinasi 2 dari 3 (M ,A dan G)

 Kombinasi 2 dari 3 antara M, A dan G
T
Evaluasi 2-4minggu
E
R SSRN KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
U
S Kombinasi M + A + G TKOI Insulin
K
Evaluasi 2-4 minggu
A
SSRN KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
N

Kombinasi 4 macam OHO TKOI Insulin

(IS + M+ A + G)
 Kombinasi IS + M + A + G
T
E Evaluasi 2-4minggu
R SSRN KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
U
S
INSULIN TKOI
K
A
N

M = Metformin ; A = Acarbose G = Glitazone

IS =Insulin Secretagogues (Sulfonilurea ataupun Metiglinide)
TKOI = Terapi Kombinasi OHO dan Insulin
 Pengelolaan DM tipe-2 yang tak gemuk
Penyuluhan DM, + Diit + Olahraga

Evaluasi 2-4 minggu

Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
T
Diit +Olahraga + Insulin secretagogues*
E
R Evaluasi 2-4minggu

U Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai

S Diit + O.Raga + IS + M / A / G (salah satu)*

K
Evaluasi 2-4 minggu
A
Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai TKOI
N
Diit +O.Raga + Kombinasi IS + M +A atau G
 Diit + OR + Kombinasi IS + M + A atau G
T Evaluasi 2-4 minggu
E
Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
R
U Diit + O.Raga + IS + M + A + G TKOI Insulin

S Evaluasi 2-4 mggu

K Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai

A
TKOI Insulin
N
* = Dosis minimum hingga maximum
IS = Insulin Secretagogues
Perancanaan Makan / Diit : BBR = (BB / TB 100) x 100%
(BB dlm KG; TB dlm CM
Ukur TB& Timbang BB
Kurus /Underweight = <90%
Sedang /Normoweight: 90-110%
BB Idaman = 90% x (TB-100) Gemuk /Overweight 110-120%
BB dalam KG, TB dlm CM
Pria TB < 160, Wanita TB < 150
BB Idaman = TB - 100

KKB Pria = BBI x 30 Kkalori /hari Kurus + 20%

KKB wanita BBI x 25 Kkalori / hari Gemuk - 20%
 KALORI BASAL : Pria =BBI x 30 Kkalori / hari = ---- Kkal /H
Wanita = BBI x 25 Kkal / hari
Diit DM : Umur > 40 thn : - 5% KKB
Karbohidrat 60-70% Aktifitas ringan : + 10% KKB
Protein 10-15% Aktifitas sedang: + 20% KKB
Lemak : 20-25% Aktifitas berat : + 30% KKB
Gemuk : - 20% KKB
Overweight - 10% KKB
Underweight : + 20% KKB
Sarapan : 20% Kal Stress metabolik + 10 sd 30% KKB
Snack 9.00 = 10% Hamil Trimester I /II : + 300 Kkal /hari
Mkn siang = 25% Hamil Trimester III /Laktasi + 500 Kkal /hari
Snack 16.00 = 10% KEBUTUHAN TOTAL = ------- Kkal / hari
Mkn malam = 25%
Snack 21.00 = 10%
MAKANAN HARUS DI HABISKAN
OLAH RAGA TERATUR : PRINSIP NYA IALAH : CRIPE
Continuous, Rhythmic, Interval, Progressive , dan Endurance
FREKWENSI LATIHAN : 3x / minggu hingga 5 x sehari
SASARAN HR = 75% hingga 85% DENYUT NADI MAKSIMUM
DENYUT NADI MAKSIMUM = 220 - UMUR
Lakukan evaluasi penderita sebelum memulai program latihan
PJK ? , Hipertensi?, Retinopati ?, Nefropati?, Kel.Hati ?, PPD Per ?
Sesuaikan jenis latihan dengan kondisi kesehatan penderita
Latihan jasmani > 1 jam :beri asupan KH extra sdm tiap 30menit.
Usia >40 tahun :Lakukan Stress Test
Pakai sepatu / alas kaki yang enak sesuai, dan aman .
Mulai dengan warming (5 ),Latihan inti (15-20 ), Cooling down.
Ukur nadi sebelum pemanasan dan ulang sesudah 5 latihan inti !
 OBAT ANTIDIABETIK ORAL YANG ADA SEKARANG
1.Insulin Secretagogues (Merangsang sel mengeluarkan insulin
- Sulfonilurea (Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glikuidon , dan
Glimepiride)
- Metiglinide ( Repaglinide =Novonorm, Nateglinide = Starlix)
2.Metformin (membantu insulin menghambat glukoneogenesis di hati /
mengurangi resistensi insulin di hati (Glucophage dll)
3.Thiazolidindione : Meningkatkan kepekaan (sensitifitas) jaringan peri
feral terhadap insulin = meningkatkan ambilan -
glukose oleh jaringan perifera;(otot, & adiposa)
Troglitazone, Pyoglitazone .

4.Menunda penyerapan glukosa dari saluran usus halus : Acarbose

TEMPAT DAN CARA KERJA BERBAGAI
OBAT ANTIDIABETIK ORAL
Tempat Kerja Cara Kerja OBAT
Me Sekresi Insulin Sulphonylureas
Other insulin
secretagogues

Me Produksi Glukosa di hati Biguanides

Thiazolidinediones

Memperlambat pen -glucosidase

-
cernaan karbohidrat inhibitors

Meningkatkan kepekaan thd Thiazolidinediones

Insulin di periferal Biguanides

DeFronzo. Ann Intern Med 1999;131:281-303

 INSULIN YANG BEREDAR DI INDONESIA

JENIS INSULIN ONSET PUNCAK LAMA KERJA

Insulin Regular 30 sd 1 jam 2 - 4 jam 6 8 jam
Insulin NPH 1 - 2 jam 8 12 jam 18 = 24 jam

Premixed 30 /70 30 sd 1 jam 2 4 jam 6 8 jam

Insulin & 1-2 jam & 8-12 jam & 18-24 jam

Insulin Reg :Warna nya jernih, yang lain warna nya keruh /seperti susu
DEKOMPENSASI METABOLIK BERAT :
1.Krisis Hiperglikemia : KAD , HONK, AL.
2. BB turun sangat cepat (drastis) tanpa kausa lain yg jelas
3. Stress berat: Infeksi sistemik, Pembedahan (> 3 jam)

INDIKASI INSULIN SELAIN DEKOMP.MET.BERAT

1. Kontrol glikemik tak tercapai dengan OAD dosis maks.
2. Penggunaan OAD kontraindikasi
3. Hamil./DM gestasi tak terkontrol dengan diit.

DIABETES TERKENDALI ? : Berdasarkan HbA1c

GULA DARAH TERKENDALI ? : Berdasarkan KGD
TEMPAT / LOKASI SUNTIKAN INSULIN SUBKUTAN
TERIMA
KASIH !!
 Complications:
Shortterm Complications: (metabolic)
Hypoglycemia
Diabetic Ketoacidosis
Non Ketotic hyperosmolar diabetic coma
Lactic acidosis
Long term Complications:(microangiopathy)
Angiopathy, Retinopathy, Nephropathy,
Neurophathy
 Pathogenesis of
Microangiopathy:
Long standing diabetes
Combination of glucose with proteins -
Particularly collagen in blood vessels -
Glycosylation.
Excess deposition of glycosylated type IV
collagen in the basement membrane
Thick and Leaky blood vessels.
Chronic Ischemia & protein loss into tissues.
Organ damage...
Microangiopathy
 Long term Complications:
Angiopathy
Atherosclerosis
Hyaline arteriolosclerosis
Diabetic microangiopathy
Nephropathy
Nodular glomerulosclerosis
Retinopathy
Non Proliferative & Proliferative
Neuropathy
Peripheral axonal neuropathy
Neuropathy
Diabetic Gangrene
Candidiasis
Pathogenesis
of Retinopathy
 Pathogenesis
of Nephropathy
Diabetic Glomerulosclerosis
 Laboratory Diagnosis:
Urine glucose - dip-stick Screening
Random or fasting blood glucose (<11)
Fasting > 7mmol, Random >11mmol
If Fasting level is between 7-11 then OGTT

HbA1c - for follow-up, not for diagnosis

Fructosamine - for long term maintenance.
 Points to remember:
Type-I - Acute Metabolic complications
Ketoacidosis.
Type-II - Chronic Vascular complications
Microangiopathy Kidney,Retina,Brain, BV.
Hypoglycemia is more dangerous. Not hyper
Infections are due to microangiopathy and
ischemia, immuno suppression and
hyperglycemia. (not just hyperglycemia)
 Tips for the exam itself:
Avoid panic. Panicking will just make it harder
close your eyes and take several long, slow deep
breaths.
mentally repeating "I am calm and relaxed" or "I
know I will do fine".
If you still can't remember the information then move
on to another question and return to this question later.
don't spend endless time criticising yourself for where
you think you went wrong.
Congratulate yourself - for the things you did right,
learn from the bits - Important.