Edwin E.

Orendo Velsquez
Hospital Emergencias Grau
 CDC (1970)
Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones
Nosocomiales (NNIS)

Monitorizar las tendencias de las IN en los Hospitales

 Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios,
con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos
hospitalarios y con una sensibilidad del 45%.
En Mxico, 600,000 IIH de cuatro millones de internados
al ao, promedio 16%
En Brasil se estima entre el 5 a 10% de IIH de los 11
millones de admisiones hospitalarias por ao.
En Argentina 1988, 1412 IIH de 4,033 camas quirrgicas,
prevalencia de 19% de heridas infectadas en estos
pacientes.
En el Per 1999, prevalencia llego al 37%
ANLISIS DE SITUACIN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU
1999 - 2000
 Defunciones Directamente Causadas o
Favorecidas por las Infecciones Nosocomiales

Tipo de infeccin % de muertes causadas % de muertes favorecidas

directamente por la infeccin* por la infeccin

Quirrgica 0,6% 1,9%

Respiratoria 3,1% 10,1%
Urinaria 0,1% 0,7%
Bacteriemia 4,4% 8,6%
Otras 0,8% 2,5%
Total 0,9% 2,7%

* Del total de defunciones de la poblacin. Modificado de CDC. Public Health Focus:

Surveillance, Prevention and Control of Nosocomial Infection. 1992
 Las ISQ es la tercera IN en frecuencia,
representando 16% del total de
pacientes Hospitalizados
La ISO en los pacientes quirrgicos
representan el 38%

Incrementan la morbilidad
Costos de atencin
 Infeccin del Espacio Quirrgico

Son las que se presentan en cualquier lugar a lo

largo del trayecto quirrgico despus de un
procedimiento quirrgico

Incisional superficial 47%

Incisional profunda 23%
Relacionado a espacios y rganos 30%
Diagnosticados
Hospitalization inicial 46%
Ambulatorio 16%
Readmisin al hospital 38%

Surgical Wound Infection Task Force.1992

Definiciones de Infeccin del Espacio
Quirrgico
1. Presencia de drenaje purulento
2. Drenaje lquido espontneo a travs de la herida
(independientemente de si el cultivo bacteriolgico de
dicho lquido es positivo o no lo es)
3. Presencia de signos locales de infeccin (infecciones
superficiales) Presencia de signos radiolgicos evidentes
de infeccin (profundas)
4. Identificacin de un absceso o cualquier tipo de infeccin
en una re-exploracin quirrgica o radiolgica invasiva.
5. El diagnstico de infeccin por parte del cirujano
encargado del cuidado del paciente

* La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de
una infeccin postoperatoria del espacio quirurgico
 Clasificacin de las IO segn Grado de
Contaminacin Bacteriana
Tipo Definicin Ejemplo
(% de infecciones)

Limpia Herida atraumtica Herniorrafia

(1%-5%) Sin inflamacin
Sin violacin de la tcnica asptica
Sin penetracin en TGI, TR, ni TGU

Limpia-Contaminada Herida atraumtica Colectoma electiva

(5% - 10%) Sin inflamacin
Violacin menor en la tcnica asptica
Penetracin en el TGI, TR o TGU con vertido
mnimo o con descolonizacin
bacteriana previa

Contaminada** Herida traumtica Apendicectoma en

(10% - 40%) Inflamacin o supuracin apndice perforado
Violacin mayor de la tcnica asptica
Penetracin en el tracto gastrointestinal,
respiratorio o genitourinario con vertido
importante sin descolonizacin bacteriana
previa

Cameron J, ed. Current Surgical Therapy. St. Louis: Mosby, Inc., 1998:1078-1082.
 Factor de Riesgo

Es una condicin en presencia de la

cual, la probabilidad de que suceda un
evento indeseable es mayor que en su
ausencia
 ndice de Riesgo NNIS para IEQ

Nro de Factores
Factores de Riesgo de Riesgo (+)
Riesgo de IEQ (%)

Duracin del procedimiento

0 1.5
> 75 percentil
Herida Contaminado o Sucia 1 2.9
ASA III, IV, V 2 6.8
3 13.0
NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System;
ASA, American Society of Anesthesiologists score .
Comparacin: Indice NNIS y Clacificacin de
las Heridas para Predecir el Riesgo de IEQ

ndice de Riesgo NNIS

Clase de Herida 0 1 2 3 Todos
Limpia 1.0 2.3 5.4 5.4

Limpia - Contaminada 2.1 4.0 9.5 4.5

Contaminada 3.4 6.8 13.2 6.4

Sucia 3.1 8.1 12.8 7.1

Todos 1.5 2.9 6.8 13.0

NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.

 Factores de Riesgo en el Desarrollo de
Infecciones PO

Del paciente De la intervencin

Edad
Obesidad
Infeccin distante
Comorbilidad: DM, NM,
desnutricin, cirrosis, etc.
Hipo proteinemia
Depresin inmunolgica
preoperatoria: anrgia o
anergia relativa
Duracin de la intervencin
Urgencia de la intervencin
Quirfano en el que se practica la
intervencin
Necesidad de transfusiones y
cantidad de sangre transfundida
 Factores de Riesgo en el Desarrollo de
Infecciones PO

De la tcnica quirrgica De la hospitalizacin

Cirujano
Falta de asepsia estricta
Hemostasia incorrecta
Isquemia e hipoxia de los
tejidos
Presencia de cuerpos
extraos
Presencia de espacios
muertos
Colocacin de drenaje/s
Estancia pre-operatoria
prolongada
Cama caliente
Salas con elevado nmero de
enfermos
Elevada cantidad de personal
visitante
Falta de aislamiento de los
enfermos con infecciones
Falta de asepsia al realizar
las curas
 Diseminacin de la infeccin en SOP
Endgeno Exgeno

Paciente Equipo Qx Materiales

Origen y personal Ambiente
de SOP

Piel Piel
Sitio de origen TGI
Nariz Nariz

S aureus
S ureos G(-) S aureus P aeruginosa
Patgenos
S epidermidis E coli S epidermidis Klebsiella
Enterobacterias Enterobacterias
Clostridums Aspergillus
S fecaleis

Modo de
De sitios Aire Aire
diseminacin
colonizados Contacto-manos Contacto
o infectados

Ayliffe G et all. Rev. Infect. Dis. 1981

Flora Comensal de las Vsceras Abdominales
Operaciones con alto riesgo de infeccin

Estadsticamente importantes

Edad avanzada
Tipo de ciruga
La duracin de la intervencin
Pacientes ASA 3, 4, 5
Presencia de anergia preoperatoria
Profilaxis de la infeccin quirrgica

Respetar los principios de la asepsia.

Mejorar la situacin general del paciente antes
de la intervencin.
Minimizar el trauma operatorio.
Utilizar adecuadamente la profilaxis antibitica.
 Medidas preventivas para la ISO

Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO

inmediato (48 horas).
No fumar mnimo, 30 das antes de la operacin
No se recomienda el uso corriente o discontinuado de
esteroides (cuando sea mdicamente posible).
Malnutricin severa, demorar la ciruga electiva.
Los obesos, reducir su peso antes de la operacin
electiva.
No realizar operaciones en pacientes con infecciones
en sitios alejados de la incisin quirrgica.
Estada hospitalaria preoperatoria breve.
 Profilaxis Antibitica

Administracin de antibiticos CIM

Ausencia de infeccin establecida Proliferacin

bacteriana

Complicaciones PO spticas
Costo hospitalario
Momento de la administracin del ATB

Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286

 Profilaxis Antibitica
Perioperatoria

Preoperatorio Postoperatorio
EV

24 h 2h 24 h

Incision
 Paciente

d ad

In
i a
ic ic R

fe
t pt

cc
x in a
To

i
oc In

n
c m
a un
rm e
Fa

Antimicrobiano Bacteria
Farmacodinamia
 La profilaxis se aplica

Ciruga electiva:
Limpias
Limpia-contaminadas
Contaminadas.
Ciruga de urgencia
Limpias
Limpia-contaminadas

Intervenciones contaminadas y sucias

Tratamiento
Principios de la profilaxis quirrgica

Elegir un antibitico de baja toxicidad

Deben cubrir patgenos comunes de acuerdo a la ciruga
Va de administracin endovenosa.
Iniciar durante la induccin anestsica, 30 minutos antes de la
ciruga.
La dosis profilctica ha de ser la misma que la de tratamiento.
La dosis debe ser generalmente nica o no sobrepasar las 24
horas.
Dosis adicional si existe una prdida de ms de 1500ml de sangre
o una hemodilucin de ms de 15ml/kg.
Dosis adicional si el tiempo quirrgico es mayor de 4 h o duplica la
la vida media del antibitico
Criterios de Seleccin y Evaluacin de la
profilaxis

Espectro antimicrobiano.
Desarrollo de resistencia bacteriana.
Farmacocintica.
Toxicidad.
Eficacia clnica.
Costo.
 Modelo Farmacocintico
Comportamiento habitual de un ATB

CBM

Relacin Concentracin plasmtica del ATB vs CIM

Modelos de Accin de los Antimicrobianos

Tiempo dependiente
Su accin se relaciona
al tiempo en que ellos
estn presentes en
concentraciones
superiores a la CIM
Concentracin
dependiente
Su accin se relaciona
a la concentracin
plasmtica
 Modelo Farmacodinmico de ATB

Tiempo sobre la CIM (T>CIM)

Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactmicos,
Carbapenems, Macrlidos, Clindamicina
Concentracin Pick sobre la CIM (Cmax/CIM)
Aminoglucsidos, Quinolonas, Metronidazol

rea bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM)

Aminoglucsidos, Quinolonas, Azitromicina,
Tetraciclina, Vancomicina
 Grados de Recomendacin

A Requiere al menos un estudio randomizado que

forme parte de la bibliografa con buena calidad global
y consistencia de las consideraciones especficas
(niveles de evidencia Ia y Ib)
B Requiere la disponibilidad de estudios clnicos
bien realizados pero no de estudios randomizados en
la recomendacin (niveles de evidencia IIa, IIb y III)
C Requiere la evidencia obtenida de informes de
comit de expertos u opiniones y/o experiencia clnica
de autoridades respetadas en la materia. Indica la
ausencia directa de estudios de buena calidad (nivel
de evidencia IV)
US Agency for Health Care Policy and Research
 Niveles de Evidencia

Ia Evidencia obtenida de metanlisis de estudios randomizados

controlados
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado
controlado
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien
diseado no randomizado
IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo estudio cuasi-
experimental bien diseado
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados no
experimentales
IV Evidencia obtenida de comit de expertos u opiniones y/o
experiencias clnicas de autoridades en la materia respetadas

US Agency for Health Care Policy and Research5

 Indicaciones Recomendadas

CIRUGA RECOMENDACIN GRADO NIVEL

Ciruga colorectal Altamente recomendado A Ia
Apendicetoma Recomendado A Ia
Ciruga biliar abierta Recomendado A Ib
Ciruga gastroduodenal Recomendado A Ib
Ciruga esofgica Recomendado C IV
Ciruga intestino delgado Recomendado C IV
Herniorrafia abierta o lap con malla Recomendado C IV
Procedimientos limpio-contaminados Recomendado C IV
Colelap No recomendado C IIb
Herniorrafia abierta o lap sin malla No recomendado A Ib
 Ciruga Limpia

>65 aos con enfermedad

debilitante de base o con dos
DOSIS UNICA o mas factores de riesgo
Colocacin de implantes de
material protsico
Inmuno deprimidos con tto
CEFAZOLINA 2 g IV inmunosupresor (corticoides,
radio / quimioterapia)
Intervenciones de ms de 2 h
Sangrado superior a 250 ml
 Apendicitis Aguda

1 Pauta:
GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antes
de la intervencin.
Apendicitis catarral o supurada no poner ms dosis.

2 Pauta:
AMOXICILINA + CLAVULAMICO 2 gr IV antes de la intervencin
 C. Esofgica

Limpia - Contaminada
Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervencin
(dosis nica)
Contaminada
Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minu-
tos antes de la intervencin y cada 8 horas hasta 24
horas.
 C. Gstro-duodenal

Limpia - Contaminada
Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la
intervencin (dosis nica).
Contaminada
Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la
intervencin y cada 8 horas hasta 24 h
 C. Colorrectal

Contaminada
Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30
minutos antes de la intervencin y cada 8 horas
hasta 24 horas (dosis PO de cefuroxima 750 mg ) o

Ceftriaxona 2g EV + metronidazol 500mg EV 30

minutos antes de la intervencin en dosis nica.
 Profilaxis de la infeccin biliar

60 a
Coledocolitiasis
Ictericia Bactibilia
DM

Cefalosporina 1era
Obesidad
Amoxicilina-clavulnico 2 gr EV
Gentamicina 80mg EV

Enterobacterias

Colangitis Clostridios
Derivacin biliodigestiva Enterococos
 C. Hepatobilio-pancretica

Limpia Contaminada y Contaminada

Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervencin
y cada 8 horas hasta 24 horas.
 Riesgos de la Profilaxis
Seleccin de cepas bacterianas resistentes
Posibilidad de sobreinfecciones
Reaccin alrgica y/o txica
Falsa sensacin de seguridad que implique relajacin
de otros aspectos fundamentales como la asepsia,
preparacin del paciente, tcnica depurada,
manipulacin de la herida, etc.
Costo adicional que sin embargo se justifica si se
produce un control del porcentaje de infecciones.
 Conceptos Errneos

Antibitico > espectro, mejor.

Ante la duda, se cambia el antibitico o se
aade otro.
A > gravedad, ms antibiticos.
Fiebre = infeccin. Antibitico siempre.
A > gravedad, antibiticos ms recientes.
Los antibiticos no son txicos.